二级综合医院医疗服务能力指南

二级综合医院医疗服务能力指南一、总则1.1编制目的为指导二级综合医院规范诊疗行为、补齐服务短板、提升综合救治能力，明确功能定位与服务边界，保障区域内常见病、多发病、危急重症的诊疗需求，依据《医疗机构管理条例》《二级综合医院基本标准》《全国医疗机构医疗服务能力提升行动方案（2023-2025年）》等政策文件制定本指南。1.2功能定位二级综合医院是区域医疗服务体系的中坚力量，服务覆盖人口原则上为30-100万，承担区域内常见病、多发病的诊疗，危急重症的识别与初步救治，基层医疗机构的技术指导与人员培训，突发公共卫生事件的应急处置等核心职能，年门急诊量应不低于20万人次，年出院人次不低于1.5万人次，病床使用率不低于85%，平均住院日控制在8天以内。1.3能力建设原则坚持“平急结合、防治并重、补齐短板、质量优先”的原则，以患者需求为核心，以临床路径为抓手，强化基础医疗质量，提升专科服务能力，逐步实现与三级医院、基层医疗机构的双向转诊顺畅衔接，推动诊疗服务同质化。二、基本服务能力要求2.1门急诊服务能力2.1.1普通门诊开设内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、精神科（门诊）、中医科、康复医学科等常规门诊，科室工作日全天开诊，周末至少保证上午开诊，医师资质均为执业医师及以上职称，其中中级职称占比不低于60%。普通门诊首诊确诊率不低于90%，常见病处方合格率不低于98%，患者等候时间不超过30分钟。2.1.2急诊服务急诊科实行24小时开放，配备急诊医师不少于8名、急诊护士不少于15名，其中高级职称医师占比不低于10%，中级职称占比不低于40%。设置抢救室、观察室、清创室、急诊手术室，抢救床不少于2张，观察床不少于10张。配备除颤仪、监护仪、呼吸机、洗胃机、心肺复苏机、车载急救设备等仪器设备，设备完好率100%。建立急诊绿色通道，对急性胸痛、急性卒中、严重创伤、急性呼吸困难、急性消化道出血5类危急重症实行“先救治、后缴费”，DtoB（急性心梗患者进门到球囊扩张时间）不超过90分钟，DtoN（急性卒中患者进门到静脉溶栓时间）不超过60分钟，严重创伤患者接诊后10分钟内完成伤情评估、30分钟内启动紧急手术流程，急诊抢救成功率不低于90%。2.1.3发热门诊按照“三区两通道”标准规范设置，发热诊室不少于3间，留观室不少于5间，配备独立的检验、CT检查区域，24小时接诊。发热患者接诊后1小时内完成新冠病毒、流感病毒等常见呼吸道病原体快速检测，30分钟内出具血常规、C反应蛋白结果，对疑似烈性传染病患者10分钟内启动隔离措施，2小时内完成网络直报。2.2住院服务能力2.2.1床位配置开放床位不少于200张，其中内科床位占比35%-40%，外科床位占比25%-30%，妇产科床位占比10%-15%，儿科床位占比5%-10%，其余为重症、康复、感染等专科床位。各病区均设置责任护士站、治疗室、处置室，每床净使用面积不低于6平方米，病房通风、消毒、生活设施完备。2.2.2入院管理严格执行入院指征，入院患者30分钟内完成床位安排，8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录、上级医师查房。入院诊断与出院诊断符合率不低于95%，临床路径管理病种数不少于50个，临床路径完成率不低于70%，变异率控制在15%以内。2.2.3住院诊疗实行三级医师查房制度，主治医师每日至少查房1次，副主任医师及以上每周至少查房2次，住院医师24小时负责制。对住院患者实行病情评估分级管理，病危患者每1小时巡视1次，病重患者每2小时巡视1次，病情稳定患者每日至少巡视2次。住院患者治愈好转率不低于93%，病死率不超过1%，同一疾病30日内非计划再住院率不超过2%。2.3医技服务能力2.3.1检验服务开展临床体液、血液、生化、免疫、微生物、分子生物学六大类常规检验项目，其中急诊检验项目（血常规、凝血功能、电解质、心肌酶、血气分析等）出具结果时间不超过30分钟，常规生化、免疫项目出具结果时间不超过24小时，微生物鉴定及药敏试验结果出具时间不超过72小时。检验室间质评合格率100%，室内质控开展率100%，每月开展检验结果互认，对纳入全国互认目录的项目均标注互认标识，结果互认率不低于90%。2.3.2影像服务配备DR、16排及以上CT、彩色多普勒超声、数字化胃肠机、乳腺钼靶等设备，可开展常规X线检查、CT平扫及增强、超声常规检查及介入引导、消化道造影等项目。急诊影像检查（头颅CT、胸片、急诊超声）出具报告时间不超过30分钟，普通影像检查出具报告时间不超过24小时，影像诊断与术后病理符合率不低于90%。2.3.3病理服务设置病理科，配备石蜡切片机、冰冻切片机、显微镜、免疫组化设备，可开展常规石蜡病理诊断、术中冰冻病理诊断、常用免疫组化染色、脱落细胞学检查等项目。常规病理报告出具时间不超过5个工作日，术中冰冻病理报告出具时间不超过30分钟，病理诊断准确率不低于98%。2.3.4药学服务实行药品零差率销售，配备国家基本药物品种占比不低于70%，国家组织集中采购中选药品备药率不低于90%。设立临床药学组，配备不少于3名临床药师，分别覆盖内科、外科、妇产科等重点科室，参与临床药物治疗方案制定，开展处方点评，每月点评处方不少于1000张，不合理处方干预率100%。开设药学门诊，为慢性病患者、老年多重用药患者提供用药咨询与指导，药品不良反应报告率不低于每百万药品使用量100例，严重药品不良反应处置率100%。2.4护理服务能力2.4.1人员配置全院护士总数与开放床位比不低于0.6:1，病区护士与实际开放床位比不低于0.5:1，重症监护室护士与床位比不低于2.5:1，急诊科护士与急诊抢救床比不低于3:1。护士中大专及以上学历占比不低于90%，中级及以上职称占比不低于20%。2.4.2基础护理实施责任制整体护理，责任护士负责患者的病情观察、治疗处置、健康指导、心理护理等全流程服务，基础护理合格率不低于95%，患者压疮发生率（难免压疮除外）为0，跌倒坠床发生率不超过0.1‰，导尿管相关尿路感染发生率不超过3‰，血管导管相关血流感染发生率不超过1.5‰，呼吸机相关肺炎发生率不超过3‰。2.4.3专科护理开展静脉治疗、伤口造口、糖尿病护理、母婴护理、康复护理等专科护理服务，培养不少于5名专科护士，开设专科护理门诊。优质护理服务覆盖100%病区，患者护理满意度不低于95%。三、重点专科服务能力要求3.1内科系统3.1.1全科医学科承担常见病、多发病的首诊诊疗，未分化疾病的鉴别诊断，慢性病的长期管理，双向转诊的衔接等职能。可开展高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中等慢性病的规范管理，管理慢性病患者数不少于5000人，慢性病控制达标率不低于70%。3.1.2呼吸内科可开展社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘急性发作、自发性气胸、胸腔积液等常见呼吸系统疾病的诊疗，具备无创呼吸机辅助通气、肺功能检查、支气管舒张试验、胸腔闭式引流等技术能力。对急性呼吸窘迫综合征、重症肺炎等危重症具备初步识别与救治能力，年收治呼吸系统疾病患者不少于2000人次。3.1.3心血管内科可开展冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压病、心肌病等常见心血管疾病的诊疗，具备常规心电图、24小时动态心电图、24小时动态血压监测、心肌损伤标志物快速检测、临时起搏器植入、急性心梗静脉溶栓等技术能力。建立胸痛中心，与上级三级医院建立PCI（经皮冠状动脉介入治疗）转诊绿色通道，年溶栓治疗急性心梗患者不少于30例，转诊PCI患者时间间隔不超过30分钟，年收治心血管疾病患者不少于1500人次。3.1.4消化内科可开展急慢性胃炎、消化性溃疡、急性胰腺炎、肝硬化、功能性胃肠病等常见消化系统疾病的诊疗，具备普通胃镜、结肠镜检查，内镜下止血、息肉切除、异物取出等内镜下治疗技术能力。对急性上消化道大出血、重症急性胰腺炎等危重症具备救治能力，年开展胃肠镜检查不少于5000例，内镜下治疗不少于500例，年收治消化系统疾病患者不少于1200人次。3.1.5神经内科可开展缺血性脑卒中、脑出血、偏头痛、癫痫、帕金森病、周围神经病等常见神经系统疾病的诊疗，具备头颅CT、头颅MRI（可与第三方机构合作，2小时内可获取结果）、脑电图、脑脊液检查等技术能力，建立卒中中心，开展急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗，年溶栓病例不少于20例，脑卒中患者规范管理率不低于85%，年收治神经系统疾病患者不少于1000人次。3.1.6儿科可开展儿科常见病、多发病的诊疗，具备儿童肺炎、腹泻病、热性惊厥、营养性疾病等的救治能力，设置新生儿病房，开放床位不少于5张，可开展新生儿窒息复苏、新生儿黄疸、新生儿肺炎、早产儿低体重儿的管理，新生儿危重症识别与上级医院转诊能力。儿科门急诊年接诊量不少于3万人次，年收治住院患儿不少于2000人次，新生儿抢救成功率不低于95%。3.2外科系统3.2.1普通外科可开展体表肿物切除、腹股沟疝修补术、阑尾切除术、胆囊切除术、胃十二指肠溃疡穿孔修补术、肠梗阻手术、甲状腺良性肿物切除术、乳腺良性肿物切除术等常规手术，具备腹腔镜下胆囊切除、阑尾切除、消化道穿孔修补等腔镜手术能力。对腹部外伤、急性腹膜炎、消化道大出血等急腹症具备紧急救治能力，年开展手术不少于1500台，其中三四级手术占比不低于20%，手术部位感染率不超过0.5%。3.2.2骨科可开展四肢骨折切开复位内固定术、关节脱位复位术、常见骨病诊疗、腰椎间盘突出症保守及手术治疗、骨髓炎治疗等，具备关节腔穿刺、石膏固定、牵引等常规技术能力。对严重多发伤合并骨折、脊柱外伤等具备初步救治与转诊能力，年开展骨科手术不少于800台，骨折复位愈合优良率不低于90%。3.2.3妇产科设置妇科、产科两个亚专业，妇科可开展子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、异位妊娠手术、宫腔镜检查及治疗、宫颈癌筛查等项目，产科可开展正常分娩接生、难产助产、剖宫产术、产后出血救治、妊娠合并症管理等，设置产房、新生儿复苏室，配备产科医师不少于8名、助产士不少于10名。年分娩量不少于1500例，剖宫产率控制在40%以内，产后出血救治成功率100%，孕产妇死亡率为0，新生儿死亡率不超过3‰。3.2.4急诊科（危急重症专业）设置重症监护室（ICU），开放床位不少于4张，配备有创呼吸机、有创动脉血压监测、血气分析仪、连续性血液净化设备（可移动）等，可开展多器官功能衰竭患者的支持治疗、严重创伤术后监护、重症感染救治、呼吸循环支持等。ICU医师与床位比不低于0.8:1，护士与床位比不低于2.5:1，年收治重症患者不少于200人次，危重患者抢救成功率不低于85%。3.3其他专科3.3.1眼科可开展结膜炎、角膜炎、白内障初筛、青光眼筛查、屈光不正矫正等诊疗，具备睑板腺囊肿切除、翼状胬肉切除、眼外伤清创缝合等手术能力，年门诊量不少于5000人次，年开展手术不少于100台。3.3.2耳鼻喉科可开展中耳炎、鼻窦炎、扁桃体炎、咽喉炎等常见疾病诊疗，具备扁桃体切除术、鼻息肉摘除术、外耳道异物取出、鼻出血止血等技术能力，年门诊量不少于6000人次，年开展手术不少于150台。3.3.3康复医学科开展神经系统疾病、骨关节疾病、术后患者的康复评估与治疗，配备运动治疗、作业治疗、物理因子治疗设备，可开展偏瘫肢体功能训练、截瘫康复、骨折术后康复、颈肩腰腿痛康复等服务，康复治疗有效率不低于80%，年服务康复患者不少于1万人次。3.3.4感染性疾病科设置独立的感染性疾病病区，开放床位不少于10张，可开展病毒性肝炎、细菌性痢疾、手足口病、结核病等常见感染性疾病的诊疗，具备传染病筛查、隔离、消毒、上报等规范流程，传染病诊断准确率不低于95%，漏报率为0。四、医疗质量与安全管理要求4.1质量控制体系建立院、科两级医疗质量控制体系，院长为医疗质量第一责任人，设立医疗质量管理委员会，各科室设立质控小组，每月开展质量检查，每季度开展质量分析，每年开展全员质量培训不少于8学时。建立18项医疗核心制度落实台账，其中首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、危急值报告制度等核心制度执行率100%。4.2手术安全管理实行手术分级授权管理，医师手术权限与职称、能力匹配，每年开展手术医师能力评估，评估不合格者取消相应手术权限。落实手术安全核查制度，术前、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前均开展三方核查，核查率100%。术前讨论制度执行率100%，三四级手术、新开展手术、疑难手术均开展全科讨论，必要时邀请多学科会诊。手术患者术前风险评估率100%，术后并发症发生率不超过3%，非计划再次手术率不超过0.5%。4.3患者安全管理建立危急值报告制度，明确检验、影像、心电图等科室危急值项目与阈值，危急值报告后临床科室10分钟内处置，处置记录完整率100%。落实患者身份识别制度，住院患者全部佩戴腕带，使用姓名+住院号双重身份识别，识别准确率100%。建立不良事件主动上报制度，鼓励医务人员主动上报不良事件，每百床位年不良事件上报数不少于20例，不良事件整改率100%。4.4临床用血管理建立临床用血管理委员会，严格执行用血指征，开展自体输血，自体输血率不低于20%。手术患者术前血型检测、备血率100%，输血前感染性疾病筛查率100%，输血不良反应处置率100%，无非法采供血、违规用血事件发生。4.5病历质量管理病历书写符合《病历书写基本规范》要求，门诊病历书写合格率不低于95%，住院病历书写合格率不低于98%，甲级病历率不低于90%，无丙级病历。住院病案3日归档率不低于95%，7日归档率100%，病历保存期限不少于30年。五、公共卫生与应急服务能力要求5.1疾病预防控制开展传染病、慢性病、职业病的监测与报告，法定传染病报告率100%，漏报率为0。承担辖区内35岁以上患者首诊测血压工作，首诊测血压率100%。开展肿瘤登记报告、出生缺陷监测、死因监测等工作，数据上报准确率不低于98%。开展健康教育与健康促进工作，每月至少开展1次公众健康讲座，每年开展健康宣传活动不少于12次，门诊、病区设置健康宣教栏，每季度更新内容，住院患者健康知识知晓率不低于80%。5.2突发公共卫生事件应急制定突发公共卫生事件应急预案，包括突发传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、自然灾害等专项预案，每年开展应急演练不少于4次，应急队伍人员不少于20人，应急物资储备满足30天满负荷使用需求。发生突发公共卫生事件时，1小时内启动应急响应，15分钟内派出第一批应急队伍，承担伤员救治、流行病学调查、消毒隔离、核酸检测等任务，做到“应收尽收、应治尽治”。5.3基层帮扶与双向转诊与辖区内至少3家乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立对口帮扶关系，每年派出帮扶医师不少于10人