高尿酸肾病长期防治指南

高尿酸肾病长期防治指南一、核心认知与防治目标我国高尿酸血症（HUA）患病率已达13.3%，较10年前升高约15%，其中10%~30%的HUA患者会进展为高尿酸肾病（也称为尿酸性肾病）；我国慢性肾脏病（CKD）患者中HUA的患病率为36.6%~50.0%，未明确诊断的高尿酸肾病占所有CKD病因的10%左右，目前已成为仅次于糖尿病肾病的第二大继发性慢性肾脏病。高尿酸肾病分为三类，不同类型的长期管理重点存在差异：①急性尿酸肾病：多由短时间内血尿酸急剧升高引起，常见于肿瘤溶解综合征、横纹肌溶解，表现为急性肾损伤、少尿甚至无尿，经及时干预可逆转；②慢性尿酸盐肾病：这是最需要长期规范管理的类型，长期高尿酸导致尿酸盐结晶沉积在肾间质，引发慢性炎症纤维化，起病隐匿，早期仅表现为夜尿增多、轻度蛋白尿，逐渐进展为慢性肾衰竭；③尿酸性肾结石：约20%~25%的HUA患者会发生尿酸结石，发生率是普通人群的10倍以上，结石可引起肾绞痛、血尿、梗阻性肾病，会持续加重肾损伤。高尿酸肾病属于可防可控的慢性疾病，早期规范长期管理可逆转肾损伤，中期管理可延缓进展，避免进入终末期肾病。根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2020)》《中国慢性肾脏病患者高尿酸血症诊疗专家共识》，高尿酸肾病的分层长期控制目标为：①仅存在HUA、无痛风发作、无大量蛋白尿的早期高尿酸肾病：血尿酸（SUA）长期控制目标为<360μmol/L；②已经发生痛风、痛风石、持续蛋白尿或肾损伤进展的高尿酸肾病：SUA长期控制目标为<300μmol/L，该目标可促进体内尿酸结晶溶解，延缓肾间质纤维化进展；③无论何种临床类型，不建议SUA长期控制在<180μmol/L，已有多项大型队列研究证实，SUA<180μmol/L会增加神经系统退行性疾病、感染及全因死亡风险。二、基础干预：长期坚持生活方式调整生活方式调整是高尿酸肾病长期控制的基础，可影响约1/3的血尿酸水平，坚持健康生活方式可使血尿酸下降10%~20%，减少药物用量，提高达标率。1.饮食管理临床按嘌呤含量将食物分为三类：低嘌呤食物（每100g含嘌呤<25mg）可正常食用，中嘌呤食物（25~150mg/100g）限制食用，高嘌呤食物（>150mg/100g）严格避免。具体管理要点为：可正常食用的低嘌呤食物包括：全谷物（燕麦、糙米、玉米）、浅色蔬菜（白菜、黄瓜、番茄、萝卜等，每日推荐300~500g）、低糖水果（草莓、蓝莓、橙子、苹果等，每日推荐200~350g）、低脂奶及奶制品（每日推荐300ml，研究证实低脂奶可降低血尿酸约10~15μmol/L）、鸡蛋（每日1个）。需要限制的中嘌呤食物包括：禽肉、淡水鱼、加工豆制品（豆腐、豆浆等），此处纠正临床常见误区：既往认为豆制品嘌呤含量高需要完全禁食，但近年多项大规模队列研究证实，植物嘌呤不会像动物嘌呤一样升高血尿酸水平，大豆含有的异黄酮还可改善肾小球内皮功能，降低肾炎症损伤风险，因此每日摄入不超过100g的豆腐或不超过400ml的豆浆是安全的，不需要完全禁食。严格避免的高嘌呤食物包括：动物内脏、深海高嘌呤海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼、贝类等）、浓肉汤、火锅汤。需要重点强调限制果糖摄入：果糖是目前被忽略的升高血尿酸的核心危险因素，流行病学研究显示，每日摄入≥1份（约330ml）含糖软饮料的人群，高尿酸肾病发生风险升高24%，每日摄入≥2份风险升高56%。果糖不仅存在于甜饮料中，还大量存在于蜂蜜、荔枝、芒果、龙眼、葡萄等高果糖水果中，因此高尿酸肾病患者需要禁止所有含糖软饮料、精制甜点、蜂蜜，限制高果糖水果的摄入量，每日摄入不超过200g。2.体重管理肥胖是HUA和高尿酸肾病发生的独立危险因素，BMI每升高1kg/m²，血尿酸升高约6.5μmol/L；减重可有效降低血尿酸，每减轻1kg体重，血尿酸可下降约12.5μmol/L。长期体重管理目标为：BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm；减重速度推荐每周0.5~1kg，避免快速减重，快速减重会导致肌肉组织分解，大量嘌呤释放，反而会升高血尿酸，诱发急性肾损伤。3.运动管理推荐坚持规律中等强度有氧运动，每周累计150分钟以上，每次30分钟，运动强度控制为心率=170-年龄，适合的运动包括快走、慢跑、游泳、骑自行车等。需要注意：禁止剧烈运动和突然受凉，剧烈运动导致无氧代谢增加，乳酸生成增多，乳酸会竞争性抑制肾小管尿酸排泄，导致血尿酸突然升高，诱发痛风发作和肾损伤加重；运动过程中注意及时补水，避免脱水。4.饮水与尿液管理心肾功能正常的高尿酸肾病患者，每日饮水量需要维持在2000~3000ml，保证每日尿量在2000ml以上，可稀释尿酸，促进尿酸排泄，预防尿酸结石。推荐饮用白水、淡茶水，禁止含糖饮料、啤酒、甜果汁。关于碱化尿液：不是所有患者都需要常规碱化尿液，仅推荐尿pH<6.0的患者使用碱化尿液药物，碱化目标为尿pH维持在6.2~6.9，此范围内尿酸溶解度最高，可减少结晶沉积；若尿pH>7.0，不需要碱化，过度碱化会增加磷酸钙、碳酸钙结石的发生风险。常用碱化药物为碳酸氢钠，每次0.5~1.0g，每日3次，或枸橼酸钾缓释片，枸橼酸钾更适合合并肾结石的患者，不易引起钠负荷升高，对合并高血压的心肾功能不全患者更安全。5.戒烟限酒所有酒精类饮品都会抑制肾小管尿酸排泄，升高血尿酸，其中啤酒升高血尿酸作用最强，其次是白酒，红酒也没有心血管获益之外的降尿酸作用，因此高尿酸肾病患者需要完全戒酒，包括含酒精的功能性饮品。吸烟会损伤肾血管内皮，加重肾间质纤维化，升高血尿酸，增加CKD进展风险，因此需要严格戒烟，避免二手烟暴露。三、降尿酸药物的长期规范治疗生活方式干预仅能降低部分血尿酸，多数高尿酸肾病患者需要长期药物治疗才能达标，规范用药可使80%以上的患者维持病情稳定。1.启动药物治疗的指征生活方式干预3个月后血尿酸仍未达标，或已经出现临床肾损伤（蛋白尿、eGFR下降）、痛风发作的患者，需要立即启动药物降尿酸治疗，不要等待，早期用药可逆转早期轻度肾损伤，避免进展为不可逆病变。2.常见药物的选择与使用规范（1）黄嘌呤氧化酶抑制剂（抑制尿酸生成，为目前高尿酸肾病的一线用药）①别嘌醇：价格低廉，疗效明确，最严重的不良反应为别嘌醇超敏反应综合征，死亡率可达30%以上；我国汉族人群HLA-B*5801基因阳性率为6%~8%，阳性患者发生超敏反应的风险接近100%，因此使用别嘌醇前必须常规检测HLA-B*5801基因，阳性患者绝对禁用。剂量调整根据估算肾小球滤过率（eGFR）：eGFR≥60ml/min/1.73m²，起始剂量100mg/d，每2~4周递增100mg，最大剂量不超过300mg/d；eGFR30~59ml/min/1.73m²，起始剂量50mg/d，最大剂量不超过100mg/d；eGFR<30ml/min/1.73m²禁用。用药期间需要每2~4周监测肝肾功能、血尿酸。②非布司他：新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸强度高于别嘌醇，达标率可达70%~90%，对肾功能影响小，适合合并不同程度CKD的患者使用。起始剂量40mg/d，2周后SUA仍≥360μmol/L可增至80mg/d；eGFR≥30ml/min/1.73m²不需要调整剂量，eGFR<30ml/min/1.73m²起始剂量20mg/d，最大剂量不超过40mg/d。既往FDA曾提示非布司他可能增加心血管不良事件风险，但近年国内大样本临床研究证实，对于无严重基础心血管疾病的患者，非布司他的心血管安全性与别嘌醇无显著差异，用药期间常规监测血压、心率即可，不需要过度担心。（2）促尿酸排泄药物我国70%的HUA患者为尿酸排泄减少型，适合使用促尿酸排泄药物，代表药物为苯溴马隆。苯溴马隆降尿酸疗效明确，价格低廉，使用注意：禁用于eGFR<30ml/min/1.73m²、已经存在尿酸性肾结石、大量尿酸结晶沉积的患者，因为此类患者用药后尿酸排泄增加，会加重肾负担和结石梗阻。使用剂量：起始剂量25mg/d，逐渐增至50~100mg/d；eGFR30~60ml/min/1.73m²，最大剂量不超过50mg/d。用药期间需要每日饮水2000ml以上，监测尿pH，必要时碱化尿液，定期监测肝功能，罕见严重肝毒性，发生率约为万分之一，长期用药不需要过度担心。（3）新型降尿酸药物①雷西纳德：为尿酸转运体1（URAT1）抑制剂，2022年在国内获批上市，适合合并CKD的难治性HUA、痛风患者，对于eGFR<30ml/min/1.73m²的患者仍然有效，可单药或联合黄嘌呤氧化酶抑制剂使用；②聚乙二醇尿酸酶：适合难治性痛风、大量痛风石沉积的患者，可快速溶解痛风石，一般需要每2周注射一次，主要用于重度难治性病例的长期管理；③拉布立酶：主要用于急性尿酸肾病的快速降尿酸治疗，不适合长期维持。3.长期用药的核心原则①从小剂量起始，逐渐加量：避免血尿酸下降过快导致尿酸结晶溶解，诱发痛风急性发作；②长期维持，不擅自停药：HUA是慢性代谢性疾病，90%以上的患者停药后血尿酸会在1~3个月内反弹，反复波动会加重肾损伤，因此达标后需要维持原剂量用药半年以上，无发作、肾功能稳定的患者可逐渐减至最小维持剂量（如非布司他20mg/d、苯溴马隆25mg/d）长期维持；③联合用药：单药治疗不达标的患者，可联合使用黄嘌呤氧化酶抑制剂和促尿酸排泄药物，可提高达标率30%以上，且不增加不良反应。4.长期用药监测：用药初始调整剂量期间，每2~4周监测一次SUA、肝肾功能、尿常规，达标后每3~6个月监测一次，每年复查一次肾脏超声，明确有无结石和肾损伤进展。四、肾损伤的长期监测与保护高尿酸肾病起病隐匿、进展缓慢，长期规律监测可及时发现进展信号，调整治疗方案，避免不可逆损伤。1.长期监测方案①病情稳定的早期高尿酸肾病（eGFR≥60ml/min/1.73m²，无明显蛋白尿）：每3个月监测一次SUA、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、肝肾功能（计算eGFR）、尿pH；每6~12个月做一次肾脏超声，每年做一次24小时尿尿酸排泄率检查，明确尿酸排泄类型，调整用药方案；②病情进展期或中重度肾损伤（eGFR<60ml/min/1.73m²，有持续蛋白尿）：每1~2个月监测一次上述项目，每3~6个月做一次肾脏超声；判断进展的标准：若eGFR每年下降超过4ml/min/1.73m²，提示肾损伤快速进展，需要立即调整治疗方案。2.合并症的长期控制高尿酸肾病患者多合并高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等代谢性疾病，这些疾病会加速肾损伤进展，需要严格控制：①高血压：合并蛋白尿的高尿酸肾病患者，血压控制目标为<130/80mmHg，优先推荐ACEI或ARB类降压药（如氯沙坦钾、缬沙坦、贝那普利等），这类药物不仅可以降压、减少尿蛋白，还可以抑制肾小管尿酸重吸收，降低SUA约15~20μmol/L，是首选降压药物；②高血脂：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为<2.6mmol/L，合并心血管疾病的患者控制在<1.8mmol/L，优先推荐他汀类药物，安全性良好，不影响血尿酸；③糖尿病：糖化血红蛋白控制目标为<7%，老年患者可适当放宽至<7.5%，优先选择不升高血尿酸的降糖药物，如SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净等），这类药物不仅降糖，还可以促进尿酸排泄、保护肾功能，适合合并糖尿病的高尿酸肾病患者。3.避免肾损伤危险因素①避免使用肾毒性药物：包括大剂量非甾体类抗炎药（布洛芬、对乙酰氨基酚等）、氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、链霉素等）、含有马兜铃酸的中草药偏方，若因病情需要必须使用，需要密切监测肾功能；②造影检查的注意事项：需要做增强CT或冠脉造影等含碘造影检查时，eGFR<60ml/min/1.73m²的患者检查前需要停用二甲双胍，检查前后充分水化，减少造影剂肾损伤；③避免脱水、低血压、严重感染，这些都会导致肾灌注不足，加重肾损伤。4.并发症的长期处理①尿酸性肾结石：直径<6mm、无梗阻的结石，可通过长期降SUA、水化、碱化尿液促进结石溶解排出，约60%的小尿酸结石可在1~2年内完全溶解；直径>6mm、有梗阻的结石，可选择体外冲击波碎石或输尿管镜碎石取石，避免长期梗阻加重肾损伤；②终末期肾病：规范长期管理仍进展至终末期肾病的患者，可选择血液透析、腹膜透析或肾移植治疗，透析和移植后仍然需要长期控制SUA，避免尿酸结晶沉积损伤移植物或其他器官。五、特殊人群的长期管理1.老年高尿酸肾病：老年患者eGFR多存在生理性下降，药物排泄减慢，降尿酸治疗需要从小剂量起始，监测频率增加，SUA控制目标可适当放宽，一般控制在<360μmol/L即可，不建议严格控制到<300μmol/L，避免低尿酸带来的不良预后；避免使用大剂量降尿酸药物，减少药物不良反应风险。2.透析患者：维持性透析患者HUA患病率为50%~70%，腹膜透析患者患病率高于血液透析，透析仅能清除部分尿酸，多数患者仍需要降尿酸治疗，优先选择非布司他，不需要根据透析调整剂量，SUA控制目标放宽到<420μmol/L即可，避免SUA过低增加感染和死亡风险。3.肾移植患者：肾移植后HUA患病率高达50%以上，主要与免疫抑制剂（环孢素、他克莫司）抑制尿酸排泄有关，长期高尿酸会损伤移植肾，因此需要长期降尿酸治疗，优先选择