院前急危重症快速评估救治指南

院前急危重症快速评估救治指南一、现场安全与初始快速分诊到达急救现场后，首先需完成现场环境安全评估，确认无触电、中毒、坍塌、暴力、易燃易爆物等危险因素后再开展救治，若环境风险无法消除，需立即将患者转移至安全区域后处置，该流程耗时需控制在10秒以内。初始快速分诊采用START分诊法，按照“走-喊-摸”流程完成，适用于批量伤患者场景，单个患者也可参照执行：1.能独立行走的患者标识为轻伤（绿色标识），引导至临时安全区域等候；2.不能行走者呼喊患者，无应答提示意识障碍，标识为危重症（红色标识）立即处置；有应答者检查呼吸，呼吸频率＞30次/分或＜6次/分，或呼吸停止者标识为危重症；呼吸频率6~30次/分者检查脉搏，桡动脉无法触及或收缩压＜90mmHg提示休克，标识为危重症，其余标识为中重症（黄色标识）优先度次于红色标识患者。二、急危重症核心系统快速评估（一）气道评估气道开放与通畅是所有救治的前提，评估按“视-听-触”三步完成，耗时不超过15秒：1.视：观察患者口腔有无异物、呕吐物、血液、分泌物、义齿脱落，观察胸廓有无起伏，舌根后坠者可见上呼吸道梗阻，表现为吸气性三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）；2.听：倾听口鼻有无异常呼吸音，完全梗阻者无呼吸音，部分梗阻可闻及鼾音、喉鸣音；3.触：将面颊贴近患者口鼻，感受有无气流呼出。数据提示：院前急危重症患者气道梗阻发生率约为12.7%，其中意识障碍（GCS＜8分）患者舌根后坠导致梗阻占比达82%，未及时开放气道可导致4分钟内发生不可逆脑死亡，因此气道评估需优先完成。（二）呼吸评估气道评估完成后立即评估呼吸，核心观察指标包括呼吸频率、呼吸幅度、氧饱和度、口唇紫绀情况，耗时控制在30秒以内：1.正常成人呼吸频率为12~20次/分，呼吸频率＞30次/分提示急性呼吸窘迫、心力衰竭、重症肺炎等危重症，＜6次/分提示呼吸中枢抑制，常见于颅脑损伤、药物中毒、心跳呼吸骤停前期；2.观察胸廓起伏对称性，单侧起伏减弱或消失提示连枷胸、张力性气胸、大量胸腔积液，其中张力性气胸病死率可达70%以上，需紧急处置；3.采用指脉氧仪监测血氧饱和度（SpO2），空气环境下SpO2＜90%提示呼吸衰竭，＜85%提示重度低氧血症，需立即氧疗；需注意：一氧化碳中毒患者SpO2可出现假性正常，需结合患者病史、口唇樱桃红色体征综合判断。（三）循环评估循环评估核心指标为心率、血压、脉搏、皮肤温度黏膜色泽、毛细血管再充盈时间（CRT），耗时控制在1分钟以内：1.触诊桡动脉：可触及桡动脉提示收缩压≥80mmHg；桡动脉未触及触及股动脉，可触及股动脉提示收缩压≥70mmHg；股动脉未触及触及颈动脉，可触及颈动脉提示收缩压≥60mmHg，该方法可在未配置血压计的情况下快速判断循环状态；2.测量心率与血压：成人正常心率60~100次/分，心率＞100次/分为心动过速，失血性休克患者心率可升至120次/分以上；心率＜40次/分提示严重心动过缓，可诱发阿-斯综合征；成人收缩压＜90mmHg或脉压＜20mmHg提示休克，收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg提示高血压急症，均属于危重症范畴；3.毛细血管再充盈时间：按压患者指腹指甲床，松开后观察颜色恢复时间，正常＜2秒，＞2秒提示外周循环灌注不足，休克敏感性达92%；4.皮肤黏膜评估：皮肤湿冷、苍白、发绀提示低灌注，皮肤淤斑提示弥散性血管内凝血（DIC），酒精样潮红提示阿托品中毒、围绝经期潮红，樱桃红色提示一氧化碳中毒。（四）意识与神经系统评估采用AVPU评分快速评估，耗时不超过10秒，准确率可达90%以上：A（清醒）：患者对声音刺激有反应，意识清楚；V（对语言有反应）：呼名可睁眼应答，但意识不清；P（对疼痛有反应）：语言刺激无反应，疼痛刺激（压眶、捏胸大肌）可出现肢体躲避反应；U（无反应）：对任何刺激均无反应，提示意识丧失。若需更精准评估，可采用简化GCS评分，总分3~15分，≤8分提示昏迷，属于危重症，需气道保护。同时需观察双侧瞳孔大小、对光反射：双侧瞳孔散大（直径＞5mm）、对光反射消失提示脑疝晚期、心跳呼吸骤停；双侧瞳孔针尖样缩小（直径＜2mm）提示有机磷农药中毒、吗啡类药物中毒、脑桥出血；一侧瞳孔散大对光反射消失提示小脑幕切迹疝、颅内血肿；双侧瞳孔大小多变提示脑干损伤。（五）暴露评估完成核心系统评估后，快速暴露患者全身，排查明显的出血、创伤、张力性气胸、开放性损伤等，冬季需注意保暖，避免低体温，暴露时间控制在2分钟以内。数据显示：院前创伤患者中，隐匿性大出血漏诊率可达15%，充分暴露是避免漏诊的核心措施。三、常见急危重症快速识别要点（一）心跳呼吸骤停快速识别要点：意识丧失（呼之不应）、呼吸停止或叹息样无效呼吸、颈动脉搏动消失，三项符合即可诊断，评估时间不超过10秒。2020年AHA心肺复苏指南明确：不推荐非专业急救人员常规触摸颈动脉确认心跳，只要患者意识丧失、呼吸异常即可诊断心跳骤停启动复苏。我国院外心跳骤停（OHCA）存活率仅为1%~3%，抢救每延迟1分钟，存活率下降7%~10%，因此快速识别是提高存活率的核心。（二）休克休克的核心定义是有效循环血量不足导致组织灌注不足，识别要点：收缩压＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg，伴随以下至少1项组织灌注不足表现：①心率＞100次/分；②CRT＞2秒；③皮肤湿冷；④尿量＜0.5ml/(kg·h)；⑤意识改变；⑥乳酸＞2mmol/L（院前若可检测血气则参考）。院前常见休克类型包括：低血容量性休克（创伤出血、消化道出血）、分布性休克（感染性休克、过敏性休克、神经源性休克）、心源性休克（急性心梗、重症心肌炎）、梗阻性休克（张力性气胸、心包填塞、肺栓塞），不同类型处置方向不同，需快速初步区分：有外伤大出血史优先考虑低血容量性休克，有过敏史（用药、蚊虫叮咬）优先考虑过敏性休克，有心脏病史优先考虑心源性休克，有胸痛呼吸困难单侧呼吸音消失优先考虑梗阻性休克，有发热感染史优先考虑感染性休克。（三）急性冠脉综合征（ACS）快速识别要点：①中年以上患者，有高血压、糖尿病、冠心病病史；②胸骨后或心前区压榨样疼痛、憋闷感，持续时间＞20分钟，含服硝酸甘油不缓解，可放射至左肩、左上肢内侧、颈部、下颌，部分患者表现为上腹痛、牙痛、呼吸困难（尤其是女性、老年糖尿病患者）；③部分患者伴随出汗、恶心、呕吐、低血压。院前数据显示：约25%的ACS患者首发症状为非典型疼痛，漏诊率可达10%以上，因此对于不明原因的上腹痛、下颌痛伴出汗者，需首先排除ACS。（四）急性脑卒中快速识别采用FAST口诀，敏感性可达88%：①F（Face面部）：一侧面部口角歪斜；②A（Arm手臂）：一侧肢体无力麻木，平举一侧肢体下落；③S（Speech语言）：言语不清、理解障碍；④T（Time时间）：出现上述症状立即记录发病时间，联系转运至有卒中中心的医院。指南要求卒中患者入院到溶栓时间（DNT）需控制在60分钟以内，院前快速识别可缩短DNT时间，提高溶栓获益，发病4.5小时以内是静脉溶栓时间窗，符合指征者需尽快转运。（五）急性呼吸困难常见危重症病因包括急性左心衰、哮喘持续状态、张力性气胸、大块肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），识别要点：①急性左心衰：有心脏病史，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，双肺满布湿啰音；②哮喘持续状态：有哮喘病史，喘息不止，呼吸频率＞30次/分，心率＞120次/分，胸腹矛盾运动，意识改变；③张力性气胸：有外伤或慢阻肺病史，患侧胸痛、呼吸困难，患侧呼吸音消失，气管向健侧移位，低血压；④肺栓塞：有长期卧床、手术、骨折、肿瘤病史，突发呼吸困难、胸痛、咯血，部分患者以晕厥为首发症状，伴低血压、低氧血症。（六）急性中毒快速识别要点：①可疑接触史：现场遗留药瓶、毒物容器、呕吐物特殊气味，患者有精神疾病病史需考虑自杀中毒；②特异性体征：有机磷中毒：呼出气大蒜味、瞳孔针尖样缩小、多汗、肌纤维颤动；一氧化碳中毒：口唇樱桃红色，发病多在冬季密闭空间使用燃气；酒精中毒：呼出气酒精味，兴奋期或昏迷期；阿片类中毒：呼吸抑制、瞳孔针尖样缩小、昏迷三联征；安定类中毒：呼吸缓慢、意识障碍，血压降低。院前急性中毒病死率约为2.3%，其中重度中毒病死率可达15%，快速明确毒物种类是救治的关键。（七）严重创伤创伤是我国青壮年第一位死亡原因，院前严重创伤快速评估遵循“先救命后治伤”原则，优先排查以下可立即致死的创伤：①气道梗阻；②张力性气胸；③开放性气胸；④大出血；⑤心包填塞；⑥颅脑疝。根据损伤机制初步判断损伤部位：高处坠落伤：多合并下肢骨折、脊柱骨折、骨盆骨折、颅脑损伤；交通伤：方向盘伤多合并心脏挫伤、心脏破裂、主动脉破裂，安全带伤多合并腹部脏器损伤、腰椎骨折；锐器伤：多合并血管、脏器损伤，易导致大出血。严重创伤患者中，约30%的死亡发生在伤后1小时内，因此快速识别致命伤是降低病死率的核心。四、院前急危重症现场救治规范（一）基础生命支持1.气道管理：对于意识障碍（GCS＜8分）、呼吸骤停患者，立即开放气道：采用仰头抬颏法（怀疑颈椎损伤者采用托下颌法），清除口腔异物、义齿、呕吐物，放置口咽通气管（适用于意识丧失无咳嗽反射患者）或鼻咽通气管（适用于有意识但气道不畅患者），若仍无法维持气道通畅，可院前放置喉罩，有条件者可进行气管插管；2.呼吸支持：所有低氧血症（SpO2＜94%）的危重症患者均需氧疗，初始给予高流量吸氧（10~15L/min，储氧面罩），维持SpO2在94%~98%（COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者维持在90%~92%即可）；呼吸停止者立即给予球囊面罩通气，频率为10~12次/分，潮气量500~600ml（可见胸廓起伏即可），避免过度通气；张力性气胸患者立即于锁骨中线第2肋间穿刺排气，开放性气胸立即用无菌敷料封闭伤口，变为闭合性气胸后再处置；3.循环支持：心跳呼吸骤停患者立即启动心肺复苏（CPR），按压部位为胸骨中下1/3交界处，按压深度5~6cm，按压频率100~120次/分，按压通气比30:2，尽早连接自动体外除颤仪（AED），提示室颤/无脉室速立即除颤，双相波除颤能量选择200J，单相波选择360J，除颤后立即继续按压5个循环再评估心律。对于休克患者，立即建立1~2条大口径外周静脉通路（16G或18G针头），首选上肢静脉，失血性休克、低血容量性休克立即快速输注晶体液（复方氯化钠或生理盐水），初始30分钟内输注1000~2000ml，维持收缩压在90mmHg以上，若输注后血压仍不回升，可适当加快输注速度，对于活动性大出血未控制的创伤失血性休克，采用“限制性液体复苏”，维持收缩压在80~90mmHg即可，避免过度补液稀释凝血因子加重出血。过敏性休克患者立即肌注0.1%肾上腺素0.3~0.5mg，5~15分钟无效可重复肌注，同时给予糖皮质激素、抗组胺药物。心源性休克患者避免过度补液，可适当给予小剂量血管活性药物提升血压，尽快转运。（二）常见危重症针对性救治1.急性冠脉综合征：①绝对卧床，停止活动，吸氧，心电监护；②无禁忌症者立即嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）；③胸痛不缓解者给予吗啡3~5mg静脉推注（注意呼吸抑制），或硝酸甘油0.5mg舌下含服，每5分钟可重复1次，收缩压＜90mmHg禁用硝酸甘油；④尽快转运至有PCI能力的医院，目标入院到球囊扩张时间（D2B）＜90分钟；2.急性脑卒中：①平卧，头偏向一侧，避免呕吐误吸，吸氧，维持SpO2＞94%，控制血压：发病6小时内符合溶栓指征者，收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg才需降压，将血压降至180/105mmHg以下；不符合溶栓者血压＞220/120mmHg可适当降压，避免过度降压降低脑灌注；②避免高糖，血糖＞10mmol/L给予胰岛素控制，避免低血糖（＜3.9mmol/L），低血糖立即给予50%葡萄糖静脉推注；③记录发病时间，优先转运至有卒中中心的医院；3.急性左心衰：①坐位，双下肢下垂，减少回心血量；②高流量吸氧，酒精湿化（降低肺泡泡沫表面张力）；⑧给予呋塞米20~40mg静脉推注利尿，硝酸甘油静脉滴注（从小剂量开始），收缩压＜90mmHg禁用，同时给予吗啡3~5mg静脉推注，减轻心脏负荷，缓解焦虑；④有条件者可给予无创正压通气，改善低氧血症；4.哮喘持续状态：①吸氧，纠正低氧血症；②首选沙丁胺醇溶液雾化吸入，每次2.5~5mg，每20分钟可重复1次；③给予甲泼尼龙40~80mg静脉滴注，静脉输注氨茶碱（注意心率不良反应）；④若出现呼吸衰竭，意识改变，立即给予气管插管球囊通气转运；5.急性中毒：①口服中毒意识清楚者，可给予催吐，意识不清者禁忌催吐，避免误吸；②洗胃仅适用于服用毒物1小时以内，无禁忌症者，院前通常不推荐洗胃，可留取呕吐物、血液标本方便后续明确毒物；③特异性解毒剂：有机磷中毒：阿托品+氯解磷定，阿托品要早期足量反复给药，达到阿托品化（口干、皮肤干燥、心率90~100次/分）；阿片类中毒：纳洛酮0.4~0.8mg静脉推注，无效可重复；一氧化碳中毒：立即脱离中毒环境，给予高流量吸氧，有条件者转运至医院行高压氧治疗；安定类中毒：氟马西尼拮抗，昏迷呼吸抑制者给予呼吸支持；6.严重创伤：①活动性外出血立即加压包扎止血，大血管出血加压无效可用止血带，止血带绑扎在上臂或大腿上1/3处，记录绑扎时间，每40~50分钟放松1~2分钟，避免组织坏死；②骨盆骨折患者立即用抗休克裤或骨盆包扎固定，降低骨盆容积，减少出血；③张力性气胸立即穿刺排气，开放性气胸封闭伤口，连枷胸用胸垫加压固定，减少反常呼吸；④脊柱损伤患者搬运时采用脊柱板，保持脊柱轴线稳定，避免二次损伤；⑤休克患者快速补液，维持循环稳定，尽快转运。（三）转运前准备与途中监护1.转运指征：所有危重症患者经现场初步处理，生命体征相对稳定后尽快转运，若现场无法处理的致命性伤情，即使生命体征不稳定也需边抢救边转运；2.转运前准备：①再次评估气道、呼吸、循环，确认气道通畅、呼吸循环稳定，静脉通路通畅，固定好各种导管；②告知家属病情风险，签署转运知情同意书；③联系接收医院，告知患者病情、预估到达时间，提前做好抢救准备；④准备好转运途中所需抢救物品、药品、监护设备，确认电量充足；3.途中监护：持续监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率，每5~10分钟记录一次生命体征，观察患者意识、瞳孔变化，保持输液通畅，对于躁动患者适当约束，避免坠床，搬运时患者头部朝向车头，减轻脑部低血压，创伤患者优先处理影响生命的伤情，途中避免误吸、窒息，保持呼吸道通畅。五、病情严重程度分层与转运优先级根据快速评估结果，将急危重症患者分为四个层级，明确转运优先级，提高急救资源利用效率：1.Ⅰ级（濒危，立即转运）：心跳呼吸骤停、呼吸窘迫伴严重低氧血症（SpO2＜85%）、休克收缩压＜70mmHg、严重心律失常、急性脑卒中伴意识障碍、急性心梗伴低血压、张力性气胸、大出血活动性出血未控制、重度颅脑损伤脑疝，此类患者需立即抢救，优先转运；2.Ⅱ级（危重症，10分钟内启动转运）：急