呼吸衰竭诊断与治疗专家共识

2025版专家共识呼吸衰竭诊断与治疗专家共识解读基于2025版专家共识的全链条规范化诊疗体系2026年内容导览01定义与分型核心概念与精准分层框架02诊断与评估诊断标准与早期识别工具03呼吸支持阶梯氧疗、HFNC与无创通气策略04重症机械通气肺保护与ARDS核心管理05并发症与康复全程防控与预后改善01定义与分型从血气特征到病程机制，精准分层是规范诊疗的起点建立呼吸衰竭核心概念与精准分层框架呼吸衰竭的核心定义与诊断前提呼吸衰竭本质为肺通气与（或）换气功能严重障碍，无法维持正常气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症的临床综合征。诊诊断前提血气指标动脉血氧分压PaO₂＜60mmHg，伴或不伴动脉血二氧化碳分压

PaCO₂＞50mmHg（海平面、静息、呼吸空气条件下）。排除因素需排除心脏解剖分流、原发性心内分流等因素。临床定位是各类重症患者死亡的首要危险因素之一。诊疗升级方向全链条诊疗体系从单纯氧疗升级为分层诊断、阶梯化呼吸支持、全程管理。分层诊断阶梯化呼吸支持全程管理2025版共识按血气分型：Ⅰ型与Ⅱ型呼吸衰竭依据动脉血气特征，呼吸衰竭分为两大基础类型，病理机制差异决定治疗方向。分型血气标准病理核心常见病因Ⅰ型（低氧性）PaO₂＜60mmHg，PaCO₂正常或降低换气功能障碍肺炎、ARDS、肺水肿、肺栓塞、间质性肺病Ⅱ型（高碳酸性）PaO₂＜60mmHg且PaCO₂＞50mmHg通气功能障碍AECOPD、重症哮喘、神经肌肉疾病、中枢性呼吸抑制Ⅰ型治疗要点以

纠正低氧血症

为主，注重改善氧合。Ⅱ型治疗要点需

同时兼顾氧合与通气，避免氧疗导致的二氧化碳麻醉。按病程分型：急性与慢性呼吸衰竭呼吸衰竭按病程进展速度分为急性与慢性两类急性呼吸衰竭急骤发病速度数小时至数天急骤进展基础状态无慢性呼吸功能不全基础常见病因重症感染、创伤、休克、急性气道梗阻、ARDS处置原则紧急干预慢性呼吸衰竭迁延发病速度在慢性肺病基础上缓慢进展基础状态存在代偿机制，病情迁延反复常见病因慢阻肺、肺纤维化、胸廓畸形、长期神经肌肉病变处置原则居家氧疗与长期管理代偿机制的存在与否，决定了临床应对节奏临床要点慢性呼衰急性加重时，可兼有慢性与急性两种特点急性呼衰因机体不能很快代偿，若不及时抢救会危及生命代偿机制是分型判定的核心VS按机制分型：泵衰竭与肺衰竭按发病机制，呼吸衰竭主要分为泵衰竭与肺衰竭泵衰竭呼吸泵构成中枢/外周神经+神经肌肉+胸廓功能障碍部位驱动或调控呼吸运动的任一环节分型Ⅱ型呼吸衰竭通气肺衰竭病变部位由气道阻塞、肺组织和肺血管病变造成分型Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭换气流行病学特征与疾病负担呼吸衰竭病因构成社区获得性71.2%医院获得性28.8%不同患者类型病死率概疾病负担关键指标发病率我国急诊就诊患者中急性呼吸衰竭发病率约

4.2%~6.8%来源构成社区获得性占

71.2%，医院获得性占

28.8%老年占比≥65岁老年患者占比达

62.5%，合并基础疾病者占

58.3%病死率分层总体住院

18.7%，有创机械通气

32.4%，合并MODS56.1%02诊断与评估早期识别是改善预后的核心，分层评估决定治疗路径明确诊断标准、早期识别与初始分层工具血气分析：诊断金标准动脉血气分析是呼吸衰竭诊断金标准，急诊要求首诊15分钟内完成需同时分析pH、碱剩余、乳酸、碳酸氢根，以明确缺氧程度、酸碱失衡类型及组织灌注状态血气分析辅助判断要点脉搏血氧辅助SpO₂为90%时对应PaO₂约60mmHg，可辅助快速判断低氧阈值SpO₂＜92%提示低氧血症，需尽快完善ABG明确诊断不耐受穿刺对于不能耐受动脉穿刺者，可结合SpO₂估算PaO₂分型疗效依据血气分析同时是分型与疗效评估的核心依据早期识别的四大警示征象呼吸频率异常RR＞30次/分或＜8次/分呼吸困难端坐呼吸三凹征发绀言语不能连贯，仅能发单字意识改变烦躁不安谵妄嗜睡昏迷循环异常心率＞120或＜50次/分收缩压＜90mmHg初始分层评估：四级快速分诊急诊接诊后

10分钟内

完成初始分层评估，确定干预优先级与呼吸支持强度Ⅰ级濒危收缩压

<90mmHg意识障碍（GCS<9分）、心跳呼吸骤停→直接启动紧急气道管理Ⅱ级重度RR≥35次/分、SpO₂<88%P/F<150mmHgⅢ级中度RR25~34次/分、SpO₂88%~92%P/F150~300mmHgⅣ级轻度RR<25次/分、SpO₂>92%P/F>300mmHg病因鉴别：心源性肺水肿与ARDS初始评估需优先区分心源性肺水肿（CPE）与急性呼吸窘迫综合征（ARDS），二者治疗方向

迥异。CPE提示鉴别工具CPE提示NT-proBNP＞500pg/ml肺超声B线＞3个/肺野伴胸膜下水肿ARDS提示鉴别工具ARDS提示NT-proBNP＜100pg/ml

排除心源性肺超声B线B线散在伴胸膜不规则增厚常见病因的七大类归属明确病因是规范诊疗的基础，呼吸衰竭常见病因可归纳为七大类：系统梳理呼吸衰竭常见病因，为对因治疗建立病因谱系认知气道阻塞异物梗阻喉痉挛重症哮喘急性发作痰栓阻塞肺实质病变重症肺炎病毒性肺炎ARDS吸入性肺损伤肺梗死肺间质病变急性间质性肺炎特发性肺纤维化急性加重胸廓与胸膜病变连枷胸大量气胸大量胸腔积液神经肌肉病变脑卒中吉兰-巴雷综合征重症肌无力危象有机磷中毒循环系统疾病急性左心衰心源性肺水肿严重心律失常其他严重感染脓毒症休克严重创伤代谢性酸中毒多器官功能障碍03呼吸支持阶梯阶梯化呼吸支持，在恰当时机选择恰当的干预强度从氧疗到HFNC、NPPV的阶梯化呼吸支持策略阶梯化呼吸支持总体框架2025版共识提出阶梯化呼吸支持体系，按病情严重程度逐级升级干预强度。按病情严重程度逐级递进的阶梯化呼吸支持五大层级干预体系一级常规氧疗鼻导管·面罩·储氧面罩二级经鼻高流量氧疗HFNC三级无创正压通气NPPV四级有创机械通气IMV五级体外膜肺氧合ECMO核心原则：在恰当时机选择恰当的干预强度，避免治疗不足与过度治疗，每一级升级都应基于明确的失败标准。常规氧疗：参数设置与目标常规氧疗装置参数装置氧流量FiO₂鼻导管1~6L/min约21+4×流量普通面罩5~10L/min40%~60%储氧面罩10~15L/min60%~90%COPD与Ⅱ型呼衰SpO₂维持

88%~92%无高碳酸血症风险者SpO₂维持

92%~96%特殊人群氧疗目标急性冠脉综合征患者：避免SpO₂＞98%中度及以上急性低氧性呼吸衰竭：不推荐常规氧疗一线使用HFNC的适应证与参数设置经鼻高流量氧疗（HFNC）通过加温湿化装置提供流速最高达

60L/min、浓度精准可调的氧疗技术。核心适应证4项中度急性低氧性呼衰（P/F150~300mmHg）一线治疗·推荐等级1A免疫抑制合并呼衰一线治疗·推荐等级1B拔管后序贯氧疗预防再插管推荐等级1A有创通气撤离前自主呼吸试验失败后序贯治疗初始参数参数设置值温度37℃湿度44mg/L流量50~60L/minFiO₂21%~100%可调HFNC降低插管率的循证证据HiFLo-Covid研究（JAMA，220例）证实：在中重度急性呼吸衰竭中，HFNC较常规氧疗显著降低插管率（HR=0.62），并缩短临床好转时间。HR0.62插管风险显著降低38%34.3%vs51.0%研究结论解读HFNC较常规氧疗显著降低28天插管率（HR=0.62，34.3%vs51.0%）HFNC缩短临床好转时间（11天vs14天）HFNC可明显降低有创机械通气需求，缩短临床康复时间28天插管率对比临床好转时间HFNC组11天常规氧疗组14天NPPV的适应证与禁忌证无创正压通气（NPPV）不经人工气道实施机械通气，在保留气道防御功能的同时提供正压支持。应用指征适用呼吸困难中至重度呼吸困难，呼吸急促，COPD患者RR＞24次/min辅助呼吸肌动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动血气异常pH＜7.35，PaCO₂＞45mmHg

或氧合指数＜200mmHg关键禁忌证禁用呼吸骤停心跳呼吸骤停、自主呼吸微弱、昏迷误吸风险误吸风险高，不能清除呼吸道分泌物气胸未引流的气胸、严重酸中毒（pH≤7.20）血流动力学血流动力学不稳定、上气道梗阻VSNPPV模式选择：BiPAP与AVAPS对于Ⅱ型呼吸衰竭患者，BiPAP与AVAPS是临床上主要选择的两种无创通气模式。BBiPAP（双水平气道内正压）IPAP帮助克服阻力、增大通气量、减少呼吸做功EPAP抵消内源性PEEP、改善氧合、减少CO₂重复呼吸支持压力越高患者潮气量越大AAVAPS（平均容量保证压力支持）自动调节机制压力支持水平自动调节，保证足够潮气量双向调节潮气量低于目标自动升压，高于目标自动降压适用人群需要稳定分钟通气量的患者高PEEP无创通气的新证据重庆医科大学多中心RCT（380例）首次证实经面罩实施高PEEP无创通气的临床价值。NIV失败率对比PEEP水平NIV失败率72h氧合改善高PEEP（10~15cmH₂O）32%提高31mmHg低PEEP（5cmH₂O）43%对照组疗效对比明细380例多中心RCT失败率降低高PEEP组

32%vs低PEEP组

43%，降低

11.1%氧合显著改善72小时内氧合指数提高

31mmHg，潮气量降低

0.8ml/kg适用人群明确肺炎、ARDS或氧合指数＜150mmHg患者效果明显

不增加不良事件04重症机械通气肺保护优先，以最小代价维持气体交换有创通气、肺保护策略与ARDS核心管理ARDS诊断标准更新要点2025版成人ARDS指南对诊断标准进行重要更新，首次纳入非插管患者。起病诱因+影像要素一起病1周内诱因+低氧，胸片/CT/肺超声示双肺浸润。排除心源性要素二排除心源性肺水肿，确保诊断指向弥漫性炎性损伤。快速分度要素三可用SpO₂/FiO₂替代血气快速分度，简化评估流程。P/F三度分级要素四沿用以P/F比值划分轻、中、重三度的分级体系。机械通气的核心目标与肺保护ARDS机械通气的首要目标是

肺保护，通过限制肺泡过度膨胀与反复开闭，减少呼吸机相关肺损伤（VILI）维持氧合PaO₂55~80mmHgSpO₂88%~95%限制平台压Pplat≤30cmH₂O限制驱动压ΔP=Pplat−PEEP≤15cmH₂O允许性高碳酸血症避免过度通气，维持pH≥7.20小潮气量策略与预测体重计算小潮气量通气以预测体重（PBW）计算，而非实际体重预测体重（PBW）计算男性：50+0.91×（身高cm−152.4）kg女性：45.5+0.91×（身高cm−152.4）kg初始参数与调整要点初始潮气量：4~6ml/kgPBW平台压目标：Pplat≤30cmH₂O，超标可降至

4ml/kgPBW呼吸频率：初始

16~22次/分分钟通气量：维持

6~10L/minPEEP分层设定策略PEEP的生理作用与个体化设定原则呼气末正压（PEEP）防止呼气末肺泡塌陷、减少剪切伤、改善通气血流比，需按病情严重程度个体化设定轻轻度（P/F201~300mmHg）参考ARDSnetPEEP-FiO₂表5~8cmH₂O中中度（P/F101~200mmHg）推荐PEEP≥8cmH₂O，优先选择Pplat≤30cmH₂O的最高PEEP重重度（P/F≤100mmHg）高PEEP策略

12~20cmH₂O，需结合肺可复张性评估血流动力学稳定时，可递增法每次增加

2~3cmH₂O

滴定俯卧位通气与肺复张策略俯卧位通气已证实可显著降低中重度ARDS病死率，是重要肺保护措施。肺复张手法：有助于重新开放塌陷肺泡，改善氧合，但需谨慎使用。适用情况ARDS早期、肺顺应性较差时效果较好慎用情况严重心血管疾病、气胸者慎用实施中需密切监测血压、心率、氧合。重度难治低氧的补救：ECMO对于重度难治性低氧血症患者，体外膜肺氧合（VV-ECMO）是重要的补救治疗手段。启动评估要点2025版ARDS指南推荐：重度难治低氧者尽早评估VV-ECMO短时肺复张可慎用，但禁用长时间肺复张需在有ECMO等高级生命支持技术的医疗中心进行启动时机与转运决策需结合病情进展速度综合判断ARDS非呼吸治疗：液体与激素除呼吸支持外，限制性液体管理与适当时机的激素应用是ARDS综合管理的重要组成。液体管理3项限制性补液采取限制性补液策略，维持负液体平衡器官灌注优先在保证器官灌注前提下减少肺水含量禁用白蛋白

禁用常规白蛋白激素应用3项小剂量激素早期中重度ARDS可降低炎症与病死率甲泼尼龙1~2mg/kg/dATS指南2023年有条件推荐使用皮质类固醇管理要点核心液体管理限制性补液，维持负液体平衡激素应用小剂量降低炎症与病死率器官灌注在保证器官灌注前提下减少肺水含量05并发症与康复从救治成功走向功能恢复，全程管理决定远期预后全程并发症防控、早期康复与预后改善通气相关并发症的防控规范呼吸支持的核心目标之一是减少通气相关并发症，提高救治质量。呼吸机相关肺损伤（VILI）小潮气量、限制平台压与驱动压呼吸机相关性肺炎俯卧位促进痰液引流、抬高床头、口腔护理气压伤与气胸严格控制气