静脉治疗导管相关血流感染（CRBSI）防控技术指南

静脉治疗导管相关血流感染（CRBSI）防控技术指南1.定义与流行病学静脉治疗导管相关血流感染（CRBSI）定义为：患者带有血管内导管，或拔除血管内导管48小时内出现菌血症/真菌血症，伴发热（体温>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确感染源；实验室微生物学检查符合以下任意一项即可确诊：①外周静脉血培养细菌/真菌阳性；②从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。根据2021年全国医院感染监测网（CNISS）数据，我国综合医院ICU成人CRBSI发生率为1.9‰-5.3‰导管日，其中非隧道式中心静脉导管（CVC）发生率为2.0‰-5.0‰导管日，经外周置入中心静脉导管（PICC）为0.5‰-2.0‰导管日，植入式静脉输液港（PORT）为0.1‰-0.5‰导管日，外周短导管<0.1‰导管日。CRBSI可延长患者住院时间7-21天，增加住院费用1.5万-4万元，粗死亡率可达12%-25%，归因死亡率达8%-15%，防控意义重大。2.CRBSI风险分层评估临床需对所有拟置管和已置管患者进行风险分层，高风险患者落实强化防控措施，相关危险因素分为三类：（1）宿主相关危险因素：年龄≥65岁或<2月龄新生儿，血清白蛋白<30g/L，未控制的糖尿病（空腹血糖>10mmol/L），中性粒细胞缺乏（绝对值<0.5×10^9/L），免疫抑制（糖皮质激素>10mg/d泼尼松当量使用超过2周、放化疗、器官移植后免疫抑制剂），皮肤屏障受损（烧伤、皮疹、穿刺部位感染），肾功能不全接受透析治疗，恶性肿瘤，均会使CRBSI风险升高2-4倍。（2）导管与操作相关危险因素：股静脉置管CRBSI发生风险为锁骨下静脉置管的2.6倍，颈内静脉为锁骨下静脉的1.7倍；非隧道式导管感染风险是隧道式导管的1.9倍；导管留置时间每延长7天，CRBSI风险升高1.3倍；穿刺次数≥2次感染风险是一次穿刺成功的2.1倍；紧急置管感染风险是择期置管的3.2倍。（3）治疗相关危险因素：输注肠外营养、脂肪乳剂、血液制品，长期使用广谱抗菌药物，同时存在其他部位侵袭性操作（机械通气、尿管留置），都会增加CRBSI发生风险。3.置管前防控要点（1）严格掌握置管指征，减少不必要置管：遵循“能外周不中心、能短留不长留”原则，预计输液治疗<7天优先选择外周短导管；7-30天选择中长外周导管或PICC；>30天优先选择PORT，避免不必要的CVC置入。每日评估已置管患者的留置必要性，尽早拔除不需要的导管，每减少1天不必要留置，可降低CRBSI风险2%-5%。（2）合理选择导管材质与类型：优先选择聚氨酯或硅橡胶材质导管，避免硬度高、血栓风险高的聚乙烯材质导管；对于预计留置>5天的CRBSI高风险患者（ICU住院、免疫抑制、烧伤、既往CRBSI史），推荐使用氯己定/银磺胺嘧啶银浸渍的抗菌导管，可降低CRBSI发生率30%-40%，不推荐常规对低风险患者使用抗菌导管，避免诱导细菌耐药。（3）优化穿刺部位选择：成人中心静脉置管优先选择锁骨下静脉，其次为颈内静脉，避免选择股静脉（股静脉局部细菌定植多，活动易污染，感染风险是锁骨下的2-3倍）；血液透析患者避免将中心静脉导管作为长期透析通路，优先选择自体动静脉内瘘；避免选择穿刺部位有皮损、感染灶、关节活动区域。（4）患者术前准备：置管前控制空腹血糖<10mmol/L，尽量纠正低蛋白血症至血清白蛋白≥30g/L；仅当穿刺部位毛发茂密影响操作时，采用手术剪剪去毛发，禁止常规剃毛，剃毛导致的皮肤微小损伤可使CRBSI风险升高2.5倍；置管前患者需清洁皮肤，病情允许可术前洗浴。（5）落实置管前无菌准备：操作者必须严格执行手卫生，遵循七步洗手法，皂液流动水洗手或速干手消毒剂揉搓，戴手套不能替代手卫生；择期置管优先安排在手术室或专用置管室进行，床旁紧急置管需在置管前30分钟停止环境清洁，减少人员流动和操作区域人员数量。4.置管操作中防控要点（1）落实最大无菌屏障：操作者必须佩戴圆帽遮盖全部头发、外科口罩遮盖口鼻，穿无菌手术衣，戴双层无菌手套；患者全身覆盖无菌中单，仅暴露穿刺部位，无菌单覆盖范围需超出穿刺点15cm以上，禁止仅使用小无菌洞巾进行中心静脉置管；落实最大无菌屏障可降低CRBSI发生率50%以上。（2）推荐超声引导置管：中心静脉置管常规使用超声引导定位穿刺，可提高一次穿刺成功率，减少穿刺次数，降低局部皮肤损伤和血肿形成风险，进而使CRBSI风险降低25%左右。（3）规范皮肤消毒：成人及>2月龄儿童优先选择2%氯己定-70%异丙醇溶液作为皮肤消毒剂，采用螺旋式消毒，消毒范围中心静脉置管需≥10cm×10cm，外周导管≥5cm×5cm，消毒后自然待干至少30秒，禁止擦拭、吹干未干消毒剂；对氯己定过敏者，或<2月龄新生儿，采用75%乙醇消毒后再用碘伏消毒两遍，碘伏需自然待干至少2分钟，新生儿使用碘伏后需用乙醇脱碘避免碘蓄积中毒；2%氯己定醇的消毒效果优于碘伏，可降低CRBSI风险21%。（4）紧急置管处置：紧急情况下无法严格落实无菌操作的置管，需在置管后48小时内更换导管、更换穿刺部位，避免残留感染风险。5.置管后日常维护防控要点（1）敷料更换管理：穿刺部位优先选择透明半透性聚氨酯敷料（TSM），常规无渗液渗血情况下，TSM敷料每7天更换1次，纱布敷料每48小时更换1次；穿刺部位渗液渗血、敷料松动、污染、潮湿时需立即更换；对于CRBSI高风险成人患者，推荐使用含氯己定浸渍的穿刺点敷料，可降低CRBSI发生率20%-30%；更换敷料时需再次消毒穿刺点皮肤、导管体外段，消毒方法同置管时，待干后覆盖新敷料。（2）导管连接装置维护：使用无针接头时，每次连接输液装置前，必须用力擦拭无针接头的横切面和外侧面，使用75%乙醇或2%氯己定醇，擦拭时间至少15秒，自然待干后方可连接，用力擦拭15秒可使接头表面细菌污染率降低60%以上，禁止轻擦短时间消毒；无针接头至少每7天更换1次，当接头被血液污染、发生分离、怀疑污染时立即更换；禁止常规使用纱布包裹无针接头，纱布可吸附水分滋生细菌，增加污染风险，仅当接头有渗血时可短期覆盖，每日更换。（3）输液管路更换：外周静脉输液管路每72-96小时更换1次；输注全血、成分血、脂肪乳剂后，需在24小时内更换输液管路；输注丙泊酚的输液管路每12小时更换1次；输注肠外营养的输液管路每24小时更换1次；禁止超期使用输液管路。（4）禁止常规更换中心导管预防CRBSI：对于无感染迹象的留置导管，不需要定期拔除更换穿刺部位，常规更换导管不会降低CRBSI发生率，反而增加穿刺损伤和感染风险。（5）导管冲封管与血栓预防：正确冲封管可降低导管相关血栓形成风险，血栓会继发CRBSI，每次输液前后使用不含防腐剂的生理盐水脉冲式冲管，正压封管；长期留置导管血栓高风险患者，使用10-100U/ml肝素盐水封管，PORT使用100U/ml肝素盐水封管；不推荐常规全身使用抗菌药物或低分子肝素预防CRBSI，避免增加耐药和出血风险；尽量避免经中心导管抽血、推注药物，减少接头污染机会，必须抽血后需充分冲管消毒接头。（6）日常管理：告知患者置管部位避免沾水，淋浴时使用防水敷料保护，敷料浸湿后立即更换；医护人员每次接触导管、维护导管前后必须执行手卫生。6.特殊人群与特殊场景防控要点（1）ICU重症患者：ICU是CRBSI高发科室，必须常规落实CRBSI防控集束化干预，包含5项核心措施：①手卫生；②置管时最大无菌屏障；③2%氯己定醇皮肤消毒；④优先选择锁骨下静脉穿刺；⑤每日评估导管留置必要性，尽早拔管。落实集束化干预可使ICUCRBSI发生率降低40%-60%，要求集束化措施依从性达到95%以上。（2）血液透析患者：优先建立自体动静脉内瘘作为长期透析通路，避免长期留置中心静脉导管；急诊临时透析导管优先选择右侧颈内静脉，避免股静脉；每次透析前抽出导管内封管液丢弃，严禁推入体内，充分消毒导管接口后连接管路；透析结束后消毒接口，再注入封管液封管；不推荐常规在封管液中添加抗菌药物，仅对于反复发生CRBSI的患者可短期使用抗菌封管液。（3）植入式静脉输液港（PORT）：每次使用前，常规消毒港座注射座，采用2%氯己定醇螺旋消毒三遍，每遍作用15秒，待干后使用无损伤针穿刺；每次输液结束后使用100U/ml肝素盐水正压封管；长时间不使用PORT时，至少每4周维护冲封管1次；局部皮肤感染未控制时禁止穿刺港座。（4）新生儿与儿童：<2月龄新生儿禁止使用氯己定醇消毒，采用碘伏+乙醇消毒，消毒后脱碘；脐静脉导管置管后留置时间不超过7天，尽早拔除；新生儿PICC敷料每天观察，至少每3天更换一次，更换时避免损伤娇嫩皮肤；儿童中心静脉置管优先选择股静脉以外部位，根据年龄选择合适型号的导管，减少血管损伤。（5）肠外营养治疗：肠外营养制剂必须在百级洁净层流台配置，严格无菌操作，配置后24小时内必须输注完毕，禁止放置超过24小时，高糖、高脂肪营养液利于细菌繁殖，污染后感染风险极高。7.监测与诊断规范（1）监测方法：落实前瞻性主动监测，重点科室（ICU、血液科、新生儿科、透析中心）每月监测，普通科室每季度监测，CRBSI发生率计算公式：CRBSI发生率（‰导管日）=（监测周期内CRBSI确诊例数/同期所有中心导管总留置日数）×1000‰；建立监测数据库，定期分析发生率变化。（2）诊断流程：怀疑CRBSI时，首先采集2套外周静脉血培养，然后采集1套经导管的血培养；若导管血培养阳性报警时间比外周血培养早2小时以上，或导管血培养菌落计数是外周血的5倍以上，可确诊CRBSI；拔除导管时，留取导管尖端5cm做半定量培养，若菌落数>15CFU，同时外周血培养阳性且病原菌一致，可确诊；不推荐对无症状留置导管患者常规筛查血培养或导管尖端培养。8.CRBSI临床处置要点（1）导管拔除指征：符合以下情况需立即拔除导管：①存在严重感染（脓毒症休克、感染性心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎）；②致病菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、真菌、分枝杆菌；③除外其他感染源后，发热持续48小时以上不缓解；④导管已经不需要保留；对于需长期保留血管通路、致病菌为低毒力的凝固酶阴性葡萄球菌、无严重全身感染表现的患者，可尝试保留导管，采用抗菌药物封管联合全身抗感染治疗，保留导管成功率约为40%-60%。（2）抗感染治疗：根据我国CRBSI病原菌分布，革兰阳性菌占65%-70%，其中凝固酶阴性葡萄球菌占35%-40%，金黄色葡萄球菌占20%-25%，革兰阴性菌占20%-25%，真菌占5%-10%；经验性治疗需覆盖常见病原菌，高风险患者使用万古霉素覆盖革兰阳性菌，联合第三代头孢菌素或碳青霉烯类覆盖革兰阴性菌，免疫抑制患者需联合抗真菌药物；获得药敏结果后及时调整为窄谱敏感抗菌药物；疗程：①拔除导管的凝固酶阴性葡萄球菌CRBSI疗程5-7天，保留导管者10-14天；②金黄色葡萄球菌CRBSI疗程至少14天，合并感染性心内膜炎或迁移性脓肿者疗程4-6周；③革兰阴性杆菌CRBSI疗程7-14天，合并播散性感染者延长至4周；④真菌CRBSI疗程至少14天，播散性感染疗程≥4周；保留导管者，加用敏感抗菌药物封管，封管药物浓度为10-100倍全身用药浓度，比如万古霉素10mg/ml、头孢他啶10mg/ml，封管后保留12小时以上，每日1次，疗程同全身用药。（3）并发症处置：合并导管相关感染性血栓者，给予规范抗凝治疗，疗程3-6个月，合并化脓性血栓静脉炎需手术切除受累静脉段。9.质量控制与持续改进（1）人员培训：所有从事静脉置管、维护的医护人员必须接受CRBSI防控专项培训，考核合格后