电力生产事故典型案例分析课件

电力生产典型事故案例分析汇报人：某某某汇报时间：2026.X.X去年我们实现了无重大安全事故的目标，安全生产基础得到夯实，但我们绝不能因此盲目乐观。安全管理没有一劳永逸的终点，要实现长治久安，把安全风险牢牢控制在可控范围内，需要一代又一代电力人持续付出努力。结合今年上半年的运行数据来看，我们的安全生产体系仍存在四个不容忽视的薄弱环节。部分单位的安全责任传导机制存在断点，责任没有下沉到基层班组一线，员工安全意识没有时刻绷紧，违章作业、有章不循的问题仍旧没有根除，这是诱发人身伤亡事故的核心隐患。电网硬件层面存在短板，现有网架结构抵御极端自然灾害的能力不足，夏季、冬季用电高峰时段，输变电设备重载、过载问题十分突出，随时可能引发设备故障甚至大面积停电风险。外力破坏的威胁持续升级，今年上半年10千伏及以上电力设施盗窃破坏案件达到256起，同比上涨20%，涨势十分明显，给电网安全稳定运行带来极大的不确定性。农电、多经系统的安全管理虽然取得一定进步，但整体基础仍旧薄弱，风险管控能力不足，是安全生产体系中明显的短板板块。安全生产这根弦，永远不能有丝毫放松。过往的安全成绩，只代表过去的防控成果，不代表风险彻底消失。我们要清醒认知当前电力系统的安全现状，不能因为阶段性稳定就滋生麻痹思想，更不能因为基础逐步完善就掉以轻心。电力系统的自身属性，决定安全风险具备突发性、扩散性和毁灭性特征。现有电网结构、设备运行条件和外部环境下，大面积停电会直接冲击社会生产生活秩序，重大人身伤亡事故会摧毁多个家庭的幸福，这类极端风险始终存在，并未彻底根除。唯有把超前防范作为核心工作逻辑，才能把风险化解在萌芽阶段。必须把安全管控摆到所有工作的首要位置，摒弃侥幸心理，落实常态化防控，才能守住电力生产的底线，保障整个系统的稳定运行。明确本次案例分析的整体框架，我们将聚焦电力生产四大核心板块逐一拆解，从实战事故中提炼可落地的安全警示。第一板块聚焦变电运行场景拆解典型事故。变电运行是电网安全的第一道防线，日常操作容不得半分差错，任何微小的失误都可能触发大面积停电或人身伤亡事故，我们通过具体事故复盘，拆解操作环节的风险漏洞，帮助大家建立操作规范的敬畏心。第二板块梳理变电检修环节的典型事故。变电检修是设备维护的核心环节，作业环境复杂、危险点分散，是人身事故高发场景，我们深挖事故背后的管理漏洞与习惯违章，明确检修作业的安全边界。第三板块分析送配线路典型事故。送配线路覆盖广泛，既要应对电网自身结构风险，也要防范外力破坏、自然灾害等外部威胁，我们结合近年高发事故总结应对规律。第四板块专项部署反习惯性违章活动。习惯性违章是绝大多数电力安全事故的根源，所有事故案例最终都指向违章作业的共性问题，我们结合前三部分的事故总结，明确反违章工作的具体要求与执行标准。前面我们梳理了当前省公司系统安全生产的整体形势，明确了安全风险始终存在，超前防范是各项工作的首要任务。接下来我们会分四类模块拆解典型事故，从不同作业场景复盘问题、总结教训，首先进入第一类模块的分析，也就是变电运行环节的典型事故拆解。变电运行是电网安全运行的核心关口，承担着电网参数监控、设备状态切换、操作指令执行等关键职能，这个环节的任何微小失误，都可能放大为影响电网稳定甚至威胁人身安全的重大事故。梳理这类事故的根源，总结可落地的防范逻辑，能够帮助一线运行人员建立清晰的风险红线，从根源上堵住误操作、错判流程等常见漏洞，夯实变电环节的安全基础。我们就从第一起具体事故开始拆解，还原事故全貌，深挖问题根源，明确改进方向。本次要拆解分析的第一类典型事故，是误接调度命令并带负荷拉闸的误操作事故。这类事故是变电运行领域高发的恶性安全事故，我们通过还原完整事故经过，能更清晰看到风险是如何一步步累积爆发的。事故发生前，某变电所的#1、#2主变处于轮流检修状态，#2主变保持正常运行。#1主变完成检修流程，开始复役操作，已经将#1主变调整至冷备用状态。在此背景下，调度下达了明确操作指令：合上#1主变35kV母线闸刀。看似清晰明确的操作指令，本该按规程一步步落地执行，却因为后续一系列的人为失误，最终酿成了事故。接下来我们就来看，操作人员具体犯了哪些错，又是如何导致事故发生的。操作人员接收调度指令后，没有对指令内容进行二次核对，直接将错误内容记录在运行日志中，指令要求操作#1主变35kV母线闸刀，操作人员却错记为将#1主变10kV开关由冷备用改为运行状态。指令记录错误直接引发后续操作偏差，操作人员没有按照规程核对设备编号与位置，径直走错操作间隔，来到目标间隔左侧的10kV母分开关Ⅰ段母线闸刀间隔。更严重的是，操作人员违规使用紧急解锁钥匙解除防误操作闭锁，直接拉开正在带负荷运行的10kV母分开关Ⅰ段母线闸刀。一系列连环错误最终触发恶性事故，带负荷拉闸操作瞬间产生强大电弧，引发10kV母分间隔Ⅰ段母线闸刀三相弧光短路，不仅造成设备严重损坏，还直接导致大面积停电风险，给电网安全运行带来不可挽回的损失。纵观整个事故过程，每一个环节都触碰了安全操作红线，任何一处错误得到纠正，都能避免最终事故的发生，这也给所有电力一线操作人员敲响了警钟。运行人员责任心缺失是事故爆发的核心根源。操作人员本身对操作任务缺乏敬畏心，没有建立起“每一步操作都关乎电网安全”的认知，同时自身业务能力达不到岗位要求，无法精准识别操作过程中的风险点，这就从内部埋下了事故的种子。操作流程层面，监护人和操作人未明确划分岗位职责，导致操作流程中最关键的双人复核机制完全失效。本该形成的双重安全防线，变成了无人把关的松散流程，给误操作留出了空间。制度执行层面，本次事故属于典型的有章不循。操作人员既违反了国家电网公司《防止电气误操作装置管理规定》的硬性要求，又违背了省公司关于操作中断后重新核对设备的明确规定，直接导致走错操作间隔，触发了危险。最终根源仍指向安全意识缺位，监护人与操作人员都存在侥幸心理，习惯性违反操作规范，把安全制度当成了一纸空文，长期的违章行为积累，最终引发了本次带负荷拉闸的恶性事故。正确接受调度命令是避免本次误操作事故的核心前提。接令人员必须复诵核对命令内容，确认设备编号、操作要求与调度指令完全一致，完成书面记录后再开展后续操作，从源头阻断信息误读的风险。操作前必须完成全面的危险点分析。针对倒闸操作的每一个步骤，梳理可能出现的跑错间隔、解锁违规等风险点，明确管控要求，让所有操作人员提前建立风险预警意识。所有操作必须严格遵循“六要七禁八步一流程”的规范要求。操作前核对设备名称编号，操作中执行唱票复诵制度，每完成一步确认打勾，杜绝跳步、错步，从流程上卡住违章操作的空间。必须严格落实《防止电气误操作装置管理规定》的要求。严禁违规使用紧急解锁钥匙，正常操作必须使用防误闭锁装置，从制度层面筑牢防误操作的硬件防线。单位要持续强化运行人员的技术培训与安全教育。既要夯实业务基础，提升人员对设备操作的熟练度，也要强化安全意识，让敬畏规则、拒绝违章成为所有操作人员的本能反应，从根源上避免同类事故重复发生。第11页本次分析第二个变电运行典型事故，是由误操作直接引发的设备停电事故，我们先梳理事故的完整起始经过。地调向变电所下达明确操作指令，核心操作目标是切换主变运行方式，由110kV旁路开关替代2号主变110kV开关运行，再将原运行的2号主变110kV开关转为检修状态，指令清晰无歧义，操作人员按流程启动操作。操作推进到第19步，任务是放上2号主变110kV纵差CT短接片，取下原有连接片。流程要求操作完成核对后再勾选步骤，但监护人违反操作规范，提前在操作前就给这一步打勾。操作人完成第19步操作，监护人核对确认无误后，又犯下第二个错误，提前勾选了后续的第20步操作。第20步的核心任务，是切换110kV旁路保护屏上的纵差CT切换片，将状态从短接调整为代2号主变运行的对应模式。这一系列提前勾选的违章操作，直接为后续误跳步、保护误动埋下了核心隐患，电力操作中每一个步骤都对应二次回路状态的改变，任何一步跳漏都会改变保护逻辑，最终引发停电事故。第12页本次操作的违章根源，肇始于提前打勾的流程惯性。监护人完成第19步操作核对后，误将下一步操作提前勾选，直接跳过切换纵差CT切换片的核心步骤，进入差流检查环节。异常信号已经出现，操作人发现差流达到1.89A，远超规程要求的0.33A以下合格标准，当即提出疑问。但监护人漠视异常信号，既未核对保护屏的明确提示，也未检查保护信号指示灯，直接推动操作继续推进。最终的失误触发了保护机制，当操作人员投入主变差动保护压板后，差动保护正确动作，跳开主变三侧开关及旁路开关，直接造成35kV副母线停电，波及整个供电区域的正常用电。本次事故绝非偶然的操作失误，它暴露了流程执行流于形式的深层问题：流程沦为纸面工具，异常预警被人为忽略，最终将小失误演变成大面积停电事故，给电网安全运行敲响了警钟。第13页本次误操作引发停电事故，根源直指四重核心问题，每一项都戳中了变电运行管理的共性痛点。第一重，制度执行浮于表面。当值操作人员安全意识淡漠，明文要求的“六要七禁八步一流程”没有落到实际操作的每一步，跳步打勾的违章操作直接撕开了安全防线。第二重，专业能力存在硬缺口。操作人员对主变纵差保护的核心原理、二次电流回路的逻辑、差流的安全阈值都概念模糊，发现异常差流后无法做出准确判断，给了事故发酵的空间。第三重，经验教训未能入脑入心。日常安全活动和事故学习流于应付，没有把过往同类事故的警示转化为自身的操作红线，重复踩进了同样的安全陷阱。第四重，培训效果未达预期。针对变电运行人员开展的技能培训，没有真正完成专业能力的落地转化，没能补上人员能力和岗位要求之间的差距，最终酿成了停电事故。第14页分析完误操作引发主变保护动作停电的事故原因，我们针对性提出三条核心防范措施。第一项措施锚定制度执行的核心痛点，要求运维团队扎实开展现场设备摸查，提前完成危险点的识别与预控，杜绝把制度要求挂在墙上、落在纸面上的形式主义行为，必须把“两票三制”“六要七禁八步一流程”等操作规范和安全规程不折不扣落地到每一步操作中。第二项措施聚焦思想意识层面，企业要系统性强化职工的责任教育与安全意识培养，从根源上扭转麻痹大意的侥幸心态，纠正发现异常不核查、跳步操作不核对的错误习惯，让安全意识成为操作行为的本能约束。第三项措施补足能力短板，针对本次事故暴露的专业知识模糊问题，企业必须加大现场岗位技能培训的投入力度，围绕保护原理、二次回路等核心专业内容开展实操训练，切实提升职工的专业能力，筑牢安全操作的能力基础。第15页这是一起典型的恶性电气误操作事故，也是直接导致人身伤亡的风险事件，事发过程清晰还原了违章操作如何一步步触发安全事故。沪西供电分公司的操作人员与监护人，清晨五点抵达龙柏站执行#2主变和城柏3511停电操作，流程推进到城柏3511电缆改冷备用环节后，操作人员完成验电步骤，确认线路无电，但直接跳过了电缆放电这一关键要求，爬上梯子准备挂接地线。现场监护人全程目睹违章行为，却未履行监护职责，没有及时纠正操作错误。最终，操作人接触电缆头时，被电缆残留电荷击中，发生触电事故。很多操作人员会形成思维误区，认为验明无电就等于设备不存在安全风险，却忽略电缆这类容性储能设备，即使断开电源依然会残留大量电荷。这些残留电荷的电压足以达到致人伤亡的等级，哪怕操作流程只差一步，都会直接触发不可挽回的安全事故，这个教训值得每一位电力从业人员时刻铭记。第16页第一点核心违章直接触碰安全红线。操作人完成验电步骤后，跳过电缆放电的强制要求直接碰触电缆头，违反《安规》中“电缆及电容器接地前应逐相充分放电”的明确规定，而监护人未能及时识别并制止这一违规操作，直接埋下了触电的隐患。电缆停电后仍会留存剩余电荷，这是电力作业的基础常识，本次事故恰恰源于对规则的漠视。第二点操作流程彻底失控，操作人违反监护作业要求，擅自单人进入#2主变室开展挂接地线作业，直接脱离了监护体系，遇到危险时无人能及时干预施救，进一步放大了事故发生的概率。第三点暴露出安全作风的严重走形。事故发生后，相关人员不仅没有反思过错，反而通过后补现场操作录音的方式隐瞒违章行为，这种心态说明部分人员对安全制度缺乏敬畏，日常安全管理的风气已经出现偏差，这类隐瞒行为只会让同类隐患持续存在，未来必然引发更严重的事故。第17页本次触电事故暴露出基层作业环节的多重安全漏洞，我们针对性提出六项防范措施，从制度执行到人员责任构建全方位安全屏障。首要核心要求，所有电力作业人员必须严守规章制度，调度指令准确复诵、操作流程步步落实，容不得半点敷衍和侥幸，把“安全”二字落实到每一个操作细节里。其次，必须严格执行停电、验电、放电、挂接地线的标准作业流程，针对电缆、电容器这类储能设备，必须保证逐相充分放电，从源头上切断剩余电荷触电的风险。再者，明确作业过程中的安全红线，接地线未完全装设到位前，任何人员不得直接接触停电设备，必须保持规定安全距离。同时，严格落实操作全过程的监护要求，任何人员离开作业现场，必须明确告知去向，严禁任何人脱离监护擅自单人操作。此外，作业前必须完成全面的现场危险点分析，提前制定针对性预控措施。最后，要强化全员安全意识，作业人员做好自我防护，更要落实互相监督提醒，监护人必须扛起监护责任，严肃纠正每一处违章行为，真正把安全防护网织密织牢。第18页前面我们分析了三起变电运行环节的典型安全事故，不难看出，人员违规操作、安全意识缺失、规程执行不到位，是诱发运行环节安全事故的核心诱因。电力系统的安全运行，离不开前期的运行管控，更离不开中期的检修维护，这两大环节构成变电安全管理的完整闭环。相较于变电运行，变电检修作业的现场环境更复杂，不确定风险因素更多，作业人员与带电设备的接触距离更近，一旦出现违章操作或管理疏漏，不仅容易引发人身伤亡事故，还可能直接导致大范围电网故障，造成更严重的负荷损失和社会影响。本节我们聚焦变电检修领域的典型事故，拆解事故经过，深挖事故根源，总结可落地的防范措施，帮助大家梳理检修作业的风险红线，建立全流程的安全认知，从过往事故中吸取教训，避免同类问题重复发生。第19页本次事故是典型的违章作业引发的大规模电网事故，事故后果足以警示所有电力从业者重视每一个操作细节。事故发生在1月12日11时20分，河南省濮阳市电业局开展220千伏振兴变电站220千伏母线刀闸检修作业。检修工作人员移动铝合金可移动式简易检修平台时，违规操作未控制安全距离，导致220千伏线路母线闸刀C相支柱瓷瓶上法兰通过工作平台对地放电，直接引发母线失压故障。故障传导最终造成2座220千伏变电站、6座110千伏变电站全站失压，损失负荷达到120MW，不仅直接影响区域正常供电秩序，还带来了难以估算的社会经济损失。这起事故清晰揭示，电力作业领域不存在“无关紧要的小违章”，任何一次违反规程的操作，都可能演变为影响整个电网安全的重大事故。第20页本次事故的根源并非单一操作失误，而是多层级责任链条全面失效，最终酿成重大电网事故。第一层级是现场执行端的责任缺失。现场工作负责人作为现场安全的第一把关人，完全未履行核心职责，不仅没有结合作业场景制定针对性安全措施，更是跳过了电力作业核心的危险点分析与预控流程，从源头上埋下事故隐患。一线工作班成员长期缺乏安全警示，安全意识极度淡薄，对违章作业的风险完全没有认知，最终误动平台导致放电事故。第二层级是后台管理端的失守。技术与管理人员未尽安全管理职责，对现场作业的监督管控完全缺位，折射出整个单位安全生产责任制没有落到实处，反习惯性违章工作仅停留在文件层面，没有实际执行力度。长期的管理松懈催生了习惯性违章的土壤，最终引发本该完全避免的重大事故。第21页本次事故暴露出电力生产全链条多个环节的责任缺位，这些防范措施直击问题根源，形成闭环整改体系。第一，聚焦反习惯性违章核心，全面排查现有安全管理制度的落地执行漏洞，从制度层面补齐管理短板。第二，启动安全生产与工作作风专项整顿，推动全员从思想意识深处纠正麻痹侥幸的错误心态，重塑敬畏规则的作业文化。第三，落实严格的责任追究机制，倒逼各级人员履行岗位职责，打通安全生产责任制落地的最后一公里。第四，组织全员开展规程规范学习考核，夯实一线作业人员的专业能力基础，纠正违章作业的行为习惯。第五，完善全类型现场作业的标准化作业指导书，明确每一步操作的规范要求，给作业人员划出清晰的安全红线。第六，专项制定金属检修架等硬质设施进入设备区的管理规则，填补特殊设施作业的安全管理空白。最后，同步加快电网建设进度，优化设备布局与结构，从硬件层面降低同类风险的发生概率，从根源提升电网安全韧性。第22页我们先来看这起典型的继电保护作业事故。事故发生于11月2日，作业地点为某500kV双龙变电站，作业内容是#1主变5031、5032开关的保护及自动化校验，具体试验项目为5032开关失灵保护整组回路试验。作业环节清晰分工，工作负责人驻守保护屏前观察动作信号，工作班甲操作试验测试设备，工作班乙在保护屏后端子排开展保护接点回路检查。整个流程看似分工明确、符合常规作业逻辑，却在11点03分发生意外。乙检查过程中误碰失灵启动母差回路，直接触发500kVⅡ母母差保护动作，最终导致Ⅱ母上所有运行开关全部跳闸。这起事故最值得警惕的特点，就是误操作发生在看似常规的分工流程中，没有极端天气等外部不可抗力干扰，纯粹是作业环节的人为失误，恰恰暴露出日常作业管控中容易被忽略的风险漏洞，值得所有一线作业人员和管理人员深度反思。第23页本次事故的直接诱因，是工作人员误操作触发保护回路。工作人员按要求测量保护屏CI11、CI12端子内侧信号，取下端子覆盖的黑胶布后，误将测量点接触到端子外侧。万用表导通后，意外为失灵启动母差回路构建通路，直接触发500kVⅡ母B组母差保护总出口，最终导致Ⅱ母所有运行开关全部跳闸，造成大范围停电。深究本次事故的根源，暴露了三层核心管理漏洞。第一层是执行层面，一线作业人员安全意识缺位，未严格确认作业范围就开展操作，采取的安全隔离措施完全达不到带电作业的防护要求。第二层是预控层面，作业前的危险点分析流于形式，没有针对运行中二次回路作业的误碰风险制定专项管控方案，把常规操作的惯性经验当成安全保障。第三层是监督层面，现场安全监护职责完全悬空，没有在作业过程中及时纠正操作人员的位置偏差，最终把微小的操作失误放大成影响整个母线的重大停电事故。这类事故恰恰印证了一个行业共识，电力二次系统作业的风险，从来都不是来自看不见的意外，而是来自一步步放松要求的人为疏漏。第24页针对本次继保人员误碰保护端子导致母差跳闸的事故，我们提出六项针对性防范措施，从人员管理、流程规范到硬件改造构建完整防控体系。第一项，强化人员基础能力建设。持续开展检修试验人员的安全意识教育与安全技能培训，从根源上扭转安全意识淡薄的问题，提升人员规范作业的专业素养。第二项，完善作业流程制度保障。明确要求继电保护作业必须编制专属安全措施票，把作业各环节的安全要求固化为可执行的书面标准，避免安全措施的随意性。第三项，严格安全措施执行纪律。试验全过程禁止作业人员私自变更已经审批落实的安全措施，所有调整必须履行审批流程，从执行环节堵住风险漏洞。第四项，强化全流程风险管控。针对作业各个环节的风险点，落实分级管控责任，把危险点预控措施贯穿试验始终，避免出现管控盲区。第五项，落实双人作业监护要求。在运行中的二次回路上开展作业，必须严格执行一人操作、一人监护的制度，借助互控机制及时纠正误操作行为。第六项，推动硬件系统优化改造。结合母差保护对电网安全的核心作用，建议在开关失灵保护启动母差保护的回路中，在母差保护屏增设专用连接片，从硬件层面增加一道安全隔离屏障。第25页这场事故发生在1月4日的高压设备预试现场，电试人员按C相、B相、A相顺序完成5053开关试验，A相试验结束后，工作人员举起长约10米的绝缘棒，准备更换回路电阻试验接线，意外就此发生。大风叠加超长绝缘棒自身重量，让作业人员脚下打滑失衡，绝缘棒不受控制向东倾斜，工作人员踉跄后退到围栏边缘后，最终绝缘棒脱手坠落，恰好落在相邻间隔5063开关的C相位置。绝缘棒导电部分触碰带电体后，直接引发5063开关C相对机构箱闪络，不仅造成设备均压电容损坏掉落，更触发500千伏Ⅱ母母差保护动作，最终导致整段母线上所有运行开关全部跳闸，造成大面积停电，对电网稳定运行造成巨大冲击。梳理整个事故经过可以发现，意外并非毫无预兆的突发灾难，超长绝缘棒作业本身就存在极高风险，大风天气的环境风险也未被提前评估，为后续事故发生埋下了核心隐患，这也是我们需要深入复盘警醒的核心切入点。第26页本次高压试验事故的根源，本质是三层风险防控的全面失守，每一层漏洞都直接指向事故发生的必然。第一层失守是基础风险管控缺位，作业团队既没有针对现场大风的环境特征制定管控方案，也没有规范10米长绝缘棒这类大型作业工具的使用流程，外部环境风险和工具操作风险完全处于失控状态。第二层失守是安全研判意识不足，作业团队低估了500kV设备试验作业的高风险性，没有提前预判长工具操作、开阔作业面可能带来的安全隐患，思想上的松懈直接埋下事故种子。第三层失守是集体风险预判失效，整个电试小组都没能针对本次作业的特殊条件，梳理出可行的危险点控制措施，从个体到团队的安全预控体系完全失效，最终一点小小的意外就触发了影响整个母线的重大停电事故。这三层失误共同指向同一个核心问题：现场作业的风险管控不能停留在纸面，必须贴合实际作业条件细化到每一个操作环节，任何一处缺位都会引发不可挽回的后果。第27页500千伏设备直接关联区域大电网的安全稳定运行，一旦发生故障，将引发大面积停电，对社会生产生活造成难以估量的损失。同时，500千伏设备的操作、检修和试验作业，本身存在空间范围大、技术要求高、现场环境复杂的特点，任何细小疏漏都可能触发恶性事故。各单位必须从思想层面提升重视程度，主动落实防控预案，从根源上降低事故风险。针对本次事故暴露出的单人操作风险，明确要求同类长杆作业必须配置两名工作人员，一人操作一人监护，形成操作约束，及时纠正作业偏差，避免因意外失控引发事故。优化作业的空间布局，要求试验绝缘杆固定放置在间隔相间内侧，条件允许时改用升降平台完成作业，从物理空间层面规避误碰带电设备的可能。电力作业安全是持续优化的动态过程，行业需要针对现有非常规试验方法开展专项技术攻关，开发更稳定、更安全的作业方案，从技术层面根除安全隐患。所有电力试验作业必须细化完善现场危险点预控分析，覆盖环境、工具、操作全流程，把风险防控落到每个作业环节，杜绝同类事故重复发生。第28页前面我们已经分析了电厂二次回路、高压试验两类场景下的变电站事故，拆解事故经过，深挖事故根源，也梳理了针对性的防范措施，这些事故多发生在变电站核心设备作业环节，影响范围集中于主干电网，后果直接且清晰。接下来我们把目光转向电网的神经末梢——送配线路。送配线路覆盖范围广，穿越各类地形，日常运维、施工作业场景更复杂，接触一线作业人员更多，发生事故的概率远高于厂站核心设备作业，事故类型也更丰富，既会影响电网稳定运行，也更容易造成人身伤害。梳理送配线路的典型事故，总结事故的发生规律，提炼可落地的防范经验，能帮助一线电力作业人员建立更清晰的风险认知，也能帮助电力企业完善基层作业的安全管理体系，从根源降低这类高频事故的发生概率。下面我们就从具体事故案例展开分析。第29页我们先来看送配线路板块里这起性质严重的人身触电事故，厘清事故发生的完整脉络。某县供电局桥下供电所接到工作任务，需要更换10kV梅岙641线埠头支线1到6号杆因台风损坏的横担与导线，同时完成线路消缺作业。本次作业的5到6号杆段下方，存在一条已经投用的农排线路，作业人员牵引新导线时，新导线不断摩擦农排线路的火线边线。这条农排线路本身是塑料铝芯线，绝缘层强度不高，长期摩擦后绝缘层破损，裸露的带电导线直接和正在牵引的新导线接触，让不带电的施工导线瞬间带电。正在作业的三名民工直接触碰带电的新导线，最终导致三人全部死亡的重大事故。这起事故不是无法预判的天灾，每一个风险隐患都早有伏笔，只是所有作业环节都遗漏了隐患排查，最终叠加出无法挽回的悲剧。第30页本次重大触电死亡事故，根源在于多层级的安全管控环节接连失守，每一条原因都对应着明确的责任漏洞，值得所有电力作业人员警醒。首先，作业前期的准备环节完全缺位。工作班组未开展现场踏勘，直接跳过隐患排查步骤，遗漏了作业段线下存在运行农排线路的重大风险。在此基础上，工作票填写环节违规操作，未掌握现场实际情况就贸然填票，从源头上给事故埋下伏笔。其次，现场管控环节未履行核心职责。工作负责人全程未识别出作业区域内的交跨低压线路，也未制定补充安全措施；工作许可人同样未落实审核责任，未能排查出被交跨运行线路的隐患，两层管控闸门全部失效。最后，作业人员自身的安全意识缺失，进一步放大了风险缺口。所有环节的隐患叠加，最终触发了本次三人死亡的重大事故，充分暴露安全管理各层级责任落实不到位的严重后果。第31页本次三人死亡的触电事故，根源在于多个关键安全环节的集体失守，我们梳理出这五条防范措施，每一条都直击事故漏洞，补上安全管理的缺口。严格执行“两票三制”是电力作业不可触碰的铁规则，这套规则是无数事故总结出的生存底线，能够从制度层面搭建现场安全的第一道防线，明确各环节的组织责任与技术标准。工作票签发人和工作负责人必须共同完成现场踏勘，从根源避免本次事故中“未发现运行农排线路”的低级错误，确保工作票的开具符合现场实际风险情况。开工前的班前会与危险点分析，是把风险预判落到实处的必要流程，不能走形式摆过场，必须结合现场实际梳理风险，对应落实好每一项安全防护措施。针对所有可能来电的部位，包括容易被忽视的工作区域低压设备，必须完整完成停电、验电、挂接地线的操作流程，从技术上彻底切断意外来电的可能。开展放、紧线作业时，必须提前预判施工导线与周边运行线路的位置关系，全程防控导线碰触、磨擦、震动其他线路引发的绝缘损坏，从过程管控阻断漏电风险。引言

确保电网和人身安全是省公司系统发展的前提和基础。任何时候，安全生产都是我们工作的重中之重。最近一个时期，国家电网公司系统连续发生几起人身死亡和电网事故，再次给我们敲响了警钟。总体看，省公司系统安全生产局面是稳定的，2005年实现了没有人身重伤及以上事故和恶性误操作事故的目标，这是我们多年来始终坚持“安全第一，预防为主”的方针，不断加强安全工作，夯实安全基础的结果。

但是对于安全生产，我们仍不能估计过高，要实现安全的长治久安，确保安全的可控、能控、在控，还需要我们持之以恒、坚持不懈的努力。从今年上半年的安全生产情况看，安全生产上还存在不少的薄弱环节。一是一些单位安全责任没有真正落实到基层和班组，部分员工安全意识淡薄，有章不循、违章作业现象依然存在。二是电网结构薄弱，抵御事故、抗击自然灾害能力和防恶劣气候能力较弱，在用电高峰期间，输变电设备超稳定限额和重载、过载问题较为突出。三是外力破坏对电网安全的影响日益突出，上半年公司系统共发生盗窃破坏10千伏及以上电力设施案件256起，同比增长20%。四是农电、多经等系统的安全形势有所好转，但安全工作基础还不够扎实。

对安全生产任何时候都不能掉以轻心和麻痹松懈，应当看到，在现有条件下，发生大面积停电和重大人身伤亡事故的风险始终存在，超前防范、确保安全，始终是我们工作的首要任务。一、变电运行典型事故分析二、变电检修典型事故分析三、送配线路典型事故分析四、开展反习惯性违章活动

第一节变电运行典型事故分析1、事故经过：

某变电所#1、2主变轮流检修。当时#2主变运行，在#1主变检修结束，复役操作过程中，在#1主变改为冷备用后。调度发布正令“合上#1主变35kV母线闸刀”。一、误接调度命令并带负荷拉闸的误操作事故

操作人员接令后在运行日志中却误记录为“将#1主变10kV开关由冷备用状态改为运行状态”，并走错间隔，走到了#1主变10kV母线闸刀左边的10kV母分开关Ⅰ段母线闸刀间隔，并用紧急解锁钥匙进行解锁后，拉开了10kV母分开关Ⅰ段母线闸刀，造成了带负荷拉闸，引起10kV母分间隔Ⅰ段母线闸刀三相弧光短路。2、事故原因分析

1）运行人员责任心不强，业务素质低下；

2）监护人和操作人对各自职责不清；

3）严重违反国家电网公司颁布的《防止电气误操作装置管理规定》；

4）违反省公司“操作中断，重新开始时，应重新核对设备命名并唱票、复诵”规定，跑错间隔；

5）监护人和操作人安全意识淡薄，违章现象严重。

3、防范措施

1）正确接受调度命令；

2）开展操作前的危险点分析；

3）严格按照“六要七禁八步一流程”执行操作；

4）认真执行《防止电气误操作装置管理规定》；

5）加强运行人员技术培训和安全教育。

二、误操作引起设备停电事故1、事故经过：

地调给某变电所发正令：“110kV旁路开关由付母对旁母充电改为代2＃主变110kV开关付母运行、2＃主变110kV开关由付母运行改为开关检修”。操作人员开始操作，当操作第19步“放上2＃主变110kV纵差CT短接片，取下连接片”时，监护人在唱票后操作前即将此步打勾，在操作人陈操作完第19步，监护人核对后，又误将第20步“将110kV旁路保护屏上纵差CT切换片由短接切至代2＃主

变”打勾，于是直接跳步操作第21步“检查2＃主变差动保护差流显示正常”。在检查时，操作人员发现差流为1.89A，立即提出疑问：“差流为什么这么大？是否正常？”但没有引起监护人的注意，两人也没核对保护屏上差流检查提示（要求差流在0.33A以下）和保护信号指示灯。当操作第22步“放上2＃主变差动保护投入压板2XB”时，2＃主变差动保护动作，跳开2＃主变220kV开关、35kV开关、110kV旁路开关，造成35kV付母线停电。2、事故原因：

1）当值操作人员安全意识不强，执行“六要七禁八步一流程”流于形式；

2）当值操作人员技术素质低下，对主变纵差保护的原理、二次电流回路以及差流的概念模糊不清；

3）安全活动、安全学习敷衍了事，没有吸取以往事故教训；

4）对变电运行人员的技能培训尚未取得预期效果。

3、防范措施

1）认真开展熟悉现场设备和危险点分析及预控活动，严格执行“两票三制”和“六要七禁八步一流程”操作管理规定及现场安全工作规程；

2）加强对职工的工作责任心和安全意识教育；

3）加大对职工现场岗位技能的培训力度，进一步提高职工的岗位技能水平。

三、电缆未放电挂接地导致人身触电1、事故经过

当日清晨5时10分左右，沪西供电分公司水城中心站带班兼监护人、操作人到龙柏站进行#2主变和城柏3511停电操作。当城柏3511线（电缆）改冷备用后，操作人验明城柏3511线无电，未进行放电即爬上梯子准备挂接地线，监护人未及时纠正其未经放电就挂接地线这一违章行为。这时操作人人体碰到城柏3511线路电缆头处，发生了电缆剩余电荷触电事故。

2、事故原因

1）操作人在未对城柏3511线进行放电的情况下，就碰触设备，违反《安规》4.4.2条规定：“电缆及电容器接地前应逐相充分放电”。监护人未及时制止纠正。

2）操作人违章单人到#2主变室挂接地线，失去监护操作。

3）监护人与操作人后补现场操作录音，有隐瞒违章现象的行为。

3、防范措施

1）要严格遵守规章制度，特别对调度、运行、操作过程中的每句话、每个字、每个步骤、每个动作都要认真负责、一丝不苟，确保安全；

2）操作一定要严格按照停电、验电、放电、挂接地线等步骤做好每个环节，对储能设备放电一定要充分、到位；

3）在接地线没有完全接好之前，身体各部位均不能直接接触到设备，并保持安全距离；

4）在操作全过程中，若有人离开，不管是正在操作还是在操作间隙时，必须向其他人明确告知去向，严禁单人擅自操作；

5）加强现场危险点分析，做好各种防范措施；

6）提高安全意识，加强自我防护和相互保护，监护人必须严肃、认真地做好监护工作。

第二节变电检修典型事故分析一、检修人员违章作业引起电网事故1、事故经过

1月12日11时20分，河南省濮阳市电业局在进行220千伏振兴变电站220千伏母线刀闸检修过程中，由于检修工作人员违章作业，在违章移动铝合金可移动式的简易检修工作平台过程中，致使220千伏线路母线闸刀C相支柱瓷瓶上法兰通过工作平台对地放电，母线失压，造成2座220千伏变电站和6座110千伏变电站全站失压，损失负荷约120MW。2、事故原因

1）现场工作负责人没有认真履行自己的职责；

2）在安排工作时没有考虑工作上的安全措施，未认真开展现场危险点分析和预控工作；

3）工作班成员安全意识淡薄；

4）技术和管理人员责任心不强，没有尽到自己的安全管理职责；

5）各级人员安全生产责任制未落实到位、反习惯性违章工作力度小

。

3、防范措施

1）以反习惯性违章为重点，检查各种安全管理措施和制度的执行情况；

2）开展“安全生产及工作作风专项整顿”活动；

3）严格的责任制追究，切实落实各级安全生产责任制；

4）开展一次规程规范的学习和考试活动；

5）完善各类现场工作标准化作业书；

6）制定金属性检修架等相关设施进入设备区的管理规定；

7）加强电网建设进度。

二、继保人员误碰保护端子造成开关跳闸1、事故经过

11月2日，某单位在500kV双龙变进行#1主变5031、5032开关保护及自动化校验工作中，继保人员对5032开关失灵保护进行整组回路试验，工作负责人在5032开关保护屏前观察保护动作信号，工作班人员甲负责试验测试设备的操作，工作班人员乙在保护屏后端子排处用万用表进行保护接点回路检查，11:03时，由于误碰失灵启动母差回路，造成500kVⅡ母母差保护动作跳开500kVⅡ母上所有运行开关。2、事故原因工作人员程××在保护屏后端子排处用万用表进行保护接点回路检查时，需要在保护屏CI11、CI12端子内侧进行测量，因此取下覆盖在该端子上的黑胶布，结果误量至保护屏CI11、CI12端子的外侧时，由于万用表与失灵启动母差回路构成通路，导致失灵启动500kVII母B组母差保护总出口，由500kVⅡ母B组母差保护直跳500kVⅡ母上所有开关。本次事故暴露出的主要问题一是工作人员在现场作业过程中安全意识不强，采取的安全措施不当；二是作业现场危险点分析和预控措施未做到位；三是现场作业过程中安全监护不到位。

3、防范措施

1）加强对检修试验人员的安全意识和安全技能的教育及培训工作；

2）应编制继电保护安全措施票；

3）试验过程中不得随意变更所做的安全措施；

4）试验过程中应加强对危险点的控制；

5）在运行中的二次回路上工作时，必须由一人操作，另一人作监护；

6）考虑母差保护对系统安全运行的重要性，建议在开关失灵保护启动母差保护的回路中母差保护屏上增设一块连接片。

三、高压试验工作中的事故1、事故经过

1月4日，电试人员根据工作安排进行5053开关试验，工作由C相、B相、A相按顺序分别进行开关预试工作。当A相试验结束后（南侧并联电容），电试人员将绝缘棒举起，准备取下换接回路电阻试验接线时，由于风大棒重（绝缘棒长约10米左右），突然脚下一闪，绝缘棒向东发生倾斜，电试人员顺势往东踉跄几步，到围栏边时，绝缘棒脱手，绝缘棒正好靠近5063开关C相，造成武里线5063开关C相对地（机构箱）闪络，均压电容损坏掉落，500千伏II母上的母差保护动作，II母上所有开关跳开。2、事故原因

1）对工作环境、工具使用等未采取有效的危险点控制措施；

2）对电试工作的安全性考虑欠缺；

3）电试小组对工作中的危险点未能提出有效的控制措施。

3、防范措施

1）针对500千伏设备对系统的影响大，在操作、检修和试验工作中难度大、情况复杂，各单位一定要给予高度关注，采取积极措施，做好防范工作；

2）对类似试验操作方法，一定要由两人进行；

3）试验绝缘杆要在间隔相间内侧挂接，或采用升降平台；

4）对类似试验操作方法进一步研究，采取更安全的试验方法；

5）进一步完善现场作业危险点预控分析。

第三节送配线路典型事故分析一、人身触电事故1、事故经过

某县局桥下供电所安排对因台风受损较严重的10kV梅岙641线埠头支线1#—6#杆进行横担及导线的更换及消缺工作。由于埠头支线5＃至6＃杆线下有一运行中的农排线路，因此在进行换线导线牵引过程中，将该农排线路的边线火线绝缘层磨破（该边线为塑料铝芯线），接触后引起换线导线带电造成正在牵引导线的三名民工触电，造成重大人身死亡事故。

2、事故原因

1）工作前由于工作班组未进行现场踏勘，未能及时发现埠头支线5＃至6＃号杆线下有一运行中的农排线路这一重大事故隐患；

2）工作负责人工作前布置安全措施，及工作工程中均没有发现工作区域内跨越低压农排线路，没有做好补充安全措施；

3）在未进行现场踏勘的情况下，填开工作票；

4）工作许可人未能及时发现被交跨运行中的农排线路；

5）工作班成员安全意识淡薄，自我保护意识差。3、防范措施

1）严格执行“两票三制”等安全工作规程规定，做好现场安全组织措施和技术措施；

2）在工作票签发前，工作票签发人和工作负责人要共同到施工现场进行踏勘；

3）开工前，必须认真履行班前会制度，认真进行危险点分析，组织落实相应的安全措施；

4）工作前必须对所有有来电可能的各侧做好停电、验电、挂接地线工作，包括工作区域低压设备的接地；

5）放、紧线工作要防止放、紧线工作中施工导线碰触、磨擦、震动其它线路导致其它线路的损坏；

6）工作监护人要做到全过程监护，不得擅自加入施工作业或离开工作现场；

7）进一步加强反违章工作力度，避免做表面文章和形式主义。二、倒杆事故1、事故经过某供电局供电营业所在进行石塘镇岭脚村板栗冰库工程架线施工过程中，当放完5#至8#耐张段的第一根导线尚未开始紧线时，6#杆因埋深严重不足发生倒杆，正在杆上工作的厉××随杆向公路侧（面向大号侧右边）倒下，扒在已倒的6#杆上。2、事故原因

1）6#杆倒杆直接原因是杆子埋深严重不足引起；

2）工作负责人兰××，明知杆坑埋深不够，强行立杆；

3）厉××（死者）安全意识淡薄，自我保护意识不强；

4）严重违反施工作业票制度和现场勘测制度；

5）石塘供电营业所所长柳××在明知道水泥杆埋深严重不足的情况下，仍然签发施工作业票；

6）石塘供电营业所没有对现场进行全过程的监督检查、质量把关；

7）工程的安全技术保证体系没落实。

3、防范措施

1）对在建和运行中的杆塔基础、拉线埋深进行全面检查、整改；

2）加强安全教育和培训工作，切实提高员工业务素质和对危险因素的辨析力；

3）认真落实现场勘测制度和现场安全技术措施，严格执行安全技术交底制度；

4）对当前供电所“一套班子、两块牌子”承担两种工作任务的模式必须重新慎重思考并作出彻底的调整；

5）进一步规范工程的运转程序，对不合格的运转程序，立即组织整改、规范；

三、高空坠落事故1、事故经过某供电营业所外线班进行台风到来前的设备消缺工作，工作中外线班成员李××向当地村民借来一张竹梯，登上变压器台，再将竹梯拉上变压器平台，登上低压南#1杆，系好保险带站在下层路灯线的横担上进行低压电缆头搭接。9：30左右，天突下暴雨；此时李××也已完成搭接工作，解开保险带转身准备跨到跌落熔丝横担从竹梯上下来，由于雨后横担太滑人失去重心，不慎从5.4米高度坠落，胸部着地。经抢救无效死亡。

2、事故原因

1）工作负责人违反规定，直接参与工作，对现场失去监护；

2）自我保护意识不强，安全意识淡薄；、

3）登高工器具使用不规范；

4）在雨天之后进行高空作业，未及时采取防滑措施；

5）作业现场环境恶劣，未能及时清理，坠落位置都是石块、石柱。

3、防范措施

1）合理安排工作，规范施工作业技术交底，认真履行现场监护；

2）

正确使用安全工器具；

3）开展作业（操作）现场（过程）危险点分析，通过分析落实措施做好预防和预控；

4）在事故抢修时，要重视特殊时间、特殊环境对安全工作带来的危害性；

5）切实加强管理，坚决遏止各类事故发生。

第四节开展反习惯性违章活动

一、习惯性违章的主要表现形式1、作业性违章

职工工作中的行为违反规章制度和其它有关规定，称作业性违章。

2、装置性违章装置性违章一般是指广房、设备、工作场所及安全设施不符安规、规章制度规定和其他有关规定。

3、指挥性违章

1）指派未经过《规程》培训并经考试合格的人员上岗，指派未经特殊工种(如气焊、起重)安全操作训练并取得合格资格的人员上岗；

2）要求员工使用无安全保障的设备，或进入无安全保障的危险场所，或强令员工拆除设备上的安全装置；

3）不顾安全措施未落实强行提前作业，或者不执行危险作业审批制度擅自决定进行危险作业；

4）强令设备超温，超负荷运行；

5）对作业中的违章违纪现象不予制止，不予纠正，不予教育，默许不安全行为；

6）强令身心有病的员工实施力不能及的作业，或者对处于危险状态的员工不认真组织救援。

二、反习惯性违章的难点

1、思想上放松警惕，行动上降低要求和标准；

2、麻痹大意及侥幸心理作崇；

3、安全工作时松时紧；

4、重“讲”轻“抓”，以“罚”代“管”；

5、缺乏对安全的正确理解和执行；

6、感情用事，使安全监督落空；

7、重“大”轻“小”，影响和违背安全工作方针。

三、反习惯性违章的主要措施1、抓好员工上岗前的安全培训，提高员工安全文化素质；2、开展形式多样的安全知识教育活动；3、严格执行奖惩制度，认真落实安全生产责任制；4、加大现场稽查力度，构建反违章工作机制；5、结合实际编制作业指导书，积极开展标准化作业；6、强化安全纪律，严格现场管理。

演讲完毕感谢您的观看去年我们实现了无重大安全事故的目标，安全生产基础得到夯实，但我们绝不能因此盲目乐观。安全管理没有一劳永逸的终点，要实现长治久安，把安全风险牢牢控制在可控范围内，需要一代又一代电力人持续付出努力。结合今年上半年的运行数据来看，我们的安全生产体系仍存在四个不容忽视的薄弱环节。部分单位的安全责任传导机制存在断点，责任没有下沉到基层班组一线，员工安全意识没有时刻绷紧，违章作业、有章不循的问题仍旧没有根除，这是诱发人身伤亡事故的核心隐患。电网硬件层面存在短板，现有网架结构抵御极端自然灾害的能力不足，夏季、冬季用电高峰时段，输变电设备重载、过载问题十分突出，随时可能引发设备故障甚至大面积停电风险。外力破坏的威胁持续升级，今年上半年10千伏及以上电力设施盗窃破坏案件达到256起，同比上涨20%，涨势十分明显，给电网安全稳定运行带来极大的不确定性。农电、多经系统的安全管理虽然取得一定进步，但整体基础仍旧薄弱，风险管控能力不足，是安全生产体系中明显的短板板块。安全生产这根弦，永远不能有丝毫放松。过往的安全成绩，只代表过去的防控成果，不代表风险彻底消失。我们要清醒认知当前电力系统的安全现状，不能因为阶段性稳定就滋生麻痹思想，更不能因为基础逐步完善就掉以轻心。电力系统的自身属性，决定安全风险具备突发性、扩散性和毁灭性特征。现有电网结构、设备运行条件和外部环境下，大面积停电会直接冲击社会生产生活秩序，重大人身伤亡事故会摧毁多个家庭的幸福，这类极端风险始终存在，并未彻底根除。唯有把超前防范作为核心工作逻辑，才能把风险化解在萌芽阶段。必须把安全管控摆到所有工作的首要位置，摒弃侥幸心理，落实常态化防控，才能守住电力生产的底线，保障整个系统的稳定运行。明确本次案例分析的整体框架，我们将聚焦电力生产四大核心板块逐一拆解，从实战事故中提炼可落地的安全警示。第一板块聚焦变电运行场景拆解典型事故。变电运行是电网安全的第一道防线，日常操作容不得半分差错，任何微小的失误都可能触发大面积停电或人身伤亡事故，我们通过具体事故复盘，拆解操作环节的风险漏洞，帮助大家建立操作规范的敬畏心。第二板块梳理变电检修环节的典型事故。变电检修是设备维护的核心环节，作业环境复杂、危险点分散，是人身事故高发场景，我们深挖事故背后的管理漏洞与习惯违章，明确检修作业的安全边界。第三板块分析送配线路典型事故。送配线路覆盖广泛，既要应对电网自身结构风险，也要防范外力破坏、自然灾害等外部威胁，我们结合近年高发事故总结应对规律。第四板块专项部署反习惯性违章活动。习惯性违章是绝大多数电力安全事故的根源，所有事故案例最终都指向违章作业的共性问题，我们结合前三部分的事故总结，明确反违章工作的具体要求与执行标准。前面我们梳理了当前省公司系统安全生产的整体形势，明确了安全风险始终存在，超前防范是各项工作的首要任务。接下来我们会分四类模块拆解典型事故，从不同作业场景复盘问题、总结教训，首先进入第一类模块的分析，也就是变电运行环节的典型事故拆解。变电运行是电网安全运行的核心关口，承担着电网参数监控、设备状态切换、操作指令执行等关键职能，这个环节的任何微小失误，都可能放大为影响电网稳定甚至威胁人身安全的重大事故。梳理这类事故的根源，总结可落地的防范逻辑，能够帮助一线运行人员建立清晰的风险红线，从根源上堵住误操作、错判流程等常见漏洞，夯实变电环节的安全基础。我们就从第一起具体事故开始拆解，还原事故全貌，深挖问题根源，明确改进方向。本次要拆解分析的第一类典型事故，是误接调度命令并带负荷拉闸的误操作事故。这类事故是变电运行领域高发的恶性安全事故，我们通过还原完整事故经过，能更清晰看到风险是如何一步步累积爆发的。事故发生前，某变电所的#1、#2主变处于轮流检修状态，#2主变保持正常运行。#1主变完成检修流程，开始复役操作，已经将#1主变调整至冷备用状态。在此背景下，调度下达了明确操作指令：合上#1主变35kV母线闸刀。看似清晰明确的操作指令，本该按规程一步步落地执行，却因为后续一系列的人为失误，最终酿成了事故。接下来我们就来看，操作人员具体犯了哪些错，又是如何导致事故发生的。操作人员接收调度指令后，没有对指令内容进行二次核对，直接将错误内容记录在运行日志中，指令要求操作#1主变35kV母线闸刀，操作人员却错记为将#1主变10kV开关由冷备用改为运行状态。指令记录错误直接引发后续操作偏差，操作人员没有按照规程核对设备编号与位置，径直走错操作间隔，来到目标间隔左侧的10kV母分开关Ⅰ段母线闸刀间隔。更严重的是，操作人员违规使用紧急解锁钥匙解除防误操作闭锁，直接拉开正在带负荷运行的10kV母分开关Ⅰ段母线闸刀。一系列连环错误最终触发恶性事故，带负荷拉闸操作瞬间产生强大电弧，引发10kV母分间隔Ⅰ段母线闸刀三相弧光短路，不仅造成设备严重损坏，还直接导致大面积停电风险，给电网安全运行带来不可挽回的损失。纵观整个事故过程，每一个环节都触碰了安全操作红线，任何一处错误得到纠正，都能避免最终事故的发生，这也给所有电力一线操作人员敲响了警钟。运行人员责任心缺失是事故爆发的核心根源。操作人员本身对操作任务缺乏敬畏心，没有建立起“每一步操作都关乎电网安全”的认知，同时自身业务能力达不到岗位要求，无法精准识别操作过程中的风险点，这就从内部埋下了事故的种子。操作流程层面，监护人和操作人未明确划分岗位职责，导致操作流程中最关键的双人复核机制完全失效。本该形成的双重安全防线，变成了无人把关的松散流程，给误操作留出了空间。制度执行层面，本次事故属于典型的有章不循。操作人员既违反了国家电网公司《防止电气误操作装置管理规定》的硬性要求，又违背了省公司关于操作中断后重新核对设备的明确规定，直接导致走错操作间隔，触发了危险。最终根源仍指向安全意识缺位，监护人与操作人员都存在侥幸心理，习惯性违反操作规范，把安全制度当成了一纸空文，长期的违章行为积累，最终引发了本次带负荷拉闸的恶性事故。正确接受调度命令是避免本次误操作事故的核心前提。接令人员必须复诵核对命令内容，确认设备编号、操作要求与调度指令完全一致，完成书面记录后再开展后续操作，从源头阻断信息误读的风险。操作前必须完成全面的危险点分析。针对倒闸操作的每一个步骤，梳理可能出现的跑错间隔、解锁违规等风险点，明确管控要求，让所有操作人员提前建立风险预警意识。所有操作必须严格遵循“六要七禁八步一流程”的规范要求。操作前核对设备名称编号，操作中执行唱票复诵制度，每完成一步确认打勾，杜绝跳步、错步，从流程上卡住违章操作的空间。必须严格落实《防止电气误操作装置管理规定》的要求。严禁违规使用紧急解锁钥匙，正常操作必须使用防误闭锁装置，从制度层面筑牢防误操作的硬件防线。单位要持续强化运行人员的技术培训与安全教育。既要夯实业务基础，提升人员对设备操作的熟练度，也要强化安全意识，让敬畏规则、拒绝违章成为所有操作人员的本能反应，从根源上避免同类事故重复发生。第11页本次分析第二个变电运行典型事故，是由误操作直接引发的设备停电事故，我们先梳理事故的完整起始经过。地调向变电所下达明确操作指令，核心操作目标是切换主变运行方式，由110kV旁路开关替代2号主变110kV开关运行，再将原运行的2号主变110kV开关转为检修状态，指令清晰无歧义，操作人员按流程启动操作。操作推进到第19步，任务是放上2号主变110kV纵差CT短接片，取下原有连接片。流程要求操作完成核对后再勾选步骤，但监护人违反操作规范，提前在操作前就给这一步打勾。操作人完成第19步操作，监护人核对确认无误后，又犯下第二个错误，提前勾选了后续的第20步操作。第20步的核心任务，是切换110kV旁路保护屏上的纵差CT切换片，将状态从短接调整为代2号主变运行的对应模式。这一系列提前勾选的违章操作，直接为后续误跳步、保护误动埋下了核心隐患，电力操作中每一个步骤都对应二次回路状态的改变，任何一步跳漏都会改变保护逻辑，最终引发停电事故。第12页本次操作的违章根源，肇始于提前打勾的流程惯性。监护人完成第19步操作核对后，误将下一步操作提前勾选，直接跳过切换纵差CT切换片的核心步骤，进入差流检查环节。异常信号已经出现，操作人发现差流达到1.89A，远超规程要求的0.33A以下合格标准，当即提出疑问。但监护人漠视异常信号，既未核对保护屏的明确提示，也未检查保护信号指示灯，直接推动操作继续推进。最终的失误触发了保护机制，当操作人员投入主变差动保护压板后，差动保护正确动作，跳开主变三侧开关及旁路开关，直接造成35kV副母线停电，波及整个供电区域的正常用电。本次事故绝非偶然的操作失误，它暴露了流程执行流于形式的深层问题：流程沦为纸面工具，异常预警被人为忽略，最终将小失误演变成大面积停电事故，给电网安全运行敲响了警钟。第13页本次误操作引发停电事故，根源直指四重核心问题，每一项都戳中了变电运行管理的共性痛点。第一重，制度执行浮于表面。当值操作人员安全意识淡漠，明文要求的“六要七禁八步一流程”没有落到实际操作的每一步，跳步打勾的违章操作直接撕开了安全防线。第二重，专业能力存在硬缺口。操作人员对主变纵差保护的核心原理、二次电流回路的逻辑、差流的安全阈值都概念模糊，发现异常差流后无法做出准确判断，给了事故发酵的空间。第三重，经验教训未能入脑入心。日常安全活动和事故学习流于应付，没有把过往同类事故的警示转化为自身的操作红线，重复踩进了同样的安全陷阱。第四重，培训效果未达预期。针对变电运行人员开展的技能培训，没有真正完成专业能力的落地转化，没能补上人员能力和岗位要求之间的差距，最终酿成了停电事故。第14页分析完误操作引发主变保护动作停电的事故原因，我们针对性提出三条核心防范措施。第一项措施锚定制度执行的核心痛点，要求运维团队扎实开展现场设备摸查，提前完成危险点的识别与预控，杜绝把制度要求挂在墙上、落在纸面上的形式主义行为，必须把“两票三制”“六要七禁八步一流程”等操作规范和安全规程不折不扣落地到每一步操作中。第二项措施聚焦思想意识层面，企业要系统性强化职工的责任教育与安全意识培养，从根源上扭转麻痹大意的侥幸心态，纠正发现异常不核查、跳步操作不核对的错误习惯，让安全意识成为操作行为的本能约束。第三项措施补足能力短板，针对本次事故暴露的专业知识模糊问题，企业必须加大现场岗位技能培训的投入力度，围绕保护原理、二次回路等核心专业内容开展实操训练，切实提升职工的专业能力，筑牢安全操作的能力基础。第15页这是一起典型的恶性电气误操作事故，也是直接导致人身伤亡的风险事件，事发过程清晰还原了违章操作如何一步步触发安全事故。沪西供电分公司的操作人员与监护人，清晨五点抵达龙柏站执行#2主变和城柏3511停电操作，流程推进到城柏3511电缆改冷备用环节后，操作人员完成验电步骤，确认线路无电，但直接跳过了电缆放电这一关键要求，爬上梯子准备挂接地线。现场监护人全程目睹违章行为，却未履行监护职责，没有及时纠正操作错误。最终，操作人接触电缆头时，被电缆残留电荷击中，发生触电事故。很多操作人员会形成思维误区，认为验明无电就等于设备不存在安全风险，却忽略电缆这类容性储能设备，即使断开电源依然会残留大量电荷。这些残留电荷的电压足以达到致人伤亡的等级，哪怕操作流程只差一步，都会直接触发不可挽回的安全事故，这个教训值得每一位电力从业人员时刻铭记。第16页第一点核心违章直接触碰安全红线。操作人完成验电步骤后，跳过电缆放电的强制要求直接碰触电缆头，违反《安规》中“电缆及电容器接地前应逐相充分放电”的明确规定，而监护人未能及时识别并制止这一违规操作，直接埋下了触电的隐患。电缆停电后仍会留存剩余电荷，这是电力作业的基础常识，本次事故恰恰源于对规则的漠视。第二点操作流程彻底失控，操作人违反监护作业要求，擅自单人进入#2主变室开展挂接地线作业，直接脱离了监护体系，遇到危险时无人能及时干预施救，进一步放大了事故发生的概率。第三点暴露出安全作风的严重走形。事故发生后，相关人员不仅没有反思过错，反而通过后补现场操作录音的方式隐瞒违章行为，这种心态说明部分人员对安全制度缺乏敬畏，日常安全管理的风气已经出现偏差，这类隐瞒行为只会让同类隐患持续存在，未来必然引发更严重的事故。第17页本次触电事故暴露出基层作业环节的多重安全漏洞，我们针对性提出六项防范措施，从制度执行到人员责任构建全方位安全屏障。首要核心要求，所有电力作业人员必须严守规章制度，调度指令准确复诵、操作流程步步落实，容不得半点敷衍和侥幸，把“安全”二字落实到每一个操作细节里。其次，必须严格执行停电、验电、放电、挂接地线的标准作业流程，针对电缆、电容器这类储能设备，必须保证逐相充分放电，从源头上切断剩余电荷触电的风险。再者，明确作业过程中的安全红线，接地线未完全装设到位前，任何人员不得直接接触停电设备，必须保持规定安全距离。同时，严格落实操作全过程的监护要求，任何人员离开作业现场，必须明确告知去向，严禁任何人脱离监护擅自单人操作。此外，作业前必须完成全面的现场危险点分析，提前制定针对性预控措施。最后，要强化全员安全意识，作业人员做好自我防护，更要落实互相监督提醒，监护人必须扛起监护责任，严肃纠正每一处违章行为，真正把安全防护网织密织牢。第18页前面我们分析了三起变电运行环节的典型安全事故，不难看出，人员违规操作、安全意识缺失、规程执行不到位，是诱发运行环节安全事故的核心诱因。电力系统的安全运行，离不开前期的运行管控，更离不开中期的检修维护，这两大环节构成变电安全管理的完整闭环。相较于变电运行，变电检修作业的现场环境更复杂，不确定风险因素更多，作业人员与带电设备的接触距离更近，一旦出现违章操作或管理疏漏，不仅容易引发人身伤亡事故，还可能直接导致大范围电网故障，造成更严重的负荷损失和社会影响。本节我们聚焦变电检修领域的典型事故，拆解事故经过，深挖事故根源，总结可落地的防范措施，帮助大家梳理检修作业的风险红线，建立全流程的安全认知，从过往事故中吸取教训，避免同类问题重复发生。第19页本次事故是典型的违章作业引发的大规模电网事故，事故后果足以警示所有电力从业者重视每一个操作细节。事故发生在1月12日11时20分，河南省濮阳市电业局开展220千伏振兴变电站220千伏母线刀闸检修作业。检修工作人员移动铝合金可移动式简易检修平台时，违规操作未控制安全距离，导致220千伏线路母线闸刀C相支柱瓷瓶上法兰通过工作平台对地放电，直接引发母线失压故障。故障传导最终造成2座220千伏变电站、6座110千伏变电站全站失压，损失负荷达到120MW，不仅直接影响区域正常供电秩序，还带来了难以估算的社会经济损失。这起事故清晰揭示，电力作业领域不存在“无关紧要的小违章”，任何一次违反规程的操作，都可能演变为影响整个电网安全的重大事故。第20页本次事故的根源并非单一操作失误，而是多层级责任链条全面失效，最终酿成重大电网事故。第一层级是现场执行端的责任缺失。现场工作负责人作为现场安全的第一把关人，完全未履行核心职责，不仅没有结合作业场景制定针对性安全措施，更是跳过了电力作业核心的危险点分析与预控流程，从源头上埋下事故隐患。一线工作班成员长期缺乏安全警示，安全意识极度淡薄，对违章作业的风险完全没有认知，最终误动平台导致放电事故。第二层级是后台管理端的失守。技术与管理人员未尽安全管理职责，对现场作业的监督管控完全缺位，折射出整个单位安全生产责任制没有落到实处，反习惯性违章工作仅停留在文件层面，没有实际执行力度。长期的管理松懈催生了习惯性违章的土壤，最终引发本该完全避免的重大事故。第21页本次事故暴露出电力生产全链条多个环节的责任缺位，这些防范措施直击问题根源，形成闭环整改体系。第一，聚焦反习惯性违章核心，全面排查现有安全管理制度的落地执行漏洞，从制度层面补齐管理短板。第二，启动安全生产与工作作风专项整顿，推动全员从思想意识深处纠正麻痹侥幸的错误心态，重塑敬畏规则的作业文化。第三，落实严格的责任追究机制，倒逼各级人员履行岗位职责，打通安全生产责任制落地的最后一公里。第四，组织全员开展规程规范学习考核，夯实一线作业人员的专业能力基础，纠正违章作业的行为习惯。第五，完善全类型现场作业的标准化作业指导书，明确每一步操作的规范要求，给作业人员划出清晰的安全红线。第六，专项制定金属检修架等硬质设施进入设备区的管理规则，填补特殊设施作业的安全管理空白。最后，同步加快电网建设进度，优化设备布局与结构，从硬件层面降低同类风险的发生概率，从根源提升电网安全韧性。第22页我们先来看这起典型的继电保护作业事故。事故发生于11月2日，作业地点为某500kV双龙变电站，作业内容是#1主变5031、5032开关的保护及自动化校验，具体试验项目为5032开关失灵保护整组回路试验。作业环节清晰分工，工作负责人驻守保护屏前观察动作信号，工作班甲操作试验测试设备，工作班乙在保护屏后端子排开展保护接点回路检查。整个流程看似分工明确、符合常规作业逻辑，却在11点03分发生意外。乙检查过程中误碰失灵启动母差回路，直接触发500kVⅡ母母差保护动作，最终导致Ⅱ母上所有运行开关全部跳闸。这起事故最值得警惕的特点，就是误操作发生在看似常规的分工流程中，没有极端天气等外部不可抗力干扰，纯粹是作业环节的人为失误，恰恰暴露出日常作业管控中容易被忽略的风险漏洞，值得所有一线作业人员和管理人员深度反思。第23页本次事故的直接诱因，是工作人员误操作触发保护回路。工作人员按要求测量保护屏CI11、CI