颈椎病基层诊疗指南2019

颈椎病基层诊疗指南2019一、定义与分型颈椎病是指颈椎椎间盘发生退行性改变、颈椎骨质增生、颈椎节段性不稳等病理改变，刺激或压迫相邻的神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等组织，引发一系列症状和体征的临床综合征，是基层医疗机构颈肩痛就诊患者中最常见的疾病之一。我国成年人颈椎病的患病率约为7.1%~18.2%，40~60岁为高发年龄段，50岁以上人群患病率可达25%以上，近年来随着手机、电脑的普及，发病年龄呈明显年轻化趋势，20~30岁人群患病率已升至10%左右。根据受累组织、结构以及临床表现，本指南将颈椎病分为以下5型：1.颈型颈椎病：最轻型，也是最早期的颈椎病，以颈部症状为主，主要表现为颈部肌肉紧张、僵硬、疼痛，活动受限，影像学可见颈椎曲度变直、椎间隙轻度变窄，无明显神经根或脊髓受压表现。2.神经根型颈椎病：最常见的临床类型，占所有颈椎病的60%~70%，因颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生肥大，压迫神经根所致，典型表现为上肢放射性疼痛、麻木、肌力下降。3.脊髓型颈椎病：致残率最高的类型，占颈椎病的10%~15%，因颈椎退变导致脊髓受压、脊髓缺血，引发脊髓功能障碍，严重者可导致四肢瘫痪，影响呼吸功能。4.椎动脉型颈椎病：占颈椎病的10%~15%，因颈椎退变导致椎动脉受压、刺激，或颈椎节段性不稳导致椎动脉动力学改变，引起椎-基底动脉供血不足所致。5.交感神经型颈椎病：发病机制尚不明确，占颈椎病的5%~10%，因颈椎退变刺激交感神经，引发交感神经功能紊乱，临床表现复杂多样，诊断难度较大。若患者同时存在2种及以上类型颈椎病，可诊断为混合型颈椎病。二、诊断（一）临床表现1.颈型颈椎病①症状：颈部持续性或间断性酸胀、疼痛、僵硬，晨起、长时间低头后症状加重，活动后可部分缓解，可伴有肩背部肌肉紧张。部分患者可出现一过性头晕，头部活动后可缓解。②体征：颈部活动轻度受限，患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、颈肩部肌肉附着点可有压痛，一般无上肢肌力减退、腱反射异常及病理征阳性。2.神经根型颈椎病①症状：典型表现为与受累神经根支配区域一致的根性疼痛，可表现为颈肩部疼痛，向上肢放射至指尖，可伴有麻木、感觉减退，咳嗽、喷嚏、颈部用力时疼痛可加重，部分患者可出现上肢肌力下降、手指活动不灵活。②体征：颈部活动受限，病变节段棘突旁压痛，上肢牵拉试验（Eaton试验）阳性，压颈试验（Spurling试验）阳性；受累神经根支配区域感觉减退、肌力下降，相应腱反射减弱或消失。常见受累神经根临床表现：C5神经根受累，疼痛放射至肩部、上臂外侧，感觉减退位于上臂外侧三角肌区，肱二头肌肌力减退、肱二头肌反射减弱；C6神经根受累，疼痛放射至前臂桡侧、拇指、示指，感觉减退位于前臂桡侧和拇指，肱桡肌肌力减退、肱桡肌反射减弱；C7神经根受累，疼痛放射至中指，感觉减退位于中指，肱三头肌肌力减退、肱三头肌反射减弱；C8神经根受累，疼痛放射至前臂尺侧、环指、小指，感觉减退位于前臂尺侧和小指，手内在肌肌力减退。3.脊髓型颈椎病①症状：典型表现为缓慢进行性的四肢感觉、运动及大小便功能障碍。早期常表现为下肢麻木、发紧、沉重，行走困难，有踩棉花感，抬腿费力，易绊倒；随后逐渐出现上肢麻木、疼痛、无力，双手精细动作（如系扣子、拿筷子、写字）障碍，严重者可出现四肢瘫痪；部分患者可出现胸腹部束带感，后期可出现大小便功能障碍（如便秘、大小便潴留或失禁）。②体征：颈部活动受限可不明显，四肢肌张力增高，肌力减退，腱反射亢进，可引出踝阵挛、髌阵挛，病理征阳性（霍夫曼征、巴宾斯基征阳性）；下肢深感觉、浅感觉减退，腹壁反射、提睾反射减弱或消失。4.椎动脉型颈椎病①症状：典型表现为发作性眩晕，症状与颈部旋转、后仰动作直接相关，可伴有恶心、呕吐、耳鸣、听力下降；部分患者可出现猝倒发作，多在颈部旋转时突发下肢无力摔倒，无意识障碍，摔倒后颈部位置改变，症状可迅速缓解；少数患者可出现视物模糊、复视。②体征：颈部活动受限，旋颈试验阳性，一般无明显神经系统定位体征。5.交感神经型颈椎病①症状：临床表现复杂多样，多表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状，症状多与颈部活动、长时间低头相关。常见症状包括：头痛、头晕、头沉，偏头痛，枕部痛；眼部症状：眼干、视物模糊、眼窝胀痛、流泪；心血管症状：心悸、心慌、胸闷、血压异常；其他：肢体麻木、多汗、畏寒、耳鸣、恶心、失眠等。②体征：多无明确神经系统定位体征，可存在颈部活动受限、颈肩部压痛，部分患者可伴有心率、血压波动。（二）影像学检查1.X线检查：为颈椎病首选影像学检查，基层医疗机构可常规开展。常规拍摄颈椎正位、侧位、斜位、过伸过屈位片。常见表现：颈椎生理曲度变直、反弓，椎间隙狭窄，椎体前缘、后缘骨质增生，钩椎关节增生，椎间孔狭窄，颈椎节段性不稳（过伸过屈位片椎体水平位移＞3mm，或相邻椎体角度位移＞11°即可诊断不稳），项韧带钙化。2.CT检查：对骨质增生、后纵韧带骨化、椎间孔狭窄、横突孔狭窄的显示优于X线，可清晰显示颈椎管横径、矢状径，椎管狭窄诊断准确率较高，适用于存在明确神经压迫症状、怀疑后纵韧带骨化者。3.磁共振成像（MRI）检查：是诊断颈椎病、评估神经受压程度的金标准，可清晰显示椎间盘退变程度、突出方向和程度，显示脊髓受压、脊髓信号改变，对神经根受压的诊断准确率可达90%以上，适用于准备保守治疗无效拟转诊手术、存在明确脊髓或神经根受压症状者。基层医疗机构无MRI设备者，可将可疑脊髓型颈椎病、保守治疗3个月无效的神经根型颈椎病转诊至上级医院完成检查。（三）辅助检查对于怀疑椎动脉型颈椎病者，可完善经颅多普勒超声（TCD）检查，评估椎-基底动脉血流速度，辅助诊断；对于脊髓型颈椎病，如需鉴别运动神经元病，可转诊上级医院完善肌电图检查；对于存在血压、心率异常的交感神经型颈椎病，需完善动态血压、心电图检查，排除原发性心血管疾病。（四）鉴别诊断基层诊疗中需注意与以下疾病鉴别：1.神经根型颈椎病需鉴别：①肩周炎：肩关节周围疼痛，肩关节活动受限，无上肢放射性疼痛和腱反射改变，上肢牵拉试验阴性，X线无颈椎椎间孔狭窄可鉴别；②胸廓出口综合征：可出现上肢疼痛麻木，锁骨上窝可触及条索状物，Adson试验阳性，X线可见颈肋或第七颈椎横突过长可鉴别；③肘管综合征、腕管综合征：为外周神经卡压疾病，仅表现为手部特定区域感觉异常，无颈部疼痛和根性放射痛，颈部影像学无异常可鉴别。2.脊髓型颈椎病需鉴别：①肌萎缩侧索硬化：为运动神经元病，早期表现为上肢无力萎缩，无感觉障碍，病理征多阴性，MRI无明确脊髓受压可鉴别；②脊髓空洞症：多存在节段性分离性感觉障碍，MRI可见脊髓中央空洞形成可鉴别；③脊髓肿瘤：进行性脊髓压迫症状，MRI可见脊髓占位性病变可鉴别。3.椎动脉型颈椎病需鉴别：①梅尼埃病：为内耳疾病，表现为发作性眩晕伴耳鸣、恶心呕吐，发作与颈部活动无关，反复发作后听力进行性下降，前庭功能检查异常可鉴别；②良性阵发性位置性眩晕：眩晕与体位变化相关，持续时间短，多为数秒至数十秒，手法复位可缓解，颈部影像学无椎动脉受压表现可鉴别。4.交感神经型颈椎病需鉴别：需排除原发性高血压、冠心病、围绝经期综合征、神经官能症等，结合影像学检查、颈部活动对症状的影响可鉴别。三、治疗颈椎病治疗原则：以非手术治疗为主，脊髓型颈椎病确诊后无手术禁忌者建议尽早手术治疗；治疗目标为缓解症状、减少复发、提高患者生活质量。（一）非手术治疗非手术治疗适用于：除脊髓型颈椎病外的各型颈椎病；症状较轻、病程较短的脊髓型颈椎病，患者拒绝手术者；高龄、基础疾病多无法耐受手术者。1.一般治疗①改善生活方式：避免长时间低头，避免长时间保持同一姿势，建议每低头30~40分钟活动颈部3~5分钟；避免高枕睡眠，枕头高度以个人一拳高为宜（约8~10cm），枕头放置于颈后，维持颈椎生理曲度；避免颈部受凉，夏季避免空调直吹颈部，冬季注意颈部保暖；避免突然甩颈、颈部剧烈活动，避免颈部外伤。②颈部肌肉锻炼：是颈椎病治疗和预防复发的基础措施，适合所有类型颈椎病，推荐以下锻炼方法：米字操：以头顶为笔头，按照笔画书写“米”字，每次5~10分钟，每日2~3次，动作需缓慢轻柔，避免快速转动；抗阻后伸：双手交叉放于颈后，头部向后用力，双手向前对抗阻力，维持5~10秒后放松，重复10~15次，每日2~3组；靠墙颈后收下颌：背靠墙站立，双肩放松，收下颌，使后脑向后贴近墙面，维持5~10秒后放松，重复10~15次，每日2~3组。颈部锻炼需循序渐进，以锻炼后无明显颈部疼痛加重为宜，急性疼痛期不建议过度锻炼。③颈椎牵引：适用于神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病，颈型颈椎病症状明显者也可使用，禁忌用于脊髓型颈椎病（可加重脊髓压迫）、严重颈椎节段性不稳者。常用枕颌带牵引，患者取坐位或仰卧位，牵引重量从2~3kg开始，逐渐增加至5~6kg，每日1~2次，每次20~30分钟，10~14天为一个疗程，牵引角度保持颈部前屈15°~20°，根据患者舒适度调整。基层医疗机构可指导患者在家完成牵引，需告知患者若牵引后疼痛、麻木加重需立即停止并复诊。④物理因子治疗：可改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻神经根水肿，适用于各型非手术治疗颈椎病，常用方法包括：低频脉冲电刺激、中频电疗、红外线照射、超声波、热敷等，每日1次，10次为一个疗程，基层医疗机构可常规开展，安全性高，不良反应少。⑤手法推拿按摩：可缓解颈部肌肉痉挛，改善局部血液循环，适用于除严重脊髓型颈椎病外的各型颈椎病，需由专业医师操作，禁忌暴力推拿、颈部大幅度旋转扳法，尤其对于高龄、严重骨质疏松、颈椎不稳者，暴力操作可导致脊髓损伤、截瘫等严重不良事件。2.药物治疗药物治疗可有效缓解症状，是颈椎病治疗的重要组成，根据症状选择不同药物：①非甾体类抗炎药（NSAIDs）：适用于各型颈椎病存在颈部疼痛、上肢根性疼痛者，可有效缓解炎性疼痛，一线用药包括：选择性COX-2抑制剂，如塞来昔布200mg口服，每日1~2次；依托考昔120mg口服，每日1次，连续使用不超过8天；非选择性NSAIDs，如布洛芬0.2~0.4g口服，每日3~4次；双氯芬酸钠25~50mg口服，每日3次。不良反应主要为胃肠道刺激，有活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不全者禁用，老年患者使用需注意监测血压和肾功能。对于不能耐受口服药物者，可选择外用NSAIDs制剂，如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏，局部外用，不良反应少，适合基层推广。②肌肉松弛剂：适用于颈型颈椎病、神经根型颈椎病存在明显颈部肌肉痉挛、僵硬者，可缓解肌肉紧张，减轻疼痛，常用药物：乙哌立松50mg口服，每日3次；氯唑沙宗0.2~0.4g口服，每日3次，不良反应为轻度嗜睡，驾驶员高空作业者需注意。③神经营养药物：适用于神经根型、脊髓型颈椎病存在神经损伤表现（麻木、肌力下降）者，可促进神经功能恢复，常用药物：甲钴胺0.5mg口服，每日3次；维生素B110mg口服，每日3次，疗程一般为1~3个月，安全性高，不良反应少。④脱水剂：适用于神经根型颈椎病急性期、脊髓型颈椎病脊髓水肿明显者，疼痛麻木症状严重者，可短期使用脱水药物减轻神经水肿，常用药物：迈之灵0.3g口服，每日2次；甘露醇125ml快速静脉滴注，每日1~2次，连续使用不超过3~5天，使用甘露醇需监测肾功能和电解质。⑤改善循环药物：适用于椎动脉型颈椎病存在椎-基底动脉供血不足者，可改善脑循环，缓解眩晕症状，常用药物：银杏叶提取物片2片口服，每日3次；氟桂利嗪5~10mg口服，每晚1次，连续使用不超过2周，氟桂利嗪长期使用可出现锥体外系不良反应，需注意。⑥糖皮质激素：不推荐常规使用，仅用于神经根型颈椎病急性期疼痛严重、其他药物无法缓解者，可短期小剂量使用，常用泼尼松10~20mg口服，每日1次，连续使用3~5天，或地塞米松10mg静脉滴注，每日1次，连续使用2~3天，有严重糖尿病、高血压、消化道溃疡者禁用。⑦镇静抗焦虑药物：适用于交感神经型颈椎病、疼痛严重影响睡眠、伴有焦虑情绪者，可改善症状，常用药物：阿普唑仑0.4mg口服，每晚1次；艾司唑仑1mg口服，每晚1次，需注意药物依赖性，连续使用不超过2周。3.中医中药治疗中医中药治疗颈椎病在基层应用广泛，根据辨证论治选择药物，风寒痹阻型可选用颈复康颗粒、葛根汤加减；气滞血瘀型可选用活血止痛胶囊、桃红四物汤加减；肝肾亏虚型可选用颈腰康胶囊、六味地黄丸加减。此外，针灸、拔罐、艾灸等方法也可缓解症状，需由专业中医师操作。4.封闭治疗适用于神经根型颈椎病存在明确压痛点、保守治疗效果不佳者，交感神经型颈椎病存在明显枕大神经压痛者也可使用，禁忌用于封闭部位感染、严重糖尿病、凝血功能障碍者。常用药物为复方倍他米松1ml+利多卡因2~3ml，局部痛点封闭，每个部位1次，间隔1~2周可重复1次，一般不超过2次。（二）手术治疗1.手术适应证①脊髓型颈椎病：一经确诊，无手术禁忌证者，应尽早手术治疗；脊髓压迫症状进行性加重者，需急诊转诊手术；②神经根型颈椎病：规范保守治疗3个月以上，症状无明显缓解，严重影响生活和工作；或保守治疗有效，但反复发作，疼痛剧烈；或出现进行性上肢肌力下降者；③椎动脉型颈椎病：反复出现猝倒发作，规范保守治疗无效者；④交感神经型颈椎病：症状严重，规范保守治疗无效，严重影响生活，影像学证实存在颈椎退变节段性不稳，可考虑手术治疗；⑤影像学显示颈椎椎管狭窄、神经受压明显，症状与影像学一致，保守治疗无效者。2.转诊指征基层医疗机构发现以下情况需及时转诊至上级医院骨科或脊柱外科：①确诊或怀疑脊髓型颈椎病，需进一步明确诊断评估手术者；②规范保守治疗3个月无效，症状持续加重，符合手术适应证者；③出现严重四肢肌力下降、大小便功能障碍等严重脊髓受压表现者；④影像学发现颈椎巨大椎间盘突出、严重椎管狭窄、后纵韧带骨化，需进一步评估治疗者。四、疾病管理与预防（一）基层管理颈椎病为慢性退行性疾病，基层医疗机构需承担颈椎病的首诊、健康教育、长期管理责任：1.对首诊患