医院质量管理的常用工具

医院质量管理的常用工具一、PDCA循环PDCA循环，是由美国质量管理教授戴明博士提出，又叫戴明环。对日本制造业崛起起到了出色贡献（戴明奖)。PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检验)和Action(总结、处理)第一个字母；PDCA循环是按照这么次序进行质量管理，而且循环不止地进行下去。

PDCA是医院质量管理应遵照科学程序,分为四个阶段,八个步骤。

医院质量管理的常用工具2/61APDC分析现实状况,找出质量问题找出质量问题原因找出主要原因制订质量改进计划实施改进计划检验实施效果标准化巩固成绩遗留问题纳入下期PDCA循环示意图医院质量管理的常用工具3/61

作为医院质量管理科学程序，PDCA循环有效实施需要搜集大量数据资料，并综合利用各种质量管理工具和方法。

（ISO9000：基于事实决议方法)做什么?→怎么做?医院质量管理的常用工具4/61阶段步骤质量管理方法和工具P分析现实状况，找出质量问题*用户反馈、员工反应、内外部检验、自行对照标准、标杆法、教授咨询。*流程图、直方图、控制图等找出质量问题原因*头脑风暴法、5why法、统计学模型*因果分析图、散点图；找出主要原因*选题小组讨论法、统计学模型*排列图针对主要原因，制订质量改进计划*5w2h法*对策表D实施改进计划

C检验实施效果*统计推断技术*直方图、控制图、对策表；A巩固成绩，形成标准化制订或修改对应规章制度提出还未处理遗留问题

PDCA循环各步骤质量管理方法和工具医院质量管理的常用工具5/61二、惯用质量管理工具调查表分层法直方图控制图因果图排列图散点图流程图对策表

质量管理七大工具医院质量管理的常用工具6/61（一)调查表1、定义

它是一个资料搜集工具，也叫检验表、查对表、点检表、统计分析表，它是为搜集数据而设计一个表格，将需要调查内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并统计下来一个方法。2.用途搜集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。安全检验（点检）：手术安全检验表、设备安全检验表。医院质量管理的常用工具7/61医院质量管理的常用工具8/613.应用步骤明确调查目标。设计和制作调查表。（什么信息？）确定调查方案：调查对象、抽样方法及样本量、调查时间、资料搜集方法和调查员等。（有代表性、真实信息？）现场调查。

资料录入、整理和分析。医院质量管理的常用工具9/61（二）分层法1、定义

是一个资料整理工具，把搜集数据进行合理分类，把性质相同、在同一条件下搜集数据归一起，划分组叫做层。2、用途可增强资料可比性，便于从中找出存在质量问题。有利于扣除混杂原因影响，明确原因和结果之间关系。3.应用分层标准：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。分层依据（原因）：按不一样时间、不一样班次分层。按不一样工作人员分层，如按医生类别、级别。按使用仪器设备或耗材分层。按不一样诊疗操作、程序分层。按不一样服务对象分类,如性别、年纪、医保类型等。按不一样病种或病例分型进行分层。

医院质量管理的常用工具10/61（三)流程图1.定义

流程图是用一些简单、轻易识别符号表示医院医疗服务过程各个步骤（或步骤）一个工具。

流程图是由特定符号组成。医院质量管理的常用工具11/61

符号

含

义

定

义

活动

某一工作或服务在某地完成

方向/传递

提案动向

延期

处于等候期,无活动

决议

决定是否接收某一提案

终止

流程终止

医院质量管理的常用工具12/61是否当日做检验?病人自我准备情况?病人需做增强扫描?是好是否不好否门诊/住院病人需做CT检验病人拿到CT检验汇报,离开急诊病人做CT检验CT室登记处登记,核价收费处付费CT室登记处登记,预约检验日期和时间CT室登记处按约定时间抵达注射造影剂扫描准备CT室扫描患者CT检验服务流程图医院质量管理的常用工具13/612、用途

经过对现有流程图各步骤分析，能够发觉系统质量问题和改进区域。它也是追踪方法学关键工具之一。3.绘图步骤识别过程开始和结束；观察从开始到结束整个过程；分解在该过程中各个步骤或步骤（输入、活动、判断、决定、输出）；利用要求符号画出流程图（Visio软件）。测量和标出每个步骤或步骤时间（平均数和标准差）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其它资源等信息。

医院质量管理的常用工具14/614.流程图分析整个流程是否因为过时而需要重新设计？一些步骤或步骤能否省略、简化、合并？是否存在工作或服务延误？操作人员、操作地点、设备仪器或其它资源是否需要变动？流程"瓶颈”是什么？发生时间和地点？医院质量管理的常用工具15/61(四)直方图1、定义

直方图是频数分布直方图简称，是描述某种质量指标频数分布图形。由一系列宽度相等高度不等矩形组成

，直方图宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值数量。

2.用途

经过直方图分布判断是否存在医疗质量问题。

医院质量管理的常用工具16/613.绘图步骤（SPSS等软件）搜集数据。作直方图数据普通应大于50个。

确定数据极差,用数据最大值减去最小值求得。确定组距。

确定各组界限值。

编制频数分布表。

按数据值百分比画横坐标、纵坐标。画直方图。

4.直方图分析形状是否符合正态？（依据正态分布原理）位置是否符合规范？医院质量管理的常用工具17/61控制下限控制上限控制平均值数据平均值脑梗死患者住院天数0510152025频数1012141618202224天医院质量管理的常用工具18/61（五)控制图1、定义

控制图是美国质量管理教授休哈特提出来，又称为休哈特控制图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间次序，坐标中三条横线是控制界限。2.用途

经过对质量指标动态监控，及时发觉质量问题。

医院质量管理的常用工具19/6112111098123456789

平均住院天数医院质量管理的常用工具20/613.绘图步骤（1）选取一定时期内要控制质量指标历史资料，去除极值。（2）计算历史资料三条控制基线正态分布资料：中心线值用均数表示；控制上界限，普通为均数加上2个标准差；控制下限，普通为均数减2个标准差。（显著性水平普通取0.05）偏态分布资料：中心线值用中位数表示；控制上界限，普通为P2.5；控制下限，普通为P97.5。（3）统计待分析资料，并在控制图上打点。

医院质量管理的常用工具21/61

标准化控制图控制线：中心线值为零，控制上限为2，控制下限为-2。正态标准化法：Y=（X-均数)/标准差医院质量管理的常用工具22/6121.510.50-0.5-1-1.5-2123456789

平均住院天数治愈率医院质量管理的常用工具23/614.控制图分析（1)控制状态多数点集中在中心线附近。少数点落在控制界限附近。点分布呈随机状态,无任何规则可循。没有点超出控制界限之外。（2)非控制状态点在控制界限线外

。点虽在控制界限内,但呈特殊排列（10种)。

医院质量管理的常用工具24/61

①点在中心线单侧连续出现7点以上时。②出现点连续11点中有10点,14点中有12点,17点中14点,20点中16点出现在中心线单侧时。医院质量管理的常用工具25/61

③七点连续上升或下降倾向时

④出现点,连续3点中有2点,7点中有3点,10点中有4点出现在控制界限近旁时医院质量管理的常用工具26/61

⑤出现点,有周期性变动时医院质量管理的常用工具27/61⑥3点中有2点在A区或A区以外者医院质量管理的常用工具28/61

⑦5点中有4点在B区或B区以外者医院质量管理的常用工具29/61⑧有8点在中心线之两侧,但C区并无点子者医院质量管理的常用工具30/61⑨连续14点交互一升一降者医院质量管理的常用工具31/61⑩有1点在A区以外者医院质量管理的常用工具32/61（六)因果图1、定义

它是由日本质量管理大师石川馨所创造出来，故又名石川图。用来表示结果（质量问题）与众多原因之间关系一个工具。因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。2.用途

寻找质量问题产生原因,方便于对症下药,处理质量问题。

医院质量管理的常用工具33/61环境事项设备人员患者安全要求药材业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年纪血液制品业务人员数量

危急值信息设备治疗设备检验设备医疗耗材病房

病床相关药品鱼骨图安全教育

操作常规

规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人

身份

沟通

手卫生管理人员医院质量管理的常用工具34/61质量问题一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次原因3.绘图步骤医院质量管理的常用工具35/614.怎样寻找原因？头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集思广益。

头脑风暴法4标准：禁止批评和评论；

提倡自由讲话，畅所欲言；讲话越多越好，提出尽可能多原因；

勉励巧妙地利用和改进他人构想

（搭便车)。

5why法：不停提问为何前一个事件会发生，直到回答“没有好理由”或直到能采取详细办法时才停顿提问。

4M1E法：质量问题一次原因：即人员（Man)、仪器设备（Machine)、材料（Material)、方法（Method)和环境（Environment)。

医院质量管理的常用工具36/615Why分布层次现在看得到,可感觉,可测量问题紧急处理一次因(近因)治标对策(暂时)n次因(远因)治本对策(永久)真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy过去現象改进行动医院质量管理的常用工具37/615.案例医院质量管理的常用工具38/61（七）排列图1、定义

它是由意大利经济学家Pareto提出，又称为帕累托图或柏拉图，美国质量管理教授Juran应用到质量管理领域。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低次序排列直方图和一条累计百分比折线组成。2.用途找出关键质量问题；找出引发质量问题关键原因。

医院质量管理的常用工具39/61100907060504030201080发生次数100907060504030201080累计百分比•

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发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其它医院质量管理的常用工具40/613.绘图步骤（1）搜集一定时期反应质量问题数据；（2）把搜集数据进行分类；（3）整理数据，做排列图计算表；（4）绘制排列图。

医院质量管理的常用工具41/61类型频率累计次数 百分比（%）累计百分比（%）发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其它累计66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列图计算表医院质量管理的常用工具42/61100907060504030201080发生次数100907060504030201080累计百分比•

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发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其它医院质量管理的常用工具43/614.排列图分析（1）在0-80%间原因为A类原因，也即主要原因。（2）在80%-90%间原因为B类原因，也即次要原因。（3）在90%-100%间原因为C类原因，也即普通原因。

医院质量管理的常用工具44/61(八)散点图1、定义

在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系一个工具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示该个体两个变量。（如医护人员工龄与患者满意度关系）。2、用途

验证质量问题与原因之间关系。3、绘图步骤（SPSS软件）

确定要研究数据组，成对数据（X，Y）。搜集二者成对数据，普通不少于30对。标明X轴与Y轴。描点作图。分析变量相关程度。4.散点图分析医院质量管理的常用工具45/61工龄患者满意度得分年分030100医院质量管理的常用工具46/61正相关关系（管理好X，就能够管理Y)负相关关系（管理好X，就能够管理Y)有正相关关系倾向（找出并管理影响Y除X外原因)有负相关关系倾向（找出并管理影响Y除X外原因)无相关关系（找出并管理影响Y真正原因)医院质量管理的常用工具47/61（九)对策表1、定义

对策表，是针对质量问题主要原因而制订质量改进计划表。

2、用途

制订质量改进计划。3.应用

利用“5W2H”法提出质量改进计划：Why：为何改进（影响质量问题主要原因）？What：改进什么（目标）？Who：谁负责实施？谁负责监督和评价？When：什么时间开始，什么时间结束？Where：改进地点？How：详细改进方法和方法？怎样评价效果？Howmuch:需要多少钱？医院质量管理的常用工具48/61主要原因对策负责部门开始时间完成时间抢救制度不健全，职责不清楚1.制订院内抢救预案2.完善造影剂不良反应应急预案医务部.7.23.8.1药品不良反应汇报制度不落实造影剂过敏反应汇报专员负责放射科.7.23.8.1抢救设备管理不到位1.全院抢救车备药标准化管理2.固定平车位置护理部医务部药剂科设备部.7.23.8.31缺乏抢救训练和演练1.组织心肺复苏培训与考试2.全院应急演练3.造影剂不良反应应急预案培训和考评人力资源医务部放射科.8.1.2.28医患沟通不到位1.修订冠脉CT风险通知书2.强化医生充分通知，病人完全了解和自主选择医务部放射科.8.1.2.28控制药品不良事件对策表医院质量管理的常用工具49/61质量管理工具总结质量管理工具主要用途调查表数据搜集分层法数据整理流程图依据服务流程，发觉系统问题。直方图依据质量静态分布，发觉质量问题。控制图依据质量动态监测，发觉质量问题。因果图寻找产生质量问题原因。排列图找出主要质量问题或主要原因。散点图验证质量问题与原因之间关系。对策表制订质量改进计划。医院质量管理的常用工具50/61三、PDCA及质量管理工具应用案例控制医疗废弃物增加率

（资料起源：南京市妇幼保健院)医院质量管理的常用工具51/61选定主要质量问题医院质量管理的常用工具52/61因果分析图医院质量管理的常用工具53/61调查表医院质量管理的常用工具54/61排列图医院质量管理的常用工具55/61对策表对策确定一览表原因对策方案评价

总分采取对策编号可行性经济性效果(1-9)对病人家眷宣传教育不足造成份类错误制作宣传单34192376◎2医护人员介绍34312186◎2(2-2)医疗垃圾垃圾桶摆放位置受房间限制更换摆放位置31271775◎2制订标识33252179◎2(2-1)医疗垃圾捅放置于公共厕所内，造成全部些人员皆可将普通废弃物投入其中制作标识和说明33231975◎2(3-2)医疗垃圾处理费