冠心病不稳定性心绞痛病历模板

冠心病不稳定性心绞痛病历模板一、一般资料姓名：张某某性别：男年龄：62岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：退休（原为机关干部）入院时间：2023年10月24日10:30记录时间：2023年10月24日11:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉反复发作性胸痛2年，加重伴冷汗1周。三、现病史患者于2年前无明显诱因在快走或爬楼梯时突感胸骨后闷痛，范围约手掌大小，性质难以描述，多为压迫感或紧缩感，无放射痛，无濒死感。停止活动并休息约3-5分钟后症状可完全缓解。当时未予重视，未进行系统检查及治疗。此后上述症状时有发作，多与体力活动或情绪激动有关，性质、部位及缓解方式同前，自服“速效救心丸”后症状可改善。1周前，患者无明显诱因在安静休息状态下（夜间睡眠时）再次突发胸骨后剧烈疼痛，性质较前明显加重，伴明显胸闷、气短，并出现冷汗、心悸，无恶心、呕吐，无晕厥、黑朦，无咯血，无端坐呼吸。患者自行含服“硝酸甘油”1片（0.5mg），约10分钟后症状稍缓解，但未完全消失。近1周来，患者胸痛发作频率显著增加，由以往的每月1-2次演变为每日发作2-3次，活动耐量明显下降，轻微活动即可诱发，且发作持续时间延长，有时可达15-20分钟。为求进一步诊治，遂来我院，门诊查心电图提示“窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置”，心肌损伤标志物（肌钙蛋白I）在正常范围内。门诊以“冠心病、不稳定性心绞痛”收入院。自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠因胸痛发作欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。四、既往史既往疾病史：1.高血压病史：发现血压升高10年，最高血压165/95mmHg，平日不规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，平时血压波动在140-150/85-90mmHg左右。2.2型糖尿病史：确诊5年，平日口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。3.高脂血症病史：发现血脂升高8年，未规律服药，未监测。4.否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。5.否认手术、重大外伤及输血史。6.否认食物、药物过敏史。预防接种史：按国家规定进行接种，具体不详。五、系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、无胸膜炎病史。循环系统：除上述胸痛、高血压病史外，无反复心悸、气促、无双下肢水肿、无夜间阵发性呼吸困难。消化系统：无反酸、嗳气、无慢性腹痛、腹泻、便秘史，无黄疸史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、水肿史。血液系统：无乏力、面色苍白、皮下出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血史。内分泌代谢系统：有糖尿病史，无多饮、多食、多尿、消瘦史，无甲状腺功能亢进或减退史。神经精神系统：无头晕、头痛、晕厥、抽搐、意识障碍史，无精神异常史。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、活动受限、骨折史，无肌肉疼痛、肌无力史。六、个人史出生生长史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、牧区居住史。职业及工作环境：退休干部，工作环境良好，无粉尘、放射性物质及工业毒物接触史。生活习惯及嗜好：吸烟史：吸烟30余年，平均20支/日，未戒烟。饮酒史：偶尔饮酒，量少。饮食习惯：饮食偏咸，喜食肥肉。起居：生活规律，无夜猫子习惯。婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。家族史：父亲已故（死因：急性心肌梗死），母亲健在（患有高血压）。否认家族性遗传性疾病史。七、体格检查一般情况：T：36.5℃P：82次/分R：18次/分BP：148/92mmHg（左上臂）体重：78kg身高：172cmBMI：26.4kg/m²发育：正常营养：超重体位：自动体位步态：正常神志：清楚面容：安静检查配合度：合作皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点、皮疹及瘀斑，皮肤弹性尚可，无水肿，毛发分布正常，巩膜无黄染，睑结膜无充血，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形，无肿块。眼：眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻窦无压痛。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧乳房对称，未见异常。肺脏：视诊：呼吸运动双侧对称，肋间隙正常。触诊：语颤双侧对称，未触及胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无心前区隆起。触诊：心尖搏动位置同上，未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常。如下表所示：右界肋间左界2.0cmII2.5cm2.0cmIII4.0cm2.5cmIV6.5cmV8.5cm(左锁骨中线距前正中线9.0cm)听诊：心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。A2>P2，未闻及心包摩擦音。血管：桡动脉搏动有力，足背动脉搏动存在。双侧颈动脉未闻及杂音。腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。叩诊：移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门直肠及外生殖器：未查（患者无相关症状，暂拒查）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在（膝腱反射、跟腱反射正常），巴彬斯基征（Babinski征）等病理反射未引出。八、辅助检查1.心电图（入院即刻，2023-10-2410:35）：窦性心律。心率：82次/分。II、III、aVF导联ST段呈水平型压低0.1-0.15mV，伴T波倒置或双向。V4-V6导联ST段压低0.05mV，T波低平。心电图较患者既往（如有）或症状缓解后对比呈动态演变。2.实验室检查（入院急查，2023-10-2410:40）：检查项目结果单位参考范围备注血红蛋白(HGB)142g/L130-175白细胞计数(WBC)7.8×10^9/L3.5-9.5中性粒细胞百分比(NEUT%)68.5%40.0-75.0血小板计数(PLT)210×10^9/L125-350肌酸激酶同工酶(CK-MB)18U/L0-25正常肌钙蛋白I0.012ng/mL0.000-0.040正常（排除NSTEMI）肌红蛋白45ng/mL0-70肌酐78umol/L57-111尿素氮5.6mmol/L3.1-8.8钾离子(K+)3.9mmol/L3.5-5.3钠离子(Na+)140mmol/L137-148空腹血糖(GLU)7.2mmol/L3.9-6.1偏高总胆固醇(TC)6.8mmol/L<5.2升高甘油三酯(TG)2.4mmol/L<1.7升高低密度脂蛋白(LDL-C)4.5mmol/L<3.4显著升高凝血酶原时间(PT)12.5s9.0-13.0活化部分凝血活酶时间(APTT)32.0s23.0-37.03.超声心动图（门诊，2023-10-20）：左心房内径38mm，左心室内径48mm，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度10mm。左室射血分数(LVEF)58%。室壁运动分析：左室下壁及后壁运动幅度轻度减低。各瓣膜形态及结构未见明显异常，舒张期二尖瓣血流频谱E/A<1，提示左室舒张功能减退。九、初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛（Braunwald分级IIIB级）心功能II级（NYHA分级）2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病4.高脂血症（混合型）十、诊断依据1.病史：老年男性，有长期高血压、糖尿病、高脂血症病史，长期吸烟，有冠心病家族史。反复劳力性胸痛2年，近期1周症状加重，发作频率增加、程度加重、持续时间延长，且出现静息性心绞痛，符合不稳定性心绞痛的临床特征。2.体征：BP148/92mmHg，双肺呼吸音清，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。3.辅助检查：心电图：II、III、aVF导联ST段压低，T波倒置，提示心肌缺血。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I正常，可排除急性心肌梗死（NSTEMI）。心脏超声：左室下壁及后壁运动幅度减低，支持冠心病心肌缺血诊断。十一、鉴别诊断1.急性心肌梗死（AMI）：患者胸痛症状加重，需警惕AMI。但患者多次查肌钙蛋白I及CK-MB均在正常范围内，且心电图无病理性Q波形成，ST段未呈弓背向上抬高，暂不支持AMI诊断。需密切观察心电图动态演变及复查心肌酶谱以进一步排除。2.稳定性心绞痛：患者既往2年病史符合稳定性心绞痛，但近1周来发作性质改变，表现为静息状态下发作、发作频率增加、程度加重，属于“恶化劳力型”或“静息型”心绞痛，已属于不稳定性心绞痛范畴，不再单纯诊断为稳定性心绞痛。3.主动脉夹层：患者有高血压病史，突发胸痛，需鉴别。但患者疼痛主要为胸骨后闷痛，非撕裂样剧痛，且双上肢血压对称，无背部放射痛，D-二聚体不高（如查），临床可能性小。必要时可行胸主动脉CTA或超声检查排除。4.肺动脉栓塞：患者胸痛伴胸闷，需鉴别。但患者无长期卧床史，无下肢深静脉血栓体征，无咯血、呼吸困难，血气分析（如查）无低氧血症，心电图无右室负荷增加表现（S1Q3T3），可能性小。5.急性心包炎：疼痛性质常为锐痛，与呼吸、体位有关，有心包摩擦音，心电图常有广泛ST段弓背向下抬高。本患者临床表现不支持。6.急腹症：如急性胰腺炎、胆囊炎等。患者无恶心、呕吐、腹痛，腹部查体无压痛反跳痛，不支持。十二、诊疗计划1.一般治疗与护理：卧床休息：急性期需绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。心电监护：持续监测心率、心律、血压及血氧饱和度，密切观察病情变化，警惕恶性心律失常及急性心肌梗死的发生。吸氧：低流量鼻导管吸氧（2-4L/min），改善心肌缺氧。饮食：低盐、低脂、低糖饮食，少食多餐，保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，避免用力排便诱发心脏事件。心理护理：消除患者紧张焦虑情绪，必要时给予镇静剂。2.抗血小板聚集治疗（双重抗血小板）：阿司匹林肠溶片：负荷剂量300mg嚼服（首剂），继以100mgqd长期口服，抑制血小板聚集。硫酸氢氯吡格雷片：负荷剂量300mg口服（首剂），继以75mgqd口服。或替格瑞洛90mgbid（根据患者出血风险及缺血风险评估选择）。目的：彻底阻断血小板激活途径，预防血栓形成。3.抗凝治疗：低分子肝素钙/钠：皮下注射，0.6ml-0.8mlq12h，持续5-7天。目的：抑制凝血酶活性，防止血栓延伸。需监测有无出血倾向（如牙龈出血、皮下瘀斑、黑便）。4.抗缺血治疗（改善心肌供氧，降低耗氧）：硝酸酯类药物：硝酸甘油注射液：微量泵泵入（起始速度5-10ug/min），根据血压及症状调整剂量，控制收缩压不低于100mmHg，症状缓解24-48h后改为口服制剂。单硝酸异山梨酯缓释片：静脉泵停用后口服，20-40mgqd/bid。β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔片：若无禁忌症（如哮喘、严重心动过缓、低血压、房室传导阻滞），起始12.5mgbid，逐渐加量至目标心率55-60次/分。目的：降低心率、减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧，改善预后。钙通道阻滞剂（CCB）：若β受体阻滞剂禁忌或效果不佳，或怀疑有血管痉挛时，可使用地尔硫卓或氨氯地平。本患者已服用氨氯地平控制血压，可继续使用。5.调脂稳定斑块治疗：阿托伐他汀钙片/瑞舒伐他汀钙片：阿托伐他汀20-40mgqn；或瑞舒伐他汀10-20mgqn。目的：不仅降低LDL-C（目标值<1.8mmol/L，甚至<1.4mmol/L），还具有抗炎、稳定斑块、改善内皮功能的作用。需注意监测肝功能及肌酸激酶。6.控制危险因素：控制血压：继续监测血压，联合使用降压药（如ACEI/ARB类药物，如雷米普利或缬沙坦），目标血压<130/80mmHg。ACEI/ARB类药物还能改善心室重构。控制血糖：监测空腹及餐后血糖，请内分泌科会诊协助调整降糖方案，目标糖化血红蛋白<7.0%。戒烟宣教：强烈建议患者戒烟，并给予戒烟指导及药物辅助（如需要）。7.病情评估与血运重建策略：危险分层：根据TIMI或GRACE评分系统对患者进行缺血风险评估。冠脉造影（CAG）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：患者为高危不稳定性心绞痛（静息痛、糖尿病、ST段改变），且强化药物治疗下仍有反复发作，有明确的早期侵入性治疗指征。拟于入院后24-48小时内行选择性冠状动脉造影术。根据造影结果：若为单支或双支病变且解剖适宜，首选PCI植入药物洗脱支架。若为左主干病变或三支病变，且合并糖尿病或心功能减退，建议行冠状动脉旁路移植术（CABG）。8.完善辅助检查：复查心肌损伤标志物（动态观察）。查凝血功能、血常规、肝肾功能、电解质、血脂全项、糖化血红蛋白。行心脏超声复查（评估心功能及室壁运动）。必要时行胸部CT排除肺部疾患。9.健康宣教：向患者及家属交代不稳定性心绞痛的严重性及治疗必要性。指导患者识别心绞痛发作及自救措施（随身携带硝酸甘油）。告知药物用法、作用及副作用。十三、病程记录示例（入院第2天）查房记录（2023-10-2509:00）患者昨夜入睡尚可，夜间未诉明显胸痛发作，今晨精神尚可，无胸闷、气短。查体：T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。辅助检查回报：复查肌钙蛋白I（2023-10-2506:00）结果为0.010ng/mL，仍在正常范围。凝血功能：PT12.8s，APTT34.5s，INR1.05。肝肾功能：ALT35U/L，AST28U/L，Cr76umol/L，K+4.0mmol/L。分析：患者经卧床休息、双重抗血小板、抗凝、扩冠、调脂及降压等综合治疗后，病情趋于平稳，未再发作静息性心绞痛，生命体征平稳，心肌酶谱无升高，排除了急性心肌梗死进展。目前强化药物治疗有效，但根据患者高危分层（GRACE评分提示高危），且具有糖尿病及静息痛特征，仍有尽早行冠脉造影及血运重建的指征，以改善长期预后，降低心血管死亡风险。诊疗计划：1.继续目前药物治疗（阿司匹林+氯吡格雷、低分子肝素、阿托伐他汀、硝酸酯类、美托伐他汀、氨氯地平、二甲双胍等）。2.拟于今日下午行选择性冠状动脉造影术（CAG）。术前已向患者及家属交代手术必要性、风险及替代方案，患者及家属表示理解并签署知情同意书。3.备皮，嘱患者术前禁食水4-6小时。4.密切观察病情变化。十四、冠脉造影记录（模拟）手术日期：2023年10月25日14:30术者：XXX过程摘要：局麻下经右侧桡动脉穿刺成功，置入6F动脉鞘管。经鞘管注入肝素3000U。行左右冠脉造影。造影结果：1.左主干（LM）：未见明显狭窄，内膜光滑。2.前降支（LAD）：近中段可见约90%局限性偏心性狭窄，病变处可见溃疡斑块及轻度钙化，TIMI血流3级。3.回旋支（LCX）：中段可见约50%管状狭窄，TIMI血流3级。4.右冠状动脉（RCA）：近中段可见约70%节段性狭窄，远段血流TIMI3级。手术结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变（LAD病变最重）。处理意见：鉴于LAD近中段90%狭窄为“罪犯病变”，且病变解剖适合PCI，建议对LAD行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。征得家属同意后，送入导丝通过病变，预扩张后于LAD近中段植入药物洗脱支架一枚。复查造影见支架贴壁良好，无残余狭窄，远端血流TIMI3级。结束手术，拔出鞘管，加压包扎止血。十五、术后记录与长期医嘱术后诊断：冠心病（三支病变，PCI术后），不稳定性心绞痛，高血压3级（极高危），2型糖尿病，高脂血症。术后长期医嘱：1.阿司匹林肠溶片100mgqd（终身服用）。2.硫酸氢氯吡格雷片75mgqd（与阿司匹林联合服用至少12个月）。3.阿托伐他汀钙片20mgqn（强化降脂，目标LDL-C<1.8mmol/L）。4.酒石酸美托洛尔片25mgbid（控制心率，预防心律失常）。5.雷米普利片2.5mgqd（保护靶器官，控制血压）。6.单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd（改善缺血）。7.二甲双胍缓释片0.5gbid（控制血糖）。8.盐酸替罗非班氯化钠注射液（视术中情况及出血风险，术后泵入24-36小时）。出院指导：1.生活方式干预：严格戒烟，限酒，低盐低脂饮食，控制体重，保持心情舒畅。2.运动指导：出院后根据心功能恢复情况，循序渐进进行康复运动（如散步、太极拳），避免剧烈运动和情绪激动。3.用药指导：坚持按时服药，尤其是抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）不可随意停药，否则有支架内血栓风险。他汀类药物需长期服用稳定斑块。4.定期复查：出院后1个月、3个月、6个月、1年门诊复查血常规、肝肾功能、血脂、血糖、凝血功能及心脏超声。如有胸痛发作，应立即就医或含服硝酸甘油并拨打120。5.自我监测：监测血压、心率、血糖变化。注意观察有无皮下出血、黑便、牙龈出血等抗血小板药物副作用。十六、病情总结与预后评估该患者为典型的老年男性冠心病不稳定性心绞痛病例，具有多重心血管危险因素（高龄、男性、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、家族史）。临床表现具有典型的不稳定性特征（静息痛、近期恶化）。入院后通过详细的病史采集、体格检查及辅助检查，迅速排除了急性心肌梗死及其他致死性胸痛，并给予了规范的抗血小板、抗凝、调脂、扩冠及改善预后等药物治疗。根据危险分层，患者属于高危组，单纯药物治疗风险较高，因此采取了积极的早期侵入策略（冠脉造影）。造影证实了严重的三支病变，并对导致症状的“罪犯血管”（LAD）成功实施了PCI治疗，恢复了心肌的再灌注。预后评估：患者PCI手术成功，血管开通良好，术后规律服用双联抗血小板及他汀类药物，预后总体良好。然而，患者合并糖尿病及多支血管病变，属于再发缺血事件的高危人群。长期预后取决于二级预防的落实情况，包括严格的危险因素控制（LDL-C达标、血糖达标、血压达标）以及严格的依从性。若能坚持规范治疗并改善生活方式，预计可长期生存并维持较好的生活质量；若依从性差，存在支架内再狭窄、支架内血栓或其他血管病变进展的风险。十七、护理记录要点1.入院护