心律失常急诊处理新进展

心律失常概述心律失常急诊处理新进展第1页定义心脏冲动形成或传导异常

心脏激动速率、节律、传导速度与次序改变。心律失常急诊处理新进展第2页

心律失常分类

冲动形成异常

冲动传导异常心律失常急诊处理新进展第3页

一、冲动形成异常

（一)窦性心律失常1.窦性过速

2.窦性过缓

3.窦性停搏

4.窦性心律不齐（二)异位心律1.主动性

a.早搏

b.阵发性心动过速c.扑动或颤动2.被动性a.逸搏

b.逸搏性心律心律失常急诊处理新进展第4页

一、冲动形成异常窦性心律失常

1.窦性过速

2.窦性过缓

3.窦性停搏

4.窦性心律不齐（二)异位心律1.主动性

a.早搏

b.阵发性心动过速c.扑动或颤动2.被动性a.逸搏

b.逸搏性心律心律失常急诊处理新进展第5页

二、冲动传导异常(一)传导阻滞

1.窦房

2.房内

3.房室

4.室内(束支及分支)

(二)折返:

1.预激综合征

2.房室结双径路3.房扑4.早搏心律失常急诊处理新进展第6页心律失常发生原理自律性异常折返触发活动心律失常急诊处理新进展第7页急诊常见心律失常诊疗关键点快速性心律失常迟缓性心律失常心律失常急诊处理新进展第8页快速性心律失常指心室率>100次/分心律失常临床上常见有:阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。心律失常急诊处理新进展第9页快速性心律失常诊疗关键点

症状心慌、胸闷、气急、呼吸困难等体征心律规则程度心律快慢情况心音强弱等心律失常急诊处理新进展第10页

阵发性房扑心电图表现P波消失，代之以房扑波（F波)房率为250—350次/min。房室百分比大多为2：1或4：1QRS波群形态多与窦性心律相同，有时可见差异性心室内传导心律失常急诊处理新进展第11页阵发性快室率房颤

心电图表现P波消失，代之以颤动波（f波)心室律绝对不规则

心室率在100—180次/min之间QRS波群大多与窦性心律时相同，可因差异传导而出现QRS波群畸形心律失常急诊处理新进展第12页

阵发性室上性心动过速

心电图表现频率在160—220次/min,节律规则QRS波群大多保持窦性心律时形态ST段压低和T波倒置常见心动过速发作时P波有时无法识别心律失常心律失常急诊处理新进展第13页

阵发性室性心动过速

心电图表现QRS波群增宽（超出0.12s)

心室率大多在150—200次/min，节律可略不规则窦性心律可继续独立存在，形成房室分离

心室夺获心律失常心律失常急诊处理新进展第14页

室扑和室颤心电图表现P波和QRS、ST、T波群均消失,代之以大锯齿样或大小不一、无规则扑动或颤动波。心律失常心律失常急诊处理新进展第15页迟缓性心律失常诊疗关键点症状

黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲惫活动后气促等阿-斯综合征体征

心动过缓,可有心律不齐大炮音、心律失常急诊处理新进展第16页重度窦性心动过缓

心电图表现窦性心率迟缓,在40次/分钟以下常可伴有窦房传导阻滞,Ⅱ度Ⅰ型表现为PP间距逐步缩短,直至脱落,Ⅱ度Ⅱ型表现为显著延长PP间距,其长度两倍或数倍于基本窦性心律中PP间距窦性静止或窦性停搏,表现为一个或多个PP间距显著延长,而长PP间距与窦性心律基本PP间距之间无整倍数关系心律失常急诊处理新进展第17页

房室传导阻滞心电图表现Ⅱ度Ⅰ型:PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，RR间距逐步缩短，直至QRS脱落。Ⅱ度Ⅱ型:PR间期固定，正常或延长，心室脱漏搏动前后PR间期不改变Ⅲ度:全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系心律失常急诊处理新进展第18页快慢综合征心电图表现表现为阵发性房性心动过速或阵发性房颤、房扑或阵发性室上性心动过速与窦性心动过缓或窦房传导阻滞并存。心律失常心律失常急诊处理新进展第19页

心律失常治疗心律失常急诊处理新进展第20页一、

物理治疗

（兴奋迷走神经)

(一)刺激咽喉

(二)屏气

(三)压迫眼球

(四)颈动脉窦按摩

心律失常急诊处理新进展第21页二、药品治疗

适应证剂量使用方法副作用注意事项:

抗心律失常药致心律失常作用心律失常急诊处理新进展第22页三、

电学治疗(一).心脏电复律(二).人工心脏起搏(三).射频消融心律失常急诊处理新进展第23页四.外科治疗

（一)手术切断旁道传导束治疗预激综合征。（二)手术切除室壁瘤治疗室性心律失常（三)心房迷宫术治疗房颤。心律失常急诊处理新进展第24页心律失常药品治疗心律失常急诊处理新进展第25页心律失常治疗标准原发疾病和诱因治疗终止心律失常:有些心律失常本身可造成非常严重血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和马上任务。有些心律失常没有可寻找病因，如室上性心动过速，唯一治疗目标就是使其终止。改进血流动力学状态:有些心律失常不轻易立刻终止，但快速心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。心律失常急诊处理新进展第26页治疗方法评价Ⅰ类:非常好，有明确证据证实安全有效，明确推荐采取。Ⅱa类:可接收，安全，有用，有好至很好证据支持应用。Ⅱb类:可接收，有用，有普通至好证据支持使用。未确定类:处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，当前无益无害，有希望但需深入证实，不推荐使用。Ⅲ类:不可接收，无益，可能有害。心律失常急诊处理新进展第27页室上性心律失常药品治疗室上性心动过速首先试用迷走神经刺激。无心功效受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓)（Ⅰ)和腺苷

也可选取β阻滞剂（Ⅰ)、普罗帕酮（Ⅱa)、地高辛（Ⅱb)。药品不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。

心律失常急诊处理新进展第28页室上性心律失常药品治疗室上性心动过速当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用胺碘酮（Ⅱa)、普鲁卡因胺（Ⅱa)、氟卡胺（Ⅱa)、索他洛尔（Ⅱa)。心功效受损时，选取胺碘酮（Ⅱb)、地高辛（Ⅱb)、地尔硫卓（Ⅱb)。心律失常急诊处理新进展第29页室上性心律失常药品治疗房颤/房扑血流动力学不稳定快速房颤、房扑，不论连续时间长短，均应马上电转复（Ⅰ)。控制心室率：血流动力学稳定快速房颤、房扑，不论连续时间长短，均需用药品控制室率。——心功效正常者可用β阻滞剂（Ⅰ)、钙拮抗剂（Ⅰ)、地高辛（Ⅱb)。对常规控制室率办法无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 ——心功效受损（LVEF＜40%)时可考虑胺碘酮（Ⅱb)地高辛（Ⅱb)、地尔硫卓（Ⅱb)。心律失常急诊处理新进展第30页室上性心律失常药品治疗房颤/房扑预激伴房颤/房扑普通应马上电转复。若考虑药品治疗时：——心功效正常者：胺碘酮（Ⅱb)、普罗帕酮（Ⅱb)、索他洛尔（Ⅱb)，普鲁卡因胺（Ⅱb)、氟卡胺（Ⅱb)。——心功效受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb)。心律失常急诊处理新进展第31页室上性心律失常药品治疗房颤/房扑转复窦律：——电转复效果最确实，成功率高，副作用小。 ——心功效正常者也可试用静脉药品转复：胺碘酮（Ⅱa)、伊步利特（Ⅱa)、氟卡胺（Ⅱa)、普罗帕酮（Ⅱa)、普鲁卡因胺（Ⅱa)、索他洛尔（Ⅱb)。——顿服普罗帕酮600mg。——心功效受损时选取静脉胺碘酮（Ⅱb)。——当前新开发Ⅲ类药品许多有转复房颤作用，如多非利特（dofetilide)，替他沙米（Tedisamil)等心律失常急诊处理新进展第32页房颤控制心室率地高辛、β阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米心律转复、窦律维持Af>24h复律治疗电转复药品转复Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药器质性心脏病首选胺碘酮无器质性心脏病首选Ⅰ类药心律失常急诊处理新进展第33页房颤Af转复后用药维持窦律偶发Af不需维持用药频繁阵发Af发作时治疗WPW+Af电复律或iv胺碘酮心律失常急诊处理新进展第34页房颤Ⅰ型AF:

心房率240-340次/minⅡ、Ⅲ、avF↓、V1↑

电生理可诱发、终止Ⅱ型AF:

介于Af和AF之间心律失常急诊处理新进展第35页房颤Ⅰ型AF：射频消融首选

成功率83%-96%药品治疗标准与Af相同心律失常急诊处理新进展第36页房颤血栓栓塞并发症预防换瓣后抗凝无争议非瓣膜病Af发生率增加非瓣膜病Af发生血栓八个高危原因高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功效↓心律失常急诊处理新进展第37页大型随机对照临床试验6000余例非瓣膜病Af脑卒中预防

华法令降低脑卒中危险率68%

阿司匹林降低20%

均显著优于抚慰剂组心律失常急诊处理新进展第38页90年代末欧美心脏病学会建议65岁连续性非瓣膜病Af

无高危原因—阿司匹林≥1个高危原因—华法令65-75岁

无高危原因—华法令或阿司匹林

有高危原因—华法令>75岁

一律华法令,不能耐受者用阿司匹林心律失常急诊处理新进展第39页抗凝药品检测华法令

国际标准化比值（INR)

范围2-3阿司匹林325mg/d有效其它未证实安全性和效果心律失常急诊处理新进展第40页Af电复律抗凝准备Af连续>48h复律前用华法令3周复律后继续用华法令4周心律失常急诊处理新进展第41页室上性心律失常药品治疗房性心动过速刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，普通仅用于明确房速诊疗。考虑为折返性者应试图终止发作，——心功效好可选取β阻滞剂（Ⅱb)、钙拮抗剂（Ⅱb)、地高辛（未确定类)。其它可选取药为胺碘酮（Ⅱb)、静脉氟卡胺（Ⅱb)、静脉普罗帕酮（Ⅱb)。——心功效受损时可用地尔硫（Ⅱb)、胺碘酮（Ⅱb)、地高辛（未确定类)。心律失常急诊处理新进展第42页室上性心律失常药品治疗房性心动过速自律性增高所致者急诊药品及电转复均无效,部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病,有显著心脏扩大和心功效不全。——按心功效不全进行综合治疗,——对心律失常只可用药控制心室率,如地高辛,胺碘酮等。——日后口服胺碘酮可转复窦律,并可使扩大心脏显著回缩。——根治需进行射频消融。心律失常急诊处理新进展第43页室性心律失常治疗血流动力学稳定宽QRS心动过速:首先需要明确诊疗:病史、12导联心电图、食管心电图若必定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。必定为室上速并差传，可用腺苷在无法明确诊疗时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功效损害时只可使用胺碘酮索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速

注意促心律失常作用心律失常急诊处理新进展第44页室性心律失常治疗血流动力学稳定单形室速：可首先进行药品治疗——应用药品为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa)、索他洛尔（Ⅱa)、胺碘酮（Ⅱb)和β-阻滞剂——利多卡因终止室速相对疗效不好——有心功效不好病人首先考虑胺碘酮能够使用电转复心律失常急诊处理新进展第45页室性心律失常治疗多形性室速：普通血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应判别有没有QT延长伴QT延长扭转性室速——停顿使用可致QT延长药品——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类)——暂时起搏（未确定类)——异丙肾上腺素（未确定类)——利多卡因（未确定类)心律失常急诊处理新进展第46页室性心律失常治疗多形性室速：不伴QT延长多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其它情况可用胺碘酮（Ⅱb)、利多卡因（Ⅱb)、普鲁卡因胺（Ⅱb)、索它洛尔（Ⅱb)、β-阻滞剂（未确定类)、苯妥英钠（未确定类)心律失常急诊处理新进展第47页室性心律失常治疗室颤/无脉搏室速：首先进行3次除颤（Ⅰ类)不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包含肾上腺素、气管插管等)抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb)利多卡因和镁剂也可使用（未确定类)心律失常急诊处理新进展第48页抗心律失常药品心律失常急诊处理新进展第49页Ⅰ类药物

普罗帕酮室上性、室性心律失常静注1-2mg/kg10mg/min

单次70mg，无效时20-30min可重复使用，1-2次，总量不超出210mg口服

初始剂量150mg1次/8h3-4天后200mg1次/8h

最大剂量200mg1次/6h副作用:室内传导障碍、负性肌力心律失常急诊处理新进展第50页Ⅰ类药物利多卡因：适应症——可用于治疗室早、室速和室颤，尤其适合用于心肌梗塞病人——室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类)——控制有血流动力学影响室早（未确定类)——血流动力学稳定室速（Ⅱb)——不推荐用于无室早AMI预防——静滴用于心律失常转复后维持（未确定类)心律失常急诊处理新进展第51页Ⅰ类药物利多卡因:心脏停搏时，只可静推。剂量1.0～1.5mg/kg，无效3～5分钟可重复，总量＜3mg/kg负荷量后可用1～4mg/分静滴24小时后应减量，以降低毒副作用心功效不好，70岁以上老年人，肝功效异常者应减量心律失常急诊处理新进展第52页

艾司洛尔（esmolol)Af、AF紧急控制心室率负荷量0.5mg/kg/1miniv0.05mg/mg/min静滴4′5min无效重复负荷量

每重复一次，维持量增加0.05mg普通<0.2mg/kg/min连续静滴<48hⅡ类药品心律失常急诊处理新进展第53页Ⅲ类药物胺碘酮：适应症：——除颤后室颤/室速（Ⅱb)——血流动力学稳定室速、多形性室速、未明确诊疗宽QRS心动过速（Ⅱb)——控制快速房颤、房扑、房速室率（Ⅱb)——尤其适合用于有心功效受损病人心律失常急诊处理新进展第54页Ⅲ类药物胺碘酮:促心律失常作用少负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分每日总量可达2g主要副作用是低血压和心动过缓心律失常急诊处理新进展第55页Ⅲ类药物

索他洛尔口服剂量