慢性化脓性中耳炎临床实践指南（2025版）

临床指南慢性化脓性中耳炎临床实践指南（2025版）诊断分型·分层治疗·微创进展·风险防控汇报人耳鼻喉科临床教学组日期2026年内容导览01疾病总览定义、流行病学与指南依据02诊断分型三型特征与鉴别诊断03治疗策略药物与手术分层方案04微创进展耳内镜技术最新突破05风险防控颅内外并发症预警06康复随访术后护理与长期管理疾病总览认识疾病，是精准诊疗的起点从定义、流行病学到指南依据，建立慢性化脓性中耳炎的整体认知框架从定义、流行病学到指南依据，建立慢性化脓性中耳炎的整体认知框架01疾病定义与核心三联征急性炎症持续超过3个月未消退，即判定转为慢性。慢性化脓性中耳炎是

中耳黏膜、骨膜或深达骨质

的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。3个月判定转为慢性耳内反复流脓间歇性或持续性，脓液可为黏液性、黏脓性或脓性。鼓膜穿孔中耳慢性化脓性病变的标志性体征。听力下降多为传导性聋或混合性聋，程度与穿孔大小、听骨链连续程度相关。反复流脓、鼓膜穿孔、听力下降，是中耳慢性化脓性病变的三大核心信号。流行病学与疾病负担疾病负担的焦点在儿童：早期规范干预，是预防听力永久损伤的关键窗口。流行病学特征全球最常见的儿童期感染性疾病之一资源有限地区听力障碍主因，构成重大公共卫生负担资源丰富地区相对少见，多与急性中耳炎未规范治疗相关儿童高发机制与长期危害咽鼓管短平宽、免疫不完善，属高发人群未治致听力不可逆损伤，引发语言发育迟缓、沟通困难慢性耳流脓、耳鸣显著降低生活质量，诱发失眠焦虑危害与负担总览听力损伤长期未治可导致不可逆损伤儿童期引发语言发育迟缓、沟通困难地区流行程度对比资源有限地区高发资源丰富地区相对少见发病机制与高危因素病因治疗是慢性化脓性中耳炎综合治疗的重要一环，上呼吸道病灶的处置不可忽视。急性炎症迁延不愈急性化脓性中耳炎未彻底治疗，或细菌毒力强、抵抗力低，是最常见原因咽鼓管功能异常导致乳突气化不良，中耳通气引流受阻，炎症迁延病变深达骨质急性坏死性中耳炎累及骨膜与骨质，组织破坏严重邻近器官病变腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎反复发作，炎症蔓延中耳机体抵抗力下降猩红热、麻疹、营养不良等致免疫低下，使急性中耳炎易转为慢性指南依据与分类演变分类体系的演进反映对胆脂瘤认知的深化：把它作为独立疾病，是规范诊疗的重要前提。2004年西安分类法中华耳鼻咽喉头颈外科学会制定，将中耳胆脂瘤列为独立疾病，并单列中耳炎后遗症2012年杭州指南发布《中耳炎临床分类和手术分型指南》，进一步规范手术分型2025版指南依据与编码临床路径依据：《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著）疾病编码慢性化脓性中耳炎ICD-10:H66.1-H66.3手术编码手术编码ICD-9-CM-3:19.3-19.5、20.2-20.4分类体系强调以病理生理与临床特点为核心，兼顾危险型与非危险型的划分。诊断分型分型精准，治疗才有方向掌握单纯型、骨疡型、胆脂瘤型的病理特征与鉴别要点02三型分型体系总览分型是精准治疗的起点：安全型以药物为主，危险型须果断手术。三型分型体系，是安全型与危险型的临床决策总纲三型分型安全型单纯型：病变局限于鼓室黏膜，一般不引起颅内外并发症。危险型骨疡型：具有发生危及生命并发症的风险。危险型胆脂瘤型：病变破坏性强，确诊后应尽早手术干预。据分型依据与临床价值核心依据病变范围、病理特征、鼓膜穿孔部位、脓液性状与影像表现。临床价值准确分型直接决定治疗策略选择，是临床决策的第一道关口。单纯型临床特征单纯型的识别要点：无臭黏脓、中央穿孔、无骨质破坏，三者齐备即可基本定型。病变局限于鼓室黏膜层、不累及骨质，间歇性无臭流脓，属安全型。病变范围与流脓病变范围病变局限于鼓室及咽鼓管黏膜层，不累及骨质，属安全型。流脓特点流脓呈间歇性，为黏液性或黏液脓性，无臭味，上呼吸道感染时脓量增多。穿孔与听力穿孔部位鼓膜穿孔位于紧张部中央性，穿孔周边均有残余鼓膜。听力检查听力检查为传导性聋，程度多较轻。影像与治疗影像所见乳突X线或CT示硬化型，骨质无缺损破坏。治疗原则治疗以药物为主；干耳后穿孔不愈者可行鼓膜修补或鼓室成形术。骨疡型临床特征骨疡型的核心警报：臭脓加边缘穿孔、骨质破坏，提示需尽早评估手术必要。临床特征又称坏死型或肉芽型，中耳黏膜增厚伴骨质吸收破坏，形成骨疡灶流脓呈持续性，脓液黏稠、有臭味，肉芽或息肉出血时脓中混血丝鼓膜多为边缘性穿孔，多位于前上或后上边缘中耳腔可见肉芽或息肉，可壅塞外耳道，属非安全型中耳炎听力损失较单纯型重，为传导性聋或混合性聋影像与鉴别CT示鼓窦区边缘模糊的透光区，中耳有软组织影肉芽出血者应行活组织病理检查，与中耳癌、嗜酸性肉芽肿鉴别胆脂瘤型临床特征胆脂瘤型：非真性肿瘤、骨质破坏、危险型1病理本质部位囊性结构位于上鼓室、鼓窦或乳突区影响压迫腐蚀骨壁，使炎症扩散2脓液特征气味流脓量不多但恶臭内容物可含白色鳞屑状或豆渣样物质3穿孔部位位置常位于松弛部或后上边缘所见穿孔处可见白色上皮样物4影像与听力CT示边缘整齐的透亮区，周围有硬化圈听力传导性或混合性聋，常伴耳鸣三型分型特征速览分型判断需综合

流脓性状、穿孔部位、听力类型

与

影像表现

四维信息分型流脓特点鼓膜穿孔听力影像表现危险度单纯型间歇、黏脓、无臭紧张部中央性轻度传导性聋硬化型、无破坏安全型骨疡型持续、黏稠、有臭边缘性中度传导性聋透光区、边缘模糊危险型胆脂瘤型量少、恶臭、豆渣样松弛部或后上边缘传导性或混合性聋透亮区、边缘锐利危险型要点：分型判断需综合

流脓性状、穿孔部位、听力类型

与

影像表现

四维信息辅助检查体系颞骨CT是连接诊断与手术的桥梁，其骨质破坏信息直接决定术式选择。颞骨CT是连接诊断与手术的桥梁，其骨质破坏信息直接决定术式选择。耳镜检查直接观察鼓膜穿孔的部位、大小与形态判断鼓室内有无肉芽、胆脂瘤样物听力学检查纯音听力测试明确听力损失程度与类型传导性聋表现为气导下降、骨导正常颞骨高分辨率CT显示鼓室、鼓窦、乳突气房骨质情况判断有无骨质破坏与胆脂瘤形成，是制定手术方案的核心依据可选检查与诊断原则可选检查耳声发射：评估内耳功能听觉脑干诱发电位：小儿或不配合者咽鼓管功能检查：判断预后诊断需综合病史、耳镜、听力与影像三者联合，单一检查不足以确诊鉴别诊断要点病理检查是鉴别的金标准警惕触之易出血的肉芽：及时活检，是避免漏诊中耳恶性肿瘤的关键防线。01鉴别疾病结核性中耳乳突炎脓液稀薄、量多听力损失较重患者常有结核病史02鉴别疾病中耳癌耳内流脓、出血及听力下降耳痛明显、病情进展迅速触之易出血的肉芽应作活检03鉴别疾病慢性外耳道炎病变局限于外耳道鼓膜可完整需通过耳镜细致鉴别04鉴别疾病慢性肉芽性鼓膜炎鼓膜表面肉芽增生中耳骨质多无破坏治疗策略分层施策，个体化治疗从局部用药到乳突根治，按分型制定阶梯化治疗方案从局部用药到乳突根治，按分型制定阶梯化治疗方案03治疗总原则与路径一条清晰的主线：先控制感染、通畅引流，再清除病灶、重建听力。治疗决策需综合病情、听力状况、颞骨CT表现三者权衡治疗总原则：消除病因、控制感染、清除病灶、通畅引流、恢复听功能治疗总原则总原则病因治疗积极处理上呼吸道病灶性疾病，如鼻炎、腺样体肥大、扁桃体炎局部治疗分药物治疗与手术治疗两大支柱，依分型选择单纯型分型一治疗方式以药物为主，干耳后手术骨疡型分型二治疗方式视引流情况决定药物或手术胆脂瘤型分型三治疗方式以手术为主局部药物治疗方案局部治疗成败往往系于细节：清洗彻底、滴耳规范，是药物起效的前提。抗生素滴耳液为一线治疗方案滴耳液具体用药要点常用药物氧氟沙星滴耳液、盐酸左氧氟沙星滴耳液、氯霉素滴耳液、妥布霉素滴耳液滴耳方法患耳朝上侧卧，滴入后轻按耳屏，保持头部姿势

5-10分钟确保药液吸收作用机制滴耳液可直接作用于中耳病灶，快速控制局部感染、减少脓性分泌物单纯型经规范局部治疗后，流脓停止、耳道干燥，穿孔小者或可自愈。全身用药与辅助药物全身与局部协同、抗菌与促排并举，是感染控制阶段的核心思路。

儿童用药注意氧氟沙星

18岁以下

慎用，头孢呋辛酯儿童使用前应咨询医师辅助用药

①黏液促排剂桉柠蒎肠溶软胶囊促进中耳黏膜纤毛运动、稀释脓液、加速排出，缩短病程辅助用药

②鼻用减充血剂麻黄碱滴鼻液减轻咽鼓管黏膜肿胀，改善中耳通气引流辅助用药

③糖皮质激素炎症反应强烈者短期使用减轻中耳黏膜肿胀，长期使用须控制副作用用药规范与药敏试验药敏试验是把抗生素用准的罗盘，足量足疗程是把病治断的保障。给细菌找准药，把疗程走彻底药敏先行2项治疗前应先取耳脓行细菌培养与药敏试验，根据结果针对性选药常见致病菌以革兰氏阴性杆菌较多，如变形杆菌、绿脓杆菌，混合感染与厌氧菌感染日益受重视用药纪律4项抗生素须足量、足疗程使用，避免症状缓解即停药严禁滥用抗生素，以防诱导细菌耐药，导致后续治疗困难患者应按时按量用药、定期复查，由医生根据病情变化调整方案用药期间注意过敏反应等副作用，出现不良反应及时就医手术适应证手术决策的核心判断：当药物无法控制感染或病灶危及骨质时，手术不可迟疑。手术提速的核心判断药物难以控制感染或病灶突破骨质防线，即构成手术介入的刚性信号。持续或反复流脓经药物治疗效果不佳，耳内持续或反复流脓鼓膜穿孔不愈合鼓膜穿孔长期不愈合，影响听力肉芽或胆脂瘤形成中耳有肉芽或胆脂瘤形成，存在骨质破坏风险听力下降明显听力下降明显，严重影响生活质量清除病灶、通畅引流、修补鼓膜、重建听力，是手术不变的追求。手术目标：彻底清除病灶、通畅引流、修补鼓膜并重建听力具备上述任一适应证，应及时评估手术时机与术式选择鼓室成形术鼓室成形术是听力重建的主力术式，关键在于把握干耳时机与移植物贴合。把握干耳时机与移植物贴合，实现听力重建的关键适应证2项适用于鼓膜穿孔、听骨链基本完整、中耳无明显病变或病变较轻者手术目的：修复鼓膜穿孔，重建中耳传音结构，提高听力术式分型与移植物2项根据是否保留外耳道后壁，分为开放式与关闭式鼓室成形术常用移植物为颞肌筋膜，贴补或嵌入鼓膜穿孔处手术时机与操作要点2项单纯鼓膜穿孔者，中耳腔干燥1个月以上后可行I型鼓室成形术若听骨链有轻度粘连，可术中适当松解乳突根治术与改良术术式选择是一场平衡：根治性清除与功能保留之间，依病变范围精准取舍。```###bottom-left槽位（576×443px）——乳突根治术行动要点

采用C40案例卡（无底栏变体），标题置顶，承载乳突根治术4条要点。```html```###bottom-right槽位（576×443px）——改良乳突根治术标准/责任

采用C40案例卡（无底栏变体），标题置顶，承载改良乳突根治术3条要点。与bottom-left同构对齐。```html术式取舍总原则两类术式均有根治性清除病灶与功能保留的双重诉求，需依病变范围精准取舍01经典根治术式乳突根治术适应人群：中耳胆脂瘤、广泛病变伴骨质破坏者核心优势：彻底清除病变组织功能代价：可能牺牲部分中耳结构与功能适用场景：病变广泛、引流不畅者02功能保留改良术式改良乳突根治术适应人群：胆脂瘤病变相对局限者核心优势：清除病变的同时尽量保留中耳正常结构与功能功能取舍：以功能保留为导向，根治性相对受限分型分层治疗策略一型一策：安全型守、危险型攻，分型分层是临床决策的核心逻辑。精准分型、差异化分层——让每一次治疗都有的放矢单纯型1项药物治疗以药物治疗为主，干耳后穿孔不愈者行鼓膜修补或I型鼓室成形术骨疡型2项引流通畅者先药物治疗，肉芽行硝酸银烧灼或刮除引流不畅/疑并发症尽早乳突手术胆脂瘤型2项清除病灶尽早行乳突手术清除病灶，可同期或分期行鼓室成形术共性原则所有术式均须在控制感染、通畅引流的基础上实施；听骨链受损者，在清除病灶的同时行听骨链重建微创进展微创革新，重塑手术理念耳内镜持续灌流、人工听骨重建等前沿技术进展04耳内镜持续灌流模式从"镜面探索"到"水下芭蕾"：持续灌流模式让微创耳科手术进入精准操作新时代。持续水下灌流下磨骨，形成清晰“水下视野”，全程经耳道操作，将手术创伤降至最低技术原理2项持续灌流模式（CIM-EES）在持续水下灌流下磨骨，形成清晰的“水下视野”全程经耳道操作避免耳外切口，手术创伤降至最低临床获益4项解决视野遮挡彻底解决血液、渗出液遮挡视野难题保护细微结构精准分离病灶，最大限度保护耳内细微结构时间短·恢复快·外观无痕满足患者微创与美观需求基层推广自2020年首例鼓室成形术以来逐步向基层医院推广外植法双耳同期修补一次手术、一个切口、双侧修复：外植法让双耳患病者告别分期手术的困扰。全程在听骨链外侧操作，把术后耳鸣与听力损伤的风险压到最低技术优势4项外植法鼓室成形术移植物置于残余鼓膜外侧，在听骨链外侧操作听骨链保护扰动最小，耳鸣与感音神经性耳聋风险降至最低微创切口单侧1.5cm耳屏内切口，取软骨-软骨膜复合物修补日间手术鼓室内不填塞可吸收材料，听力即刻改善，次日出院适用人群2项双侧同期修补一次手术可同期修补双侧鼓膜，免除分期手术两次痛苦适用对象双侧慢性化脓性中耳炎、鼓膜穿孔反复流脓者人工听骨听力重建人工听骨植入让听骨链受损者重获新声，微创化正把这项技术送到更多患者身边。人工听骨听力重建，以精准植入与微创术式守护每一段清晰听感适应证与术式2项适应证适用于听骨链破坏、听力显著下降的慢性化脓性中耳炎患者术式耳内镜下鼓室成形联合人工听骨植入，同期重建听骨链材料、技术与效果4项常用材料以自体软骨-钛质人工听骨联合重建持续灌流模式使人工听骨植入精准度显著提升，术野清晰基层推广已从三甲医院向基层医院推广，填补区域技术空白术后效果术后第一天听力明显改善，耳部无可见创口痕迹微创与传统手术对比微创对传统的超越不止于伤口大小，更在于术后听力体验与康复效率的全方位提升。传传统显微镜手术开放乳突显微镜下磨骨开放乳突，需耳后长切口，创伤大、恢复慢分期手术双侧病变须分期手术，先做一侧，等待

1-3个月

再做另一侧术后填塞术后双耳填塞，出现暂时性听力下降，影响生活工作微微创耳内镜手术全内操作经耳道全内操作，切口小、损伤少、住院时间短恢复快术后听力影响小、恢复快，不少患者术后

第二天

即可正常生活修补精准高清内镜视野下修补鼓膜精准，穿孔愈合率高、复发减少智能辅助技术进展智能辅助正在重塑耳科手术的精准边界，让"看得清"走向"切得准"。智能辅助技术让耳科手术从“看得清”走向“切得准”AI辅助影像分析试点现状已在部分三甲医院试点，可自动识别听小骨破坏程度、乳突气化状态与病变范围多模态融合高分辨率CT、MRI与耳内镜融合，助力慢性中耳炎精细化分型决策价值为个体化手术决策提供客观依据，提升术前评估准确性术中荧光导航识别机制5-ALA诱导PpIX荧光可精准识别胆脂瘤边缘临床获益显著降低胆脂瘤残留率，同时减少面神经骨管不必要磨除智能化趋势让病灶清除更彻底、结构保留更精准风险防控警惕并发症，守住安全底线识别颅内外并发症，建立风险预警与防控意识识别颅内外并发症，建立风险预警与防控意识05并发症总览与分类危险型的"危险"正在于并发症：一旦炎症突破骨质屏障，后果可能危及生命。颅外并发症耳后骨膜下脓肿颈部贝佐尔德脓肿迷路炎周围性面神经麻痹岩锥炎颅内并发症硬脑膜外脓肿乙状窦血栓性静脉炎化脓性脑膜炎脑脓肿并发症总述慢性化脓性中耳炎并发症分为颅外并发症与颅内并发症两大类，多发生于骨疡型与胆脂瘤型等危险型中耳炎。中耳脓液引流不畅或患者抵抗力下降时，炎症易突破骨质向周围扩散，是致死致残的主要原因，须保持高度警惕。骨疡型胆脂瘤型高度警惕颅内并发症防控颅内并发症的警钟最响：头痛高热意识改变，任何一项都须立即响应。头痛、高热、意识改变，任何一项都须立即响应——这是颅内并发症最响的警钟四大常见颅内并发症01硬脑膜外脓肿02乙状窦血栓性静脉炎03化脓性脑膜炎04脑脓肿其他并发症与救治要点还可出现硬膜下脓肿、耳源性脑积水、脑室炎及脑疝等典型警示：剧烈头痛、高热、寒颤、意识模糊救治不及时

死亡率极高，须立即就医并优先控制感染出现颅内并发症者，应先控制感染、缓解症状，待病情稳定后再行中耳炎根治术胆脂瘤型与骨疡型是高危来源，应尽早手术防患于未然救治原则先控制感染、缓解症状，待病情稳定后再行根治术；胆脂瘤型与骨疡型是高危来源，应尽早手术防患于未然。颅外并发症识别面瘫与耳后脓肿是颅外并发症的醒目信号，发现即须评估骨质破坏范围。面瘫与耳后脓肿是颅外并发症的醒目信号发现即须评估骨质破坏范围颅外并发症虽不直接威胁生命，但可能成为颅内感染的通道，须及时处置。01耳后骨膜下脓肿耳后红肿、压痛、波动感，是乳突骨质破坏向外扩散的表现02颈部贝佐尔德脓肿脓液沿胸锁乳突肌深部扩散，形成颈部深层脓肿03迷路炎剧烈眩晕、恶心呕吐、平衡障碍04周围性面神经麻痹面部肌肉无力或瘫痪，提示面神经管受累05岩锥炎岩尖气房感染，可出现深部耳痛及外展神经麻痹胆脂瘤的危险机制胆脂瘤的核心危险在于"膨胀腐蚀"四字：它不是肿瘤，却会像肿瘤一样破骨前行。破坏机制非真性肿瘤，却具有肿瘤样的膨胀性破坏行为。由脱落上皮层层堆积而成，日渐膨胀，压迫并腐蚀周围骨壁。骨质腐蚀使中耳与颅脑之间屏障变薄甚至缺损，炎症沿此扩散。是颅内、颅外并发症最主要的结构性来源，故称"危险型"中耳炎。临床警示01立即评估一旦确诊胆脂瘤，应立即评估骨质破坏范围并制定手术计划。02勿拖延拖延手术将使并发症风险持续累积，错失微创根治的最佳窗口。康复随访全程管理，巩固疗效规范术后护理与长期随访，守护听力康复成果规范术后护理与长期随访，守护听力康复成果06术后恢复期与伤口管理恢复期一般需3-6个月，护理第一原则是预防感染：保持干燥、避免受压、减少恢复期概况2项术后即时在医院观察1-3天，保持患耳敷料清洁干燥，避免沾水脱落避免用手触摸、按压患耳及敷料，减少头部剧烈活动伤口护理要点3项卧床休息尽量采取健侧卧位，避免压迫患耳避免弯腰、低头过度，防止术区出血或脑脊液漏密切观察有无头晕、恶心、耳部渗血等异常表现防水与患耳保护耳朵的"静养"如同骨科的固定：防水、禁掏、防压迫，三件事不可松懈。防水·禁掏·防压迫，三件事不可松懈防水2项避免耳道进水术后

1-3个月（遵医嘱）使用专业防水耳塞或贴膜洗澡洗头禁止游泳潜水避免淋雨，不慎进水及时擦拭禁掏2项严禁掏耳耳道血痂、分泌物会自行脱落，瘙痒时轻按耳屏缓解禁用工具挖耳勿用棉签、挖耳勺等工具，防止损伤术区黏膜防压迫2项健侧卧位睡觉取健侧卧位，避免耳部受压与头部剧烈晃动避免剧烈运动术后

1个月内避免剧烈运动、乘飞机、潜水，必要时咨询医生术后用药规范术后用药的纪律高于一切：足疗程不擅自停，不良反应及时报三类用药规范口服抗生素·滴耳液·滴鼻剂💊口服抗生素足疗程严格按时按量、足疗程服用，不可擅自停药常用药常用药：头孢