经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术指南（2025版）

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术指南（2025版）一、适应症与患者危险分层（一）稳定型冠状动脉疾病（SCAD）SCAD患者行PCI的适应症为：①优化药物治疗后仍存在CCS分级≥2级心绞痛，经无创或有创检查证实存在≥1支主要冠状动脉直径狭窄≥50%，且存在明确心肌缺血证据（FFR≤0.80、负荷影像学提示节段性缺血）；②无症状患者，直径≥70%的重度狭窄合并明确缺血证据，或左主干直径狭窄≥50%；③急性心肌梗死恢复期，梗死相关区域存在存活心肌，对应供血血管存在意义狭窄。禁忌症：直径＜50%无缺血证据的狭窄，无存活心肌的小血管闭塞病变。危险分层推荐采用SYNTAXII积分替代传统SYNTAX积分，其对远期预后的预测准确性较传统积分提高18%。分层策略：①左主干病变：SYNTAXII评分≤22分，推荐PCI（IA）；23~32分，PCI与CABG均可，根据患者年龄、合并症、个人意愿选择（IIaA）；≥33分，推荐CABG（IA），若患者外科手术高风险（EuroSCOREII≥5%），可选择PCI（IIbB）。②多支病变：SYNTAX评分≤22分推荐PCI（IA），23~32分两者均可，≥33分推荐CABG（IA）。（二）急性冠状动脉综合征（ACS）1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：适应症包括：①发病12小时以内，持续缺血症状，无禁忌症，直接PCI为首选再灌注策略（IA）；②发病12~24小时，仍存在持续缺血症状、血流动力学不稳定、恶性心律失常，可行直接PCI（IA）；③发病＞24小时，存在存活心肌、血流动力学异常，或开通闭塞血管可改善长期预后，可择期PCI（IIaB）。对于首诊于无PCI能力医疗机构的STEMI患者，若预计首诊到球囊扩张时间＞120分钟，无溶栓禁忌症者，推荐先予静脉溶栓治疗，溶栓后2~24小时转运至有PCI能力的中心行冠脉造影及PCI（IA）；溶栓失败（90分钟ST段回落＜50%）者，立即行补救性PCI（IA）。2.非ST段抬高型ACS（NSTEMI-ACS）：基于GRACE评分分层干预：GRACE评分＞140分的极高危患者，推荐24小时内紧急有创干预（IA）；GRACE评分109~140分的中高危患者，推荐72小时内早期有创干预（IA）；低危患者可择期行无创缺血评估后再决定是否干预（IA）；合并难治性心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常、血流动力学不稳定的极高危患者，推荐立即（2小时内）干预（IA）。二、术前评估与围术期准备（一）临床风险分层1.缺血风险：推荐采用PARIS评分评估术后支架血栓、心肌梗死等缺血事件风险，评分≥5分为缺血高风险，需延长双抗血小板治疗（DAPT）疗程。2.出血风险：推荐采用PRECISE-DAPT评分评估围术期及术后出血风险，评分≥25分为出血高风险，需缩短DAPT疗程，优化抗栓方案，术前预防性使用质子泵抑制剂（PPI）（IA）。对于合并心房颤动需长期口服抗凝药（OAC）的患者，推荐采用CHA₂DS₂-VASc评分评估血栓栓塞风险，HAS-BLED评分评估出血风险，指导围术期抗栓方案制定。（二）影像学与功能学评估1.冠脉造影：为基础评估方法，可清晰显示血管狭窄部位、程度、病变大体特征。2.腔内影像学（IVUS/OCT）：本版指南将复杂病变常规腔内影像学评估升级为IA类推荐：复杂病变（左主干、CTO、分叉、钙化、ISR）常规使用腔内影像学评估病变特征，指导治疗方案制定及术后支架优化；对于中等程度狭窄（直径狭窄40%~70%），推荐腔内影像学评估斑块性质及管腔面积，指导血运重建决策：IVUS提示最小管腔面积（MLA）＜4.0mm²（左主干病变＜6.0mm²）、OCT提示为薄纤维帽粥样斑块（TCFA）合并MLA＜3.5mm²，推荐行血运重建（IA）。OCT对斑块破裂、侵蚀、血栓的识别分辨率高于IVUS，推荐用于ACS罪犯病变的精准评估（IA）；IVUS对钙化病变的范围、厚度评估更准确，推荐用于重度钙化病变的预处理评估（IA）。Meta分析显示，与造影指导相比，腔内影像学指导PCI可降低19%的主要不良心血管事件（MACE），降低32%的确定支架血栓风险。3.功能学评估：FFR≤0.80仍是判断缺血相关病变的金标准（IA）。基于影像的功能学技术（QFR、OFR、UFR）诊断准确性与FFR一致性达0.92以上，无需压力导丝，可用于多支病变、中等程度狭窄的功能评估，推荐等级升为IIaA类，可替代FFR用于临床常规评估。（三）术前药物准备1.抗血小板治疗：所有无禁忌症的PCI患者，术前予阿司匹林300mg负荷剂量（长期服用阿司匹林100mgqd者可不予额外负荷），维持剂量100mgqd长期服用（IA）。P2Y₁₂受体抑制剂选择：ACS患者无论采取侵入性还是保守治疗，均推荐替格瑞洛（180mg负荷，90mgbid维持），疗效优于氯吡格雷（IA）；SCAD患者可选择替格瑞洛或氯吡格雷（75mgqd维持，300mg负荷），高缺血风险者优先推荐替格瑞洛（IIaA）；对替格瑞洛不耐受、出血高风险者选择氯吡格雷（IA）。对于STEMI直接PCI患者，仅血栓负荷重、无复流高危者推荐术前给予GPIIb/IIIa受体拮抗剂（IIaB），不推荐常规预防性使用。2.抗凝治疗：PCI围术期常规抗凝，普通肝素为首选，剂量：未联合GPIIb/IIIa抑制剂者予100U/kg静脉推注，术中维持活化凝血时间（ACT）250~300秒；联合GPIIb/IIIa抑制剂者予70U/kg，维持ACT200~250秒（IA）。比伐芦定推荐用于肝素诱导血小板减少症（HIT）、出血高风险的STEMI直接PCI患者（IB），用法：0.75mg/kg负荷剂量静脉推注，1.75mg/kg·h维持至术后4小时，不推荐术后延长输注。对于已经使用治疗剂量普通肝素或低分子肝素的患者，术中不需要额外追加抗凝。3.合并OAC患者的术前准备：服用华法林的患者，INR＜2.5可直接行PCI，INR＞2.5需停药待INR回落；服用新型口服抗凝药（NOAC）的患者，术前停药1~2个给药间隔，eGFR＜30ml/min/1.73m²停药2~3个间隔，术后出血停止12~24小时即可恢复用药（IA）。三、术中操作规范（一）入路选择推荐经桡动脉入路为所有PCI患者的首选入路（IA），Meta分析显示，与股动脉入路相比，经桡动脉入路可降低38%的出血并发症，降低15%的全因死亡率，尤其适用于STEMI、老年、肥胖、出血高风险患者。股动脉入路仅用于桡动脉穿刺失败、复杂PCI需要强支撑、合并主动脉内球囊反搏（IABP）植入等情况（IA）。桡动脉穿刺推荐采用超声引导穿刺，可降低穿刺失败率30%，降低血管并发症发生率（IIaA）。（二）器械选择指引导管选择需满足同轴性好、支撑力足够，根据冠脉开口解剖、病变类型选择：左冠开口正常首选EBU、XB型，右冠首选JR、XBRCA型；复杂病变、需要强支撑时选择AL、GL导管，或使用Guidezilla延长导管增强支撑（IIaA）。病变导丝选择：普通病变选择工作导丝，CTO病变根据病变路径选择CTO专用导丝（如Gaia系列、Conquest系列）。（三）病变预处理预扩张：对于大多数病变，推荐常规预扩张，采用半顺应性球囊，直径为参考血管直径的0.8~0.9倍，扩张压力6~12atm，保证球囊充分扩张病变，避免过度扩张损伤正常血管（IA）。特殊病变预处理：①重度钙化病变（IVUS提示钙化弧度＞180°，厚度＞0.5mm），推荐旋磨预处理（IA），旋磨头直径为参考血管直径的1/2~2/3，转速维持14万~18万转/分，采用间歇推进法，避免持续推进导致旋磨头嵌顿。准分子激光斑块消蚀术可用于重度钙化、慢性完全闭塞病变的预处理（IIaB）。②血栓负荷重的ACS病变，推荐常规行手动血栓抽吸（IIaA），大块血栓可使用抽吸导管抽吸，改善心肌灌注。（四）支架植入与优化1.支架类型选择：第二代durable聚合物药物洗脱支架（DES）仍是所有PCI患者的首选，1年确定支架血栓发生率＜0.5%，再狭窄率＜5%（IA）。新型第二代生物可吸收支架（BRS）经过平台改进后，支架厚度降至100μm以下，3年确定支架血栓发生率（1.2%）与第二代DES（1.0%）无统计学差异，推荐用于直径2.5~3.5mm的非钙化、非左主干病变，年轻患者优先推荐（IIaA）。药物洗脱球囊（DCB）推荐用于支架内再狭窄、小血管病变（直径＜2.5mm）、分叉病变边支，不推荐常规用于原发病变（IA）。2.支架植入原则：支架直径与参考血管直径比例为1:1~1:1.1，长度需完全覆盖病变，两端超出病变边缘2~3mm，避免支架两端落在斑块或狭窄部位（IA）。植入压力8~14atm，保证支架充分扩张。3.后扩张：推荐所有PCI患者常规使用非顺应性球囊后扩张，压力12~16atm，球囊直径略小于支架直径，重点扩张支架贴壁不良部位（IA）。OCT研究显示，常规后扩张可将支架贴壁不良率从31%降至4%，显著降低支架血栓和再狭窄风险。腔内影像学指导下优化支架植入要求：支架膨胀率＞90%，贴壁不良比例＜1%，完全覆盖病变，无影响血流的夹层（IA）。四、特殊病变处理策略（一）分叉病变处理原则推荐优先采用临时支架策略（主支植入支架，边支仅在血流受限、夹层时植入支架），优于计划内双支架策略（IA）。仅当Medina1,1,1型真性分叉病变，边支直径≥2.25mm，开口狭窄＞70%，合并缺血证据时，才选择计划内双支架策略（IIaA）。左主干末端分叉病变，单支架交叉挤压策略的5年MACE发生率较双支架低7%，推荐优先选择单支架，仅当边支（回旋支开口）狭窄＞70%，直径≥2.5mm时植入边支支架（IB）。对于双支架植入术后，推荐常规对吻球囊扩张，降低边支再狭窄率（IA）。（二）慢性完全闭塞病变（CTO）对于CTO病变，只要存在明确心肌缺血证据、解剖适合PCI，推荐行PCI治疗（IA），成功开通CTO可改善心绞痛症状，提高左心室功能，降低5年全因死亡率12%。技术推荐：常规采用双侧冠脉造影明确病变近端纤维帽形态、远端真腔路径，正向技术首选，推荐正向夹层再进入（ADR）技术，可提高正向开通成功率15%；正向失败后采用逆向技术，可将总体CTOPCI成功率提高至85%~90%（IB）。术后推荐常规腔内影像学优化支架植入，降低再狭窄率。（三）支架内再狭窄（ISR）对于ISR病变，推荐首先评估再狭窄原因：支架膨胀不全、贴壁不良推荐旋磨后植入新一代DES或使用DCB；局限型ISR推荐DCB治疗，2年再狭窄发生率为14%，显著低于普通球囊的32%（IA）；弥漫型ISR推荐植入新一代DES，若再次发生ISR，可选择旋磨+DCB，或CABG（IIaA）。（四）重度钙化病变旋磨预处理可使支架膨胀不全发生率从41%降至11%，降低2年MACE发生率18%，因此对于重度钙化病变，推荐常规旋磨预处理（IA）。旋磨后推荐腔内影像学评估支架膨胀情况，必要时高压后扩张，保证支架充分贴壁。五、术后管理与长期随访（一）抗栓治疗疗程1.非OAC患者：ACS植入DES/BRS患者，推荐12个月DAPT（阿司匹林100mgqd+P2Y₁₂抑制剂）（IA）；出血高风险（PRECISE-DAPT≥25分）患者，可缩短至6个月DAPT（IIaA）；缺血高风险、出血低风险患者，12个月后可改为小剂量替格瑞洛（60mgqd）联合阿司匹林长期维持（最长可达3年），降低远期缺血事件（IIaA）。SCAD植入DES患者，推荐6个月DAPT（IA），出血高风险可缩短至3个月，缺血高风险可延长至12个月以上。植入BRS患者，推荐至少12个月DAPT（IA）。2.合并OAC患者：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）、≥3分（女性），术后推荐1个月三抗治疗（阿司匹林+P2Y₁₂抑制剂+OAC），随后改为P2Y₁₂抑制剂+OAC二联治疗至12个月，之后长期OAC单药治疗（IA）；出血高风险（HAS-BLED≥3分）患者，三抗缩短至1周，直接改为二联治疗（IIaA）。NOAC优先于华法林，可降低出血风险（IA）。（二）危险因素管理1.血脂管理：PCI术后患者均为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危，推荐LDL-C目标值＜1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线降幅≥50%；若基线LDL-C已经＜1.4mmol/L，仍需降幅≥50%（IA）。推荐基线起始给予中等强度他汀联合依折麦布，若不达标加用PCSK9抑制剂，保证血脂达标（IA）。2.血压管理：所有患者血压控制目标＜130/80mmHg（IA），优先选择ACEI/ARB、β受体阻滞剂，尤其适用于合并心肌梗死、心力衰竭、左心室功能不全的患者。3.血糖管理：合并糖尿病的患者，推荐HbA1c控制目标＜7%，年轻无并发症患者可控制至＜6.5%，老年合并多器官疾病患者可放宽至7.5%~8.0%（IA），优先推荐SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，改善心血管预后（IA）。4.生活方式干预：完全戒烟，避免二手烟，控制BMI在18.5~23.9kg/m²，规律运动，低盐低脂饮食（IA）。（三）随访规范术后1个月、6个月、12个月常规随访，之后每年1次随访，内容包括症状评估、心电图、肝肾功能、血脂、血糖，评估药物依从性和不良反应。对于无症状的左主干PCI、CTOPCI患者，推荐术后12~24个月常规复查冠脉造影或冠脉CTA，早期发现再狭窄（IIaB）；有缺血症状的患者，立即行影像学评估（IA）。六、并发症防治（一）穿刺血管并发症桡动脉痉挛：是最常见的穿刺并发症，发生率约5%~10%，预防：术前予硝酸甘油桡动脉内注射，镇静，选择小直径鞘管；发生后予硝酸甘油、维拉帕米动脉内注射，等待痉挛缓解后操作，避免强行操作导致血管破裂。桡动脉闭塞：发生率约1%~3%，多无症状，预防：术后采用间断压迫止血，避免过度压迫，术中肝素充分抗凝。股动脉假性动脉瘤：小的（直径＜3cm）可压迫愈合，大的推荐超声引导下凝血酶注射，成功率＞90%（IA）。腹膜后出血：凶险，发生率约0.5%，表现为低血压、腰痛，诊断后立即补液输血，介入或外科止血（IA）。（二）冠脉并发症冠脉夹层：小夹层不影响血流可观察，大夹层影响血流、闭塞血管，立即植入支架覆盖夹层（IA）。冠脉穿孔：总体发生率约0.3%~1%，CTOPCI发生率约1%~3%，处理：立即予球囊低压封堵穿孔部位，停用抗凝，补充血小板、凝血因子，合并心包填塞立即行心包穿刺引流，血流动力学不稳定者急诊外科手术（IA）。支架血栓：急性（＜24小时）/亚急性（1~30天）支