经皮冠状动脉介入治疗指南（2025版）

经皮冠状动脉介入治疗指南（2025版）一、总则本指南基于2012-2024年全球及中国已发表的高质量循证医学证据，结合中国冠心病流行病学特征与临床实践更新，旨在规范经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的临床操作，改善患者预后，适用于各级开展PCI的医疗机构及临床医师。本指南推荐等级采用国际统一标准：I类推荐：已证实/一致同意该措施有益有效，应常规实施；IIa类推荐：多数证据/意见支持有益有效，可实施；IIb类推荐：证据/意见不足以确认获益，可谨慎实施；III类推荐：已证实/一致同意该措施有害无效，不推荐。证据等级：A级：来源于多中心随机对照试验（RCT）或荟萃分析；B级：来源于单中心RCT或非随机研究；C级：来源于专家共识或病例登记。二、血运重建策略选择（PCIvs冠状动脉旁路移植术（CABG））1.左主干病变对于无保护左主干病变，根据SYNTAX评分分层选择策略：①SYNTAX评分≤22分（低危）：PCI预后与CABG相当，I类推荐，A级证据；②SYNTAX评分23~32分（中危）：可选择PCI，IIa类推荐，A级证据（基于LEFTMAIN研究5年随访结果，PCI全因死亡率与CABG无统计学差异）；③SYNTAX评分>32分（高危）：推荐CABG，I类推荐，A级证据。对于有保护左主干病变，桥血管闭塞且有缺血证据者，推荐PCI治疗原发病变或桥血管病变，I类推荐，B级证据。所有左主干病变PCI均推荐术前腔内影像学评估病变特征，术后优化支架置入，I类推荐，A级证据。2.多支病变对于非糖尿病多支病变，SYNTAX评分≤22分：PCI与CABG长期生存率无差异，I类推荐PCI，A级证据；SYNTAX评分23~32分：可选择PCI，IIa类推荐，B级证据；SYNTAX评分>32分：推荐CABG，I类推荐，A级证据。对于糖尿病合并多支病变，SYNTAX评分≤22分：PCI预后与CABG相似，IIa类推荐PCI，A级证据（基于BRIGHT-4研究中国人群5年结果，PCI全因死亡率1.8%，CABG2.1%，无统计学差异）；SYNTAX评分≥23分：优先推荐CABG，I类推荐，A级证据。多支病变推荐常规采用功能学评估确定罪犯病变，指导分期或同期完全血运重建，I类推荐，A级证据。三、适应症1.慢性冠脉综合征（CCS）①存在心绞痛症状，经无创检查证实存在心肌缺血，缺血累及范围>10%左心室心肌，或直径狭窄≥70%（经功能学证实狭窄有功能学意义：FFR≤0.8或iFR≤0.89），推荐PCI改善症状与预后，I类推荐，A级证据。②单支左前降支近端病变，直径狭窄≥50%，存在缺血证据，推荐PCI，IIa类推荐，B级证据。③缺血累及范围5%~10%左心室心肌，有症状者，可选择PCI，IIa类推荐，B级证据；缺血累及范围<5%，推荐优化药物治疗，不推荐PCI，III类推荐，A级证据。④支架内再狭窄病变，存在缺血证据，推荐介入治疗，I类推荐，A级证据。2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）①发病12小时以内，具有直接PCI指征，推荐急诊PCI，I类推荐，A级证据；发病12~24小时，仍存在进行性胸痛、心肌缺血、血流动力学不稳定或恶性心律失常，推荐急诊PCI，I类推荐，A级证据；发病超过24小时，血流动力学稳定的STEMI，非罪犯病变存在缺血证据，可择期PCI，IIa类推荐，B级证据。②具备直接PCI条件的医院，推荐首诊120分钟内完成梗死相关血管开通，I类推荐，A级证据；不具备直接PCI条件的医院，发病12小时内，推荐120分钟内转运至有PCI能力的医院完成PCI，I类推荐，A级证据；转运时间超过120分钟，无溶栓禁忌者，可先溶栓再转运，I类推荐，A级证据。③溶栓成功后，推荐2~24小时内行冠脉造影评估，必要时PCI，I类推荐，A级证据；溶栓失败，推荐紧急PCI，I类推荐，B级证据。④STEMI合并多支病变，血流动力学稳定者，推荐同期或分期完成完全血运重建，优于仅处理梗死相关血管，I类推荐，A级证据。3.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）根据GRACE评分分层处理：①GRACE评分>140分（极高危），存在顽固性心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常、血流动力学不稳定，推荐2小时内紧急冠脉造影及PCI，I类推荐，A级证据；②GRACE评分109~140分（高危），推荐24小时内完成冠脉造影及PCI，I类推荐，A级证据；③GRACE评分<109分（低危），推荐72小时内完成冠脉造影及PCI，I类推荐，B级证据。极低危（肌钙蛋白阴性，心电图正常，无胸痛复发）可选择无创评估，必要时择期PCI，IIa类推荐，B级证据。四、术前风险评估与影像学检查1.临床风险评估术前推荐采用SYNTAX评分、SYNTAXII评分评估病变复杂程度与远期预后，EuroSCOREII评分评估手术死亡风险，GRACE评分评估ACS患者缺血风险，PRECISE-DAPT评分评估出血风险：PRECISE-DAPT≥25分为高出血风险，<25分为低出血风险，用于指导术后双联抗血小板治疗（DAPT）时长，I类推荐，A级证据。2.无创影像学评估①对于低中危疑似冠心病患者，推荐冠脉CTA联合CT-FFR评估狭窄程度与功能学意义，可避免不必要的有创冠脉造影，IIa类推荐，B级证据；②对于拟行PCI的患者，冠脉CTA可用于术前评估斑块性质、钙化程度、病变走行，指导手术方案制定，IIa类推荐，B级证据；③心脏磁共振可用于评估存活心肌范围，IIa类推荐，B级证据。3.有创影像学与功能学评估①腔内影像学（IVUS/OCT）：推荐左主干病变术前常规行腔内影像学评估，明确狭窄程度、斑块负荷、钙化程度，I类推荐，A级证据；复杂病变（钙化、分叉、CTO）术前推荐腔内影像学评估，IIa类推荐，A级证据；OCT对斑块性质、夹层的评估优于IVUS，推荐优先选择OCT用于术前评估，IIa类推荐，B级证据。②功能学评估：对于多支病变、中度狭窄（直径狭窄50%~70%）的病变，推荐功能学评估明确病变是否需要血运重建，I类推荐，A级证据；FFR≤0.8为有功能意义的缺血病变，是血运重建指征，I类推荐，A级证据；iFR≤0.89作为非腺苷依赖的功能学评估，准确性与FFR相当，可替代FFR，IIa类推荐，A级证据。五、围术期药物治疗1.抗血小板治疗①阿司匹林：所有无禁忌症的PCI患者，术前给予300mg嚼服负荷量，术后长期维持75~100mg/d，I类推荐，A级证据。②P2Y12受体抑制剂：ACS患者PCI术后，无论是否置入支架，推荐优先选择替格瑞洛，负荷量180mg，维持量90mgbid，3个月后可改为60mgbid维持，I类推荐，A级证据；CCS患者PCI术后，高缺血风险者推荐替格瑞洛，IIa类推荐，A级证据；不能耐受替格瑞洛者选择氯吡格雷，负荷量300~600mg，维持量75mg/d，I类推荐，A级证据。③DAPT时长推荐：ACS患者PCI术后，低出血风险（PRECISE-DAPT<25分），推荐DAPT维持12个月，I类推荐，A级证据；高缺血风险、无高出血风险者，可延长DAPT至12个月以上（最长不超过3年，维持阿司匹林75~100mg+替格瑞洛60mgbid或氯吡格雷75mgqd），IIa类推荐，B级证据；高出血风险（PRECISE-DAPT≥25分）者，推荐缩短DAPT至3~6个月，IIa类推荐，A级证据；置入新一代DES、高出血风险患者，术后1个月DAPT后可改为P2Y12受体抑制剂单药长期治疗，不增加缺血风险，降低出血风险，IIa类推荐，A级证据；CCS患者置入新一代DES，低出血风险DAPT维持6个月，I类推荐，A级证据，高出血风险DAPT维持1~3个月后单药治疗，IIa类推荐，B级证据。④GPIIb/IIIa受体拮抗剂：仅用于术中血栓负荷重、无复流、夹层并发症，不推荐常规术前使用，III类推荐，A级证据。2.抗凝治疗①术中常规抗凝：推荐普通肝素100U/kg，若联合使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，调整为70U/kg，I类推荐，A级证据；高出血风险STEMI患者，推荐比伐芦定（术中0.75mg/kg负荷，1.75mg/kg/h维持至术后4小时），优于普通肝素，降低出血风险，IIa类推荐，A级证据（基于BRIGHT研究10年随访结果，比伐芦定降低全因死亡率31%）。②术后抗凝：不推荐常规术后抗凝，仅用于合并房颤、血栓栓塞高风险者，I类推荐，A级证据。3.调脂与其他药物治疗所有PCI术后患者，属于超高危动脉粥样硬化性心血管疾病，推荐LDL-C目标值<1.4mmol/L，且较基线下降≥50%，I类推荐，A级证据；基线LDL-C≥1.8mmol/L，术前启动高强度他汀联合依折麦布10mg/d，LDL-C不达标加用PCSK9抑制剂，I类推荐，A级证据；合并高血压患者，血压目标<130/80mmHg，合并糖尿病、心力衰竭、心肌梗死病史者优先选择ACEI/ARB，I类推荐，A级证据；合并心绞痛者，术后加用β受体阻滞剂，改善症状，I类推荐，A级证据。六、术中操作规范1.入路选择推荐优先选择桡动脉入路，降低出血并发症与死亡率，I类推荐，A级证据；复杂病变（左主干、CTO），经桡动脉入路技术成熟的中心仍可优先选择桡动脉入路，IIa类推荐，B级证据；桡动脉入路禁忌、复杂病变需要大尺寸器械者，选择股动脉入路，推荐常规使用血管闭合器，IIa类推荐，A级证据。2.病变预处理①钙化病变：重度钙化（管周钙化>270°，长度>5mm），推荐术前旋磨预处理，改善支架膨胀与贴壁，降低远期不良事件，I类推荐，A级证据；中轻度钙化可采用预扩张、切割球囊预处理，IIa类推荐，B级证据；激光销蚀可用于重度钙化辅助预处理，IIb类推荐，B级证据。②血栓病变：ACS血栓负荷重的病变，推荐血栓抽吸预处理，改善心肌灌注，IIa类推荐，B级证据；不推荐常规血栓抽吸，III类推荐，A级证据。③分叉病变：推荐常规采用provisional单支架策略（主支置入支架，边支仅在受累后FFR≤0.8或出现夹层时处理），优于常规双支架策略，I类推荐，A级证据；左主干真性分叉病变，边支开口狭窄>70%、直径≥2.5mm，可选择双支架策略，IIa类推荐，B级证据。3.器械选择①新一代药物洗脱支架（DES）：推荐所有PCI患者优先选择新一代DES，降低支架内血栓与再狭窄风险，I类推荐，A级证据。②生物可降解支架（BRS）：对于血管直径2.5~4.0mm，非重度钙化、非小血管病变，适合的患者可选择BRS，IIa类推荐，A级证据（基于10年随访结果，BRS远期预后不劣于新一代DES）。③药物涂层球囊（DCB）：支架内再狭窄病变，推荐DCB治疗，优于再次置入支架，I类推荐，A级证据；原发病变中小血管（直径<2.5mm）、分叉病变边支、高出血风险需要缩短DAPT时长者，推荐DCB，IIa类推荐，A级证据。4.术后优化所有左主干病变、复杂病变PCI术后，推荐腔内影像学评估支架膨胀、贴壁、夹层，优化支架置入，降低远期不良事件，I类推荐，A级证据；简单病变术后也可常规腔内影像学评估，IIa类推荐，B级证据；支架膨胀不良推荐采用高压后扩张改善膨胀，I类推荐，A级证据。七、特殊人群与特殊病变处理1.特殊人群①老年患者（≥75岁）：年龄不是PCI禁忌，根据缺血出血风险分层调整方案，高出血风险推荐缩短DAPT至3~6个月，I类推荐，A级证据；调整抗栓药物剂量，优先选择氯吡格雷或低剂量替格瑞洛，降低出血风险，IIa类推荐，B级证据。②糖尿病患者：合并多支病变低SYNTAX评分，PCI预后与CABG相当，推荐PCI，I类推荐，A级证据；术中推荐腔内影像学优化，严格控制LDL-C<1.4mmol/L，I类推荐，A级证据。③慢性肾脏病（CKD）患者：估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml/min/1.73m²，推荐使用等渗对比剂，总量控制≤5ml/kg×体重（体重单位kg），术前12小时静脉水化（生理盐水1~1.5ml/kg/h），I类推荐，A级证据；透析依赖患者PCI术后可预防性透析，IIa类推荐，B级证据。④高出血风险患者：既往消化道出血、脑出血病史者，推荐DAPT联合质子泵抑制剂（PPI），I类推荐，A级证据；缩短DAPT时长，术后改为P2Y12单药治疗，IIa类推荐，A级证据。2.特殊病变①慢性完全闭塞病变（CTO）：存在明确心肌缺血证据，推荐尝试PCI开通，IIa类推荐，A级证据；开通成功率基于APG/ADL评分评估，技术成熟中心成功率可达85%以上，改善症状与远期预后；无缺血证据的无症状CTO，不推荐常规PCI，III类推荐，B级证据。②支架内再狭窄（ISR）：DCB是一线治疗，I类推荐，A级证据；弥漫性ISR、DCB治疗后复发可再次置入DES，IIa类推荐，B级证据。③钙化病变：重度旋磨后推荐腔内影像学评估支架膨胀，确保支架充分贴壁，I类推荐，B级证据。④静脉桥血管病变：静脉桥血管闭塞，存在缺血证据，推荐PCI处理原发病变，优于处理桥血管病变，IIa类推荐，B级证据；桥血管狭窄病变PCI推荐远端保护装置，降低远端栓塞风险，IIa类推荐，B级证据。八、术后长期管理与并发症防治1.术后长期管理危险因素控制：所有患者推荐完全戒烟，包括避免二手烟，I类推荐，A级证据；控制BMI在18.5~23.9kg/m²，每周150分钟中等强度有氧运动，I类推荐，A级证据；血压控制<130/80mmHg，糖化血红蛋白控制<7%（老年宽松至7.5%~8%），I类推荐，A级证据。随访：术后1、3