高尿酸血症与痛风防治指南（2025年版）

高尿酸血症与痛风防治指南（2025年版）一、定义与流行病学高尿酸血症（HUA）指正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性＞420μmol/L（7mg/dl），女性＞360μmol/L（6mg/dl）。痛风指血尿酸升高导致单钠尿酸盐（MSU）结晶沉积于关节、软组织等部位，引发的炎症性疾病，临床分为无症状HUA期、急性痛风性关节炎发作期、发作间歇期、慢性痛风石性关节炎期，可并发尿酸性肾病、尿酸性肾结石等靶器官损害。根据2024年中国慢性病及营养监测公布的最新数据，我国18岁以上成人HUA患病率为19.9%，其中男性26.2%、女性10.5%，痛风患病率为1.9%，较2015年分别升高4.6和0.8个百分点，呈显著年轻化趋势，40岁以下人群HUA患病率达25.6%，占所有HUA患者的42%。HUA除诱发痛风外，已被证实是慢性肾脏病（CKD）、2型糖尿病、原发性高血压、冠心病、脑卒中等疾病的独立危险因素，可使上述疾病的发病风险升高1.2-2.0倍，显著增加不良预后风险。二、诊断与风险分层（一）诊断标准1.无症状HUA：仅符合HUA生化诊断标准，无关节疼痛、痛风石、肾损害等临床表现，影像学未发现MSU结晶沉积。2.急性痛风性关节炎：采用2015年ACR/EULAR联合诊断标准，核心诊断要素包括：①突发单关节红肿热痛，首发部位为第一跖趾关节占50%以上，24小时内疼痛达峰值；②发作具有自限性，未经治疗1-2周可自行缓解；③秋水仙碱可快速缓解疼痛；④影像学检查可见特征性改变：关节超声见“双轨征”、双能CT见MSU结晶沉积，是目前诊断的特异性依据，敏感性达90%以上。符合8分及以上即可确诊。3.慢性痛风性关节炎：痛风反复发作≥2次/年，存在痛风石、持续性关节疼痛、关节畸形，影像学可见关节骨侵蚀破坏。4.尿酸性肾病：分为急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病、尿酸性肾结石三类，符合对应诊断标准，排除其他病因所致肾损害即可确诊。（二）风险分层基于血尿酸水平、合并危险因素及靶器官损害，将HUA/痛风分为三类分层，指导防治策略：1.低危组：血尿酸＜480μmol/L，无痛风发作史，无高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、CKD、冠心病、脑卒中等心血管代谢危险因素及靶器官损害，仅需生活方式干预，定期监测。2.中危组：血尿酸480-539μmol/L，无上述危险因素及靶器官损害，无痛风发作史，先予3-6个月生活方式干预，若血尿酸仍不达标则启动药物降尿酸治疗。3.高危组：符合任意一项即归为高危，需立即启动药物降尿酸治疗联合生活方式干预：①血尿酸≥540μmol/L，无论是否存在危险因素；②血尿酸≥480μmol/L，合并痛风发作史、痛风石、慢性关节炎、尿酸性肾结石、CKD≥2期、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、冠心病、脑梗死、心力衰竭任意一项。三、生活方式干预生活方式干预是HUA和痛风防治的基础，需长期坚持，具体要求如下：1.调整饮食结构，科学控制嘌呤摄入：每日嘌呤摄入量控制在100-150mg，禁止摄入高嘌呤食物（嘌呤含量＞150mg/100g）：包括动物内脏（肝、肾、脑）、贝壳类海鲜、沙丁鱼、凤尾鱼、浓肉汤、火锅底汤；限制摄入中嘌呤食物（嘌呤含量50-150mg/100g）：猪牛羊瘦肉、禽肉、淡水鱼，每日摄入量不超过100g；鼓励摄入低嘌呤食物：新鲜蔬菜、全谷物、鸡蛋、低脂奶制品，最新循证研究证实，植物嘌呤不会升高血尿酸，反而可通过促进尿酸排泄降低HUA风险，因此无需限制豆制品摄入，可适量食用豆腐、豆浆等大豆制品。严格限制果糖摄入，禁止饮用含糖饮料、奶茶、市售鲜榨果汁，限制蜂蜜摄入，研究显示每日饮用1杯含糖饮料可使HUA患病风险升高35%，每日饮用2杯及以上风险升高89%，是年轻人群HUA高发的核心危险因素之一。2.严格限制酒精摄入：任何酒精均可干扰尿酸代谢，升高血尿酸水平，增加痛风发作风险，研究显示每日酒精摄入10-15g，痛风发作风险升高18%，每日摄入超过30g，风险升高60%；其中啤酒升高尿酸作用最强，其次为白酒、红酒，因此HUA/痛风患者需严格戒酒，禁止饮用啤酒、白酒，红酒也不建议饮用，确需饮酒者每周酒精摄入量不超过50g。3.科学体重管理：肥胖是HUA和痛风的独立危险因素，BMI每升高1kg/m²，痛风患病风险升高1.14倍，中心型肥胖风险更高。目标体重为BMI维持在18.5-23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm。减重需循序渐进，以每月减重0.5-1.0kg为宜，禁止快速减重，快速减重可导致体内酮体生成增加，抑制肾小管尿酸排泄，诱发急性痛风发作。4.规律运动与科学饮水：推荐每周完成150分钟中等强度有氧运动，包括快走、慢跑、游泳、骑自行车等，避免剧烈运动，剧烈运动可导致大量出汗脱水、血尿酸浓度升高、乳酸生成增加抑制尿酸排泄，诱发痛风发作。每日饮水量维持在2000-3000ml（心肾功能正常者），保证每日尿量在2000ml以上，促进尿酸排泄，推荐饮用白开水、淡茶水，禁止饮用含糖饮料、浓汤。5.其他健康行为：严格戒烟，包括避免二手烟暴露，吸烟可使HUA患病风险升高22%，痛风发作风险升高28%；避免长期熬夜，保持每日7-8小时睡眠，研究显示每晚睡眠＜6小时，痛风发作风险升高1.6倍；保持情绪稳定，避免过度劳累和精神紧张。四、降尿酸药物治疗（一）治疗目标所有接受降尿酸治疗的患者需长期达标，目标值为：①一般痛风患者、无症状高危HUA患者，血尿酸＜360μmol/L；②合并痛风石、慢性痛风性关节炎、每年发作≥2次、合并CKD、心脑血管疾病、糖尿病的患者，血尿酸＜300μmol/L，可促进痛风石溶解、减少结晶沉积、降低发作频率；③不建议血尿酸长期维持在＜180μmol/L，低水平血尿酸与神经退行性疾病发病风险升高相关。（二）常用降尿酸药物及选择目前临床常用降尿酸药物分为三类：抑制尿酸生成类、促进尿酸排泄类、尿酸氧化酶类，临床根据HUA分型、肝肾功能、合并症选择用药：1.抑制尿酸生成类：为一线用药，适用于尿酸生成过多型（24小时尿尿酸排泄＞800mg，正常嘌呤饮食下）、肾功能不全、尿酸排泄减少型不耐受促排药的患者，代表药物为别嘌醇、非布司他。（1）别嘌醇：价格低廉，降尿酸效果明确，用药前必须检测HLA-B*5801基因，我国汉族人群HLA-B*5801阳性率为6%-8%，阳性患者使用别嘌醇发生严重超敏反应（剥脱性皮炎、重症多形红斑）的风险升高近100倍，死亡率超过30%，阳性者禁用别嘌醇。起始剂量为100mg/d，逐渐加量，最大剂量不超过300mg/d；eGFR＜30ml/min/1.73m²患者起始剂量不超过50mg/d，需定期监测肝肾功能。（2）非布司他：为选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，无需基因检测，肾功能不全患者耐受性好，eGFR≥30ml/min即可安全使用，不良反应发生率显著低于别嘌醇。起始剂量为20-40mg/d，每2-4周检测血尿酸，未达标者可加量至80mg/d，最大剂量不超过80mg/d。既往研究提示大剂量非布司他可能升高心血管风险，最新2024年发表的大样本中国人群临床研究证实，40-80mg/d剂量下非布司他的心血管不良事件发生率与别嘌醇无差异，合并冠心病、心力衰竭的患者也可安全使用，用药期间常规监测肝肾功能即可。2.促进尿酸排泄类：适用于尿酸排泄减少型（24小时尿尿酸排泄＜600mg，eGFR≥30ml/min），无尿酸性肾结石及严重肾功能损害的患者，代表药物为苯溴马隆。苯溴马隆降尿酸效果明确，起始剂量为25mg/d，可逐渐加量至50-100mg/d。用药期间需每日饮水2000ml以上，同时碱化尿液，维持尿pH在6.2-6.9之间，该pH范围下尿酸溶解度最高，可减少尿酸结晶沉积及肾结石发生风险。碱化尿液可选用碳酸氢钠（1-3g/d，分3次服用，适合合并胃酸过多的患者）或枸橼酸钾（3-6g/d，分3次服用，适合合并尿酸性肾结石、低血钾的患者），用药期间监测血钾及血压，避免高钾血症。禁忌症为eGFR＜30ml/min、严重尿酸性肾结石合并肾功能损害，肝毒性罕见，用药期间常规监测肝功能即可。3.新型降尿酸药物：①聚乙二醇化尿酸酶：国内2024年获批上市并纳入医保，适用于难治性痛风，即常规降尿酸药物治疗无法达标、存在大量痛风石、慢性痛风性关节炎的患者，可快速溶解尿酸盐结晶，缩小痛风石，每2周静脉给药1次，主要不良反应为输注反应，部分患者可产生抗体降低疗效；②阿苯糖酐：为肠道尿酸吸收抑制剂，国内2023年获批，适合合并2型糖尿病、肥胖的HUA患者，不影响血糖代谢，还可改善胰岛素敏感性，辅助降低血糖。（三）降尿酸治疗注意事项降尿酸治疗初期，血尿酸快速波动可导致MSU结晶溶解，诱发“溶晶痛”（急性痛风发作），因此所有患者起始降尿酸治疗时，需同时给予小剂量抗炎药物预防发作，维持3-6个月，预防方案为：小剂量秋水仙碱0.5mg每日1-2次，eGFR＜30ml/min患者减量至0.5mg隔日1次；不能耐受秋水仙碱的患者可给予小剂量非甾体抗炎药，安全性良好。五、急性痛风性关节炎发作的治疗急性发作治疗原则为尽早用药、快速镇痛、缩短发作时间，发作后12小时内用药镇痛有效率超过90%，24小时后用药疗效下降30%以上，具体方案如下：1.一线治疗：（1）秋水仙碱：推荐小剂量疗法，首剂1mg口服，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1-2次，至疼痛缓解停药，小剂量疗法与传统大剂量疗法（首剂1mg，之后每2小时0.5mg）镇痛效果相当，胃肠道不良反应发生率降低60%以上，安全性显著提升。（2）非甾体抗炎药（NSAIDs）：适用于秋水仙碱不耐受的患者，首选选择性COX-2抑制剂，如依托考昔120mg每日1次、塞来昔布200mg每日2次，镇痛效果优于非选择性NSAIDs，胃肠道不良反应更少，疗程为疼痛缓解后停药，一般不超过7-10天。合并消化性溃疡、胃肠道出血史的患者，需联合使用质子泵抑制剂保护胃黏膜，严重肾功能不全、活动性出血患者禁用。（3）糖皮质激素：适用于不能耐受上述两类药物、多关节发作或严重单关节发作的患者，单关节发作优先选择关节腔注射复方倍他米松1ml，疗效确切，全身不良反应少；多关节发作给予口服泼尼松30-35mg每日1次，连用3-5天后停药，无需逐渐减量，安全性良好。2.辅助处理：发作期间减少受累关节活动，抬高患肢，给予冷敷减轻红肿疼痛，禁止热敷，热敷可扩张血管加重炎症反应，加剧疼痛。3.难治性发作：常规药物治疗无效的急性发作，可使用IL-1β抑制剂，国内尚未获批，可酌情作为二线选择。六、特殊人群与合并症的防治1.合并慢性肾脏病（CKD）：约35%的CKD患者合并HUA，HUA可加速CKD进展，使终末期肾病风险升高1.4倍。降尿酸目标：CKD1-3期合并痛风患者＜300μmol/L，无症状HUA＜360μmol/L；CKD4-5期患者目标＜360μmol/L。药物选择优先非布司他，eGFR≥15ml/min即可安全使用，别嘌醇需根据eGFR调整剂量，必须行HLA-B*5801基因检测，eGFR＜30ml/min禁用苯溴马隆。2.合并高血压：约50%的原发性高血压患者合并HUA，降压药物优先选择ARB类（氯沙坦、缬沙坦），可在降压同时促进尿酸排泄，轻度降低血尿酸水平，避免使用噻嗪类利尿剂、袢利尿剂，此类药物可显著升高血尿酸；CCB类优先选择氨氯地平，对尿酸水平无明显影响，适合合并HUA的高血压患者。3.合并2型糖尿病：HUA患者糖尿病发病风险升高2倍，降尿酸目标＜360μmol/L，药物优先选择非布司他、阿苯糖酐，阿苯糖酐不影响血糖，还可改善胰岛素抵抗，辅助降低糖化血红蛋白，避免使用烟酸类调脂药、大剂量噻唑烷二酮类降糖药，此类药物可升高血尿酸。4.合并血脂异常：高甘油三酯血症优先选择非诺贝特，可在调脂同时轻度降低血尿酸；高胆固醇血症优先选择阿托伐他汀，也具有轻度降尿酸作用，适合合并HUA的血脂异常患者。5.老年人：老年HUA/痛风患者多合并多脏器功能减退，同时服用多种药物，降尿酸起始剂量需减半，监测肝肾功能及药物相互作用，秋水仙碱需减量，避免发生蓄积中毒。6.妊娠期与哺乳期：禁用所有降尿酸药物，仅给予生活方式干预，急性发作可给予对乙酰氨基酚镇痛，必要时短程使用口服泼尼松，避免使用其他抗炎镇痛药。7.尿酸性肾结石与痛风石：直径＜1cm的尿酸性肾结石，通过长期维持血尿酸＜300μmol/L、多饮水、碱化尿液，约60%可自行溶解；直径＞1cm或合并梗阻的患者可选择体外碎石或手术取石。未破溃的痛风石，长期维持血尿酸＜300μmol/L，每年可溶解10%-15%的尿酸盐结晶，坚持2-3年多数小痛风石可完全溶解，巨大痛风石压迫神经、破溃合并感染、影响关节功能者，可手术切除，术前术后需维持降尿酸治疗达标。七、长期管理与患者教育1.随访监测：低危无症状HUA每6-12个月检测1次血尿酸，同时监测血压、血糖、血脂；中高危无症状HUA每3-6个月检测1次；启动药物治疗的患者，用药初期每2-4周检测1次血尿酸，调整药物剂量，达标后每1-3个月检测1次血尿酸，每3-6个月检测肝肾功能、尿常规、尿pH，每年完善1次关节超声、泌尿系统超声，早期发现结晶沉积及肾结石。2.核心误区纠正：①“无痛风发作就不需要治疗”：HUA本身即可损伤心肾、升高代谢病风险，高危HUA即使无痛风发作也需