2026年门急诊病历书写基本规范试题(附答案)

2026年门急诊病历书写基本规范试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年门急诊病历书写规范，急诊患者首次病历记录应在接诊后多长时间内完成？A.10分钟B.20分钟C.30分钟D.60分钟2.主诉的书写要求中，错误的是？A.用患者自身感受的语言描述B.可包含症状、体征及持续时间C.字数一般不超过20字D.直接使用“高血压”“糖尿病”等诊断术语3.门急诊病历中，药物过敏史应记录在？A.现病史B.既往史C.个人史D.首次就诊病历的一般项目中4.急诊留观患者的病情变化记录，至少应间隔多长时间记录一次？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时5.门急诊电子病历的修改权限，正确的是？A.实习医务人员可直接修改上级医师记录B.修改时需保留原记录内容并标注修改时间、修改人C.已归档的病历可随意修改D.修改后无需任何痕迹留存6.患者主诉“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热3天”，其现病史中必须包含的关键信息是？A.10年前首次发病的具体诱因B.近3天发热的最高体温及热型C.家族中是否有结核病史D.日常饮食偏好7.门急诊病历中“处理意见”部分，不包括？A.开具的检查项目及注意事项B.药物名称、剂量、用法C.患者离院后的随访要求D.医师个人联系方式8.抢救记录的完成时间要求是？A.抢救开始后立即记录B.抢救结束后2小时内C.抢救结束后6小时内补记D.抢救结束后24小时内9.关于门急诊病历的签名要求，错误的是？A.实习医师书写的病历需带教医师审核签名B.电子病历需使用经认证的电子签名C.进修医师独立执业时可单独签名D.值班医师代他人书写病历时无需标注10.患者以“右下腹疼痛2小时”就诊，查体时未触及麦氏点压痛，但记录为“麦氏点压痛（+）”，该行为违反了病历书写的哪项原则？A.及时性B.准确性C.完整性D.规范性11.门急诊病历中“辅助检查”部分应记录的内容不包括？A.外院3天前的血常规结果B.本次就诊时开具的胸部CT申请单C.患者自述的既往B超报告（无纸质件）D.本次急诊床边心电图的具体数值12.急诊患者因病情危急未携带身份证，病历中“姓名”栏的正确填写方式是？A.留空待补B.填写“无名氏+就诊时间”（如无名氏20260315-08）C.填写陪同人员姓名D.仅填写“患者”13.门急诊病历中“诊断”部分的书写要求，正确的是？A.优先填写次要诊断B.待查病例需列出可能性较大的诊断C.未明确诊断时可写“腹痛原因待查”D.可用“考虑”“可能”等不确定术语替代明确诊断14.电子门急诊病历的存储要求，错误的是？A.需备份至至少2个独立存储系统B.存储时间不少于30年C.可仅存储于医师个人电脑D.需满足患者及授权人调阅需求15.患者就诊时主诉“头痛1天”，医师未询问头痛性质、伴随症状及既往史，直接开具止痛药，该病历违反了？A.问诊的全面性B.查体的针对性C.处理的合理性D.记录的完整性二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.门急诊病历的基本内容包括？A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史C.既往史、个人史、过敏史D.体格检查、辅助检查E.诊断、处理意见、医师签名2.下列情况需上级医师审核并签名的有？A.实习医师书写的首次病历B.疑难病例的初步诊断C.急诊抢救患者的抢救记录D.普通感冒患者的常规处方E.危重症患者的转诊意见3.主诉的规范书写示例包括？A.“突发胸痛30分钟”B.“反复腹泻2年，加重伴呕吐1天”C.“发现血糖升高5年”D.“咳嗽、咳痰1周，发热2天”E.“胃癌术后1年，复查”4.门急诊病历中“现病史”需重点记录的内容有？A.起病时间、诱因及缓急B.主要症状的特点（部位、性质、持续时间等）C.伴随症状及与主要症状的关系D.外院诊疗经过（时间、检查、用药）E.患者的心理状态及家庭支持情况5.关于门急诊电子病历的特殊要求，正确的有？A.需设置操作日志，记录登录、修改等操作B.系统需具备身份认证功能，确保签名真实C.电子病历内容应与纸质病历具有同等法律效力D.允许患者通过医院APP实时查看未完成的病历E.归档后电子病历的任何修改需经医务部门审批6.急诊留观病历的记录要求包括？A.首次留观记录应在留观后1小时内完成B.病情稳定时每8小时记录1次C.病情变化时立即记录D.留观超过24小时需上级医师查房记录E.出院时需记录留观期间的诊疗经过及转归7.门急诊病历中“体格检查”的书写原则有？A.系统全面，避免遗漏重要体征B.重点记录与主诉相关的阳性体征C.阴性体征可简写（如“心肺腹未见异常”）D.测量数据需准确（如体温36.8℃而非“正常”）E.使用规范医学术语（如“巩膜黄染”而非“眼睛发黄”）8.抢救记录需包含的内容有？A.抢救时间（具体到分钟）B.参加抢救的医务人员姓名及职称C.抢救措施（用药、操作、仪器使用）D.患者生命体征的变化过程E.向患者或家属告知的内容及签字9.下列属于病历书写不规范的行为有？A.医师签名潦草无法辨认B.使用红笔修改错字并标注修改人C.遗漏患者联系方式D.未记录药物过敏史中的具体药物名称E.电子病历中复制粘贴既往病历未修改关键信息10.门急诊病历的法律意义包括？A.作为医疗纠纷的重要证据B.反映诊疗行为的规范性C.用于医疗质量评价与统计D.保障患者的知情同意权E.为医保审核提供依据三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.门急诊病历可由实习医师单独书写，无需上级医师审核。（）2.主诉中“头晕1周，加重伴恶心2天”符合规范。（）3.急诊患者因意识障碍无法自述病史时，可仅记录陪同人员提供的信息，无需标注“据家属代述”。（）4.电子病历中，医师可使用个人微信昵称作为电子签名。（）5.门急诊病历中的“处理意见”需具体，如“继续口服降压药”应写明药物名称、剂量。（）6.患者拒绝接受某项检查时，只需在病历中记录“患者拒绝”即可，无需签字。（）7.抢救记录补记时，需注明“补记”及补记时间。（）8.门急诊病历中“诊断”部分可同时书写西医和中医诊断。（）9.外院3个月前的检查结果无需在本次病历中记录。（）10.门急诊病历完成后，医师可将患者病历拍照发送至科室群用于教学。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述门急诊病历书写的基本要求。2.主诉与现病史的关系是什么？书写时需注意哪些关键点？3.门急诊抢救记录与普通病历记录的主要区别有哪些？4.电子门急诊病历相比纸质病历，新增了哪些特殊规范？5.患者就诊时拒绝提供既往病史，医师应如何在病历中记录？五、案例分析题（共20分）案例1（10分）：患者张某，女，55岁，因“突发胸痛2小时”就诊。实习医师小王书写首次病历如下：“一般项目：张某，女，55岁，2026年3月15日10:00就诊。主诉：胸痛2小时。现病史：患者2小时前无明显诱因出现胸痛，未处理。既往史：否认高血压、糖尿病史。过敏史：未提及。查体：BP130/80mmHg，心肺腹（-）。辅助检查：未做。诊断：胸痛原因待查。处理意见：回家观察，不适随诊。医师签名：小王”请指出该病历中存在的5处不规范问题，并说明正确做法。案例2（10分）：2026年4月20日，急诊医师李某通过电子系统为患者刘某（“腹痛3小时”）书写病历，记录“麦氏点压痛（+），反跳痛（-）”。随后实习医师赵某发现查体时患者实际无麦氏点压痛，未经李某同意直接修改为“麦氏点压痛（-）”，且未保留原记录。请分析该电子病历修改过程中的违规行为，并说明正确的修改流程。答案一、单项选择题1.C2.D3.B4.B5.B6.B7.D8.C9.D10.B11.C12.B13.C14.C15.A二、多项选择题1.ABCDE2.ABCE3.ABD4.ABCD5.ABCE6.ACDE7.ABCDE8.ABCDE9.ACDE10.ABCDE三、判断题1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.×四、简答题1.基本要求：①客观真实：记录内容需与实际诊疗过程一致；②准确规范：使用医学术语，数据精确；③及时完整：门急诊首次记录30分钟内完成，内容涵盖主诉、现病史等全部要素；④签名有效：实习/进修医师记录需上级审核签名，电子病历使用认证签名；⑤保存安全：纸质/电子病历按规定期限存储，防止篡改。2.关系：主诉是现病史的高度概括，现病史是主诉的详细展开。关键点：①主诉需包含症状/体征+持续时间，避免诊断术语；②现病史需记录起病诱因、症状特点（部位、性质、程度）、伴随症状、诊疗经过及与鉴别诊断相关的阴性信息；③主诉与现病史在时间、症状描述上需一致。3.主要区别：①时间要求：抢救记录需在结束后6小时内补记（普通记录30分钟内完成）；②内容深度：需记录抢救时间（具体到分钟）、参与人员、抢救措施（用药剂量、操作步骤）、生命体征变化曲线、向家属告知内容及签字；③修改限制：抢救记录补记时需注明“补记”及补记时间，普通记录修改按一般流程。4.特殊规范：①身份认证：需使用经卫生行政部门认证的电子签名，确保操作者身份可追溯；②痕迹管理：任何修改需保留原记录内容，标注修改时间、修改人及修改原因；③系统安全：需具备操作日志功能，记录登录、修改等操作；④归档要求：电子病历与纸质病历具有同等效力，需备份至双独立存储系统，存储时间≥30年；⑤患者访问：需提供患者或授权人通过正规渠道调阅的接口，保护隐私。5.记录要点：①如实记录患者拒绝提供的情况（如“患者拒绝提供既往病史”）；②注明告知患者隐瞒病史的风险（如“已告知隐瞒病史可能影响诊疗准确性”）；③记录陪同人员提供的补充信息（如有）并标注“据××代述”；④在后续诊疗中再次询问并记录，避免遗漏关键信息。五、案例分析题案例1不规范问题及正确做法：（1）主诉不完整：仅写“胸痛2小时”，未描述疼痛性质（如“压榨性”），应改为“突发压榨性胸痛2小时”。（2）现病史遗漏关键信息：未记录疼痛部位（如“胸骨后”）、放射情况（如“左肩背部”）、伴随症状（如“大汗”）及缓解因素（如“休息未缓解”），需补充相关内容。（3）过敏史记录不规范：应明确记录“否认药物、食物过敏史”或“患者未提及过敏史”，避免模糊表述。（4）查体不全面：胸痛患者需重点检查心脏体征（如心音、心律）、肺部体征（如呼吸音），不能仅写“心肺腹（-）”，应具体记录（如“心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音”）。（5）处理意见不规范：胸痛患者需初步排查心源性疾病（如心电图、心肌酶检查），不能仅建议“回家观察”，应开具心电图、肌钙蛋白等检查，并根据结果决定下一步处理。（6）签名不完整：实习医师书写的病历需带教医师审核签名，应补充带教医师签名（至少6处，答出5处即可）。案例2违规行为及正确流程：