【1411】全身麻醉药概述

全身麻醉药《药理学》主讲人：医学生文献学习一、定义全身麻醉药（全麻药）：能够可逆性抑制中枢神经系统功能，造成暂时性意识、感觉消失，骨骼肌松弛，保障外科手术及有创操作顺利开展的药物。麻醉效应包含：镇痛、催眠、肌松、遗忘、意识消失、抑制手术应激；镇痛是最基础、最重要的作用。二、分类01.分为吸入麻醉药、静脉麻醉药。02.给药入血后经血液循环到达大脑，阻断中枢神经突触信息传递，产生麻醉效果。三、作用机制经典脂溶性学说：全麻药麻醉效能与脂溶性密切相关，脂溶性越高，麻醉作用越强；不同化学结构全麻药普遍高脂溶性。现代靶点机制：全麻药作用靶点多样，可抑制兴奋性突触、增强抑制性突触传递。三、作用机制主要靶点：GABAA受体（γ-氨基丁酸A型受体）中枢主要抑制性受体；多数全麻药结合此受体，提升对GABA敏感性，增加Cl⁻通道开放，细胞膜超极化，产生中枢抑制。✅

代表药物：丙泊酚、依托咪酯（作用β亚基）、巴比妥类、苯二氮䓬类、挥发性吸入麻醉药。甘氨酸受体功能结构类似GABAA受体，激活后开放Cl⁻通道、抑制神经兴奋；主要分布于脊髓，参与脊髓功能调控。双孔结构域K⁺通道（K2P）调控神经元静息电位，抑制神经元放电；参与挥发性麻醉药、氧化亚氮的麻醉效应。离子型谷氨酸受体（NMDA、AMPA、KA受体）兴奋性离子通道；氯胺酮、氧化亚氮通过抑制该受体发挥麻醉作用。烟碱型乙酰胆碱受体（nAChR）激活可促进递质释放；挥发性麻醉药、氧化亚氮、氯胺酮可抑制该受体。第一节|吸入麻醉药一、定义与分类吸入麻醉药：挥发性液体或气体类全麻药，经呼吸道吸入给药。挥发性液体：乙醚、氟烷、恩氟烷、异氟烷、地氟烷、七氟烷气体：氧化亚氮特点：麻醉深度可通过调节吸入药物浓度灵活调控；停药后药物排出/代谢，患者逐步苏醒，一般无后遗症；可控性好，安全有效，为全麻主流方式。二、麻醉效价评价指标：最低肺泡有效浓度（MAC）MAC：在一个大气压下，能使50%患者对手术刺激无体动反应（痛觉消失）的肺泡内麻醉药浓度，单位vol%。

✅考点：每种吸入麻醉药MAC相对恒定；MAC数值越低，麻醉作用越强。原理：稳态时脑组织药物分压≈肺泡分压，因此可用MAC评价吸入麻醉药作用强度。三、体内过程1.吸收路径：肺泡→血液→脑组织（气-血、血-脑转运）影响吸收四大因素：血/气分布系数：平衡时血药浓度÷肺泡气药物浓度，代表药物在血液中的溶解度系数大：血中溶解度高，肺泡、血、脑组织分压上升慢→麻醉诱导慢系数小：血中溶解度低，分压上升迅速→麻醉诱导快肺血流量；吸入药物浓度；肺通气量三、体内过程分布药物分布速度取决于器官血流量。血流丰富的脑组织摄取药物远快于肌肉、脂肪组织。脑/血分配系数：平衡时脑组织与血中药物浓度比值；系数越大，药物越易进入脑组织，起效越快。三、体内过程消除主要排泄途径：经肺呼出影响消除的因素同吸收（肺通气量、肺血流量、血/气、脑/血分配系数）✅考点：血/气、脑/血分配系数越小→消除越快，苏醒越快；系数越大，苏醒越慢。特性乙醚氟烷恩氟烷地氟烷七氟烷氧化亚氮血/气分布系数​12.102.301.800.450.690.47脑/血分布系数​1.142.30~3.501.451.301.701.06MAC/%​1.920.751.686.001.71100.00诱导用吸入气浓度/%​10.0~30.01.00~4.002.00~2.506.00~12.000.50~5.0080.00维持用吸入气浓度/%​4.00~5.001.50~2.001.50~2.003.00~10.000.50~3.0050.00~70.00诱导期​很慢快快快快快骨骼肌松弛​很好差好好好很差吸入麻醉药的特性比较四、吸入麻醉分期1.概述吸入麻醉存在明显量‑效关系，经典以乙醚麻醉为代表划分四期；目前临床多采用复合诱导麻醉，快速跨过诱导期，直接进入外科麻醉期，但麻醉分期仍是判断麻醉深浅、防范麻醉过深的重要依据。四、吸入麻醉分期2.乙醚麻醉四期第一期：镇痛期给药开始→意识完全消失；作用部位：大脑皮质、网状上行激活系统受抑制；临床表现：镇痛、健忘。第二期：兴奋期意识消失→外科麻醉期开始；皮质下中枢脱抑制；表现：躁动不安、呼吸节律紊乱、血压波动。

✅诱导期=第一期+第二期风险：易诱发喉痉挛、心跳骤停，此阶段禁止实施手术操作；现代临床快速诱导，缩短/避开此期。四、吸入麻醉分期2.乙醚麻醉四期第三期：外科麻醉期（临床手术常用）标志：患者安静，呼吸、血压平稳。抑制顺序：皮质下中枢（间脑、中脑、脑桥）自上而下抑制；脊髓自下而上抑制。分为四级：常规手术多选在第三级实施；临近第四级可见明显呼吸抑制、发绀、血压下降，提示抑制接近延髓生命中枢，需立刻减药或停药。第四期：延髓麻醉期（危险超限）延髓生命中枢被抑制；表现：呼吸停止、血压急剧下降。急救：立即停药，马上开展人工呼吸、胸外按压，紧急复苏。四、吸入麻醉分期现代临床应用要点经典分期来源于单纯乙醚麻醉，当前临床普遍使用多药复合麻醉，快速跨过诱导期（一、二期）直达外科麻醉期。三、四期的临床表现依旧用于评估麻醉深度，预防麻醉过深危及生命。临床麻醉大多维持在三期一～二级；停药苏醒顺序与麻醉进程相反，苏醒阶段一般不会再次出现兴奋期。五、吸入麻醉常用药物氟烷（halothane）特点：早期含氟吸入麻醉药；血/气分配系数小，MAC0.75%，麻醉效能高，诱导平稳迅速、苏醒快，适合儿童、难以静脉置管患者。缺点：肌松、镇痛弱；扩张脑血管→升高颅内压；增加心肌对儿茶酚胺敏感性，易心律失常；松弛子宫肌，禁用于剖宫产、难产；反复使用偶发重症肝炎。现状：现已被七氟烷等更安全药物替代。五、吸入麻醉常用药物恩氟烷（安氟醚）&异氟烷（异氟醚）【同分异构体】共性：化学性质稳定；诱导平稳迅速、苏醒快；肌松效果好；不增加心肌对儿茶酚胺敏感性；反复使用肝脏安全性高，多用于麻醉维持。各自不良反应：恩氟烷：高浓度、低碳酸血症可诱发癫痫样脑电活动，癫痫病史禁用异氟烷：诱导期气道刺激性强，易咳嗽、分泌物增多、喉痉挛五、吸入麻醉常用药物地氟烷（地氟醚）特点：结构类似异氟烷，化学稳定性更高；血/气分配系数0.42（现有吸入麻醉药最低），诱导、苏醒极快；适合门诊手术；心血管影响小，多用于长时间麻醉维持，可用于成人诱导。缺点：有刺激性气味，刺激气道，引发咳嗽、呼吸暂停、喉痉挛；麻醉效价偏低。五、吸入麻醉常用药物七氟烷（七氟醚）特点：血/气分配系数接近地氟烷；无呼吸道刺激；诱导平稳舒适、兴奋反应少，苏醒平稳；麻醉深度调控灵活，对心肺影响小。临床应用：成人、儿科手术全麻诱导与维持；尤其适合高危心脏手术（严重缺血性心脏病）。五、吸入麻醉常用药物氧化亚氮（N₂O，笑气）特点：无色味甜气体，性质稳定，体内几乎不代谢，原形经肺呼出；血/气分配系数0.47，诱导苏醒快，患者舒适；镇痛作用强（20%浓度即可镇痛）；MAC＞100%，单纯麻醉效能极弱，不可单独作为全麻主药；对呼吸、肝肾功能影响小，轻度抑制心肌。使用方式：常和其他全麻药复合配伍，用于诱导麻醉或辅助麻醉。五、吸入麻醉常用药物麻醉乙醚特点：经典初代全麻药，全麻效能高，镇痛、肌松作用强；常规麻醉浓度对心肝肾毒性小。缺点：血/气分配系数高达12.0，诱导、苏醒缓慢，诱导期躁动风险高；气味刺激气道，分泌物增多，易诱发吸入性肺炎；易燃易爆，易氧化产生有毒过氧化物。现状：现代临床基本淘汰。第二节|静脉麻醉药一、概述静脉麻醉药：经静脉推注/滴注，入血作用于中枢神经系统产生全麻效果。✅对比吸入麻醉药优点：无诱导兴奋期，起效快；无呼吸道刺激；操作简便。缺点：麻醉深度不易调控；麻醉作用不完善，肌松差；多数药物镇痛弱。常用药物：硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞马唑仑、右美托咪定二、各药要点硫喷妥钠超短效巴比妥类，脂溶性高；静注数秒入脑，之后快速再分布至肌肉、脂肪，脑内半衰期仅5分钟，作用短暂。特点：麻醉起效快、无兴奋期；镇痛差、肌松不全。临床用途：全麻诱导、基础麻醉；脓肿切开、骨折脱位闭合复位等短小手术。⚠️禁忌与不良反应：显著抑制呼吸中枢（新生儿、婴幼儿禁用）；易诱发喉痉挛、支气管痉挛（哮喘患者禁用）。二、各药要点氯胺酮唯一具备强效镇痛作用的静脉麻醉药；非竞争性NMDA受体拮抗剂。特殊麻醉状态：分离麻醉——阻断痛觉上传，兴奋脑干、边缘系统；意识模糊、记忆缺失、镇痛良好，但意识不完全消失；可保留自主呼吸、多种反射，伴随肌张力增高、血压上升、梦幻、眼球震颤等表现。药代：脂溶性高，快速透过血脑屏障；静脉1～3mg/kg，肌注6.5mg/kg诱导。时效：给药15秒出现感觉分离，45秒明显意识消失；意识消失10～15min，镇痛可达40min，遗忘1～2h。特点：体表镇痛强，内脏镇痛弱；对呼吸抑制轻；兴奋心血管。适用：烧伤清创、切痂、植皮等短时体表小手术。二、各药要点丙泊酚（异丙酚）脂溶性高，油状制剂；起效快、时程短、苏醒迅速、几乎无蓄积；术后恶心呕吐发生率低。特点：镇静催眠效果佳，镇痛作用微弱；无气道刺激，抑制咽喉反射，利于气管插管；降低颅内压、眼压，减少脑氧耗；抑制循环（血压下降）、抑制呼吸；静脉注射易产生注射痛（可用利多卡因预处理、选用粗大静脉减轻疼痛）。临床用途：全麻诱导、麻醉维持；门诊短小手术镇静、辅助镇静。二、各药要点依托咪酯（etomidate）强效、超短效、非巴比妥类催眠药药理特点：静注迅速入脑，数秒意识消失，麻醉持续约5分钟；无镇痛作用，诱导时常复合镇痛药、肌松药或吸入麻醉药。核心优势：对循环、呼吸抑制极轻，心血管稳定性佳；为冠心病、瓣膜病、心功能储备差患者麻醉诱导优选；也适合脑血管病、颅内高压、呼吸疾病、无法使用硫喷妥钠的患者。不良反应术后恶心呕吐发生率高（可达50%）抑制肾上腺皮质激素合成，单次给药皮质醇降低可达6h大剂量可致呼吸暂停、肌痉挛二、各药要点咪达唑仑（midazolam）苯二氮䓬类药物，激动苯二氮䓬受体药理作用：抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松、顺行性遗忘。特点：相比地西泮，起效更快、代谢消除快；注射无刺激，极少静脉炎；存在呼吸抑制风险。用途：危重患者静脉麻醉；和镇痛药配伍用于静脉复合麻醉。二、各药要点瑞马唑仑（remimazolam）超短效苯二氮䓬类静脉制剂药理作用：镇静、催眠、抗焦虑。优势：起效快、消除快，镇静可控性好；对循环、呼吸抑制轻微。临床应用：各类操作性检查镇静；可单用或联合其他药物实施全麻。二、各药要点右美托咪定（dexmedetomidine）中枢性抗交感、镇静、抗焦虑临床用途：全麻辅助、气管插管呼吸机镇静、有创操作镇静；心血管手术诱导；围术期复合麻醉用药。第三节|复合麻醉一、定义01同时或先后使用两种及以上麻醉药/辅助药物，取长补短，完善术中、术后镇痛，创造良好外科手术条件。复合麻醉02单一全麻药均存在缺陷，临床普遍采用联合用药方案。背景复合麻醉常用药物及其药理作用常用药物药理作用巴比妥类、地西泮镇静、解除精神紧张苯二氮䓬类、氯胺酮、东莨菪碱短暂性记忆缺失巴比妥类、地西泮、咪达唑仑基础麻醉硫喷妥钠、氧化亚氮诱导麻醉阿片类镇痛琥珀胆碱、非去极化型肌松药骨骼肌松弛阿托品类抑制迷走神经反射氯丙嗪降温硝普钠、硝苯地平控制性降压二、复合麻醉常用方式麻醉前给药（术前用药）术前给药，缓解患者紧张焦虑，弥补全麻药物不足。手术前夜：苯巴比妥、地西泮（镇静催眠，消除紧张）术前：地西泮（顺行性遗忘，消除恐惧）；镇痛药（浅麻醉下实现有效镇痛）；M受体阻断药（减少气道唾液分泌，预防吸入性肺炎，预防反射性心律失常）二、复合麻醉常用方式入室前给予大剂量巴比妥类等催眠药，让患者先行深睡；后续麻醉用药量更少、过程更平稳。多用于小儿麻醉。基础麻醉选用诱导期短的药物（硫喷妥钠、氧化亚氮），快速跨过诱导兴奋期，直接进入外科麻醉期，规避喉痉挛、躁动等风险；之后更换药物维持麻醉。诱导麻醉全麻联合肌松药（琥珀胆碱、筒箭毒碱、阿曲库铵），满足手术所需肌肉松弛