2026年住院病历书写规范考试试题及答案

2026年住院病历书写规范考试试题及答案1.根据我国现行《住院病历书写规范》（2010版，结合2024年国家卫健委电子病历管理补充要求），入院记录应当由经治执业医师在患者入院后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B2.对于因抢救急危患者未能及时书写住院病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C3.下列关于患者入院情况中，主诉的书写要求，哪项描述是正确的？A.主诉应当不少于20字，详细描述患者本次发病的全部过程B.主诉一般不超过20个字，原则上不超过3个主要诊断对应的核心症状C.主诉可以直接使用诊断名称作为描述，不需要对应症状D.主诉应当包含患者既往所有病史的核心不适答案：B4.电子病历系统中，修改后的病历内容应当满足哪项要求？A.直接覆盖原内容，不保留修改痕迹B.保留修改痕迹，记录修改时间、修改人员身份，但不需要显示原内容C.保留完整修改痕迹，可追溯修改前内容、修改人、修改时间、修改理由D.不需要保留修改痕迹，只要医师重新签名即可答案：C5.患者因“急性阑尾炎”收住普外科准备手术治疗，主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成？A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：C6.日常病程记录，对于病情稳定的慢性疾病住院患者，至少多长时间记录一次？A.每日一次B.每2日一次C.每3日一次D.每周一次答案：C7.下列关于术前小结的书写要求，正确的是？A.所有住院手术患者都必须在术前完成术前小结，不存在例外情况B.术前小结不需要记录术前准备情况和手术指征，只需要注明拟手术名称即可C.术前小结应当由经治医师书写，由上级医师审签确认D.急诊手术不需要书写术前小结，只需要写术前讨论即可答案：C8.患者死亡后，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.1天B.3天C.7天D.10天答案：C9.下列哪项内容不属于入院记录必须包含的核心内容？A.主诉B.现病史C.个人史、婚育史、家族史D.患者所有旁系亲属子女的健康状况明细记录答案：D10.对于输血治疗的住院患者，下列哪项关于病程记录的要求是正确的？A.输血前只需要记录血型，不需要记录输血指征B.输血后不需要记录输血后的不良反应和疗效判断C.应当完整记录输血指征、血型、输血量、输血过程、输血后不良反应及疗效评估D.只需要护士记录输血卡，医师不需要在病程中记录输血相关内容答案：C11.根据三级查房制度的病历书写要求，副主任/主任医师以上职称的上级医师对新入院患者的查房记录，应当在多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.一周答案：C12.患者因治疗需要从呼吸内科转至心胸外科，转出科室的转出记录书写要求是？A.转出科室经治医师在患者转出前完成B.转入科室经治医师在转出后24小时内完成C.转出科室护士长在转出前完成D.转出科室主任在转出后24小时完成答案：A13.患者住院时间超过1个月，阶段小结的书写要求是至少多长时间书写一次？A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：A14.下列关于知情同意书的签署要求，当患者无法签署知情同意书，又没有近亲属在场紧急救治时，应当由谁签署知情同意相关文件？A.患者好友签署B.医疗机构负责人或者授权的负责人签署C.管床医师代为签署D.护士长代为签署答案：B15.病历书写中使用的计量单位，应当符合哪项要求？A.随意使用本单位习惯计量单位B.只需要符合国际通用计量单位，不需要符合国家标准C.符合国家法定计量单位D.只要医师书写习惯即可，没有统一要求答案：C16.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B17.下列哪种手术情形不需要开展全科术前讨论？A.三级疑难手术B.四级手术C.新开展手术D.病情稳定的一级择期小手术答案：D18.手术记录应当由谁书写？A.巡回护士B.洗手护士C.手术主刀医师，特殊情况可由第一助手书写，主刀医师审签D.经治住院医师，主刀医师不需要审签答案：C19.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C20.患者住院死亡后，关于尸检的病历记录要求，下列描述正确的是？A.尸检报告不需要存入住院病历，由病理科单独留存即可B.近亲属不同意尸检，不需要在病历中记录签字C.尸检报告应当及时存入住院病历，不同意尸检的应当由近亲属签字明确拒绝，全程记录在案D.只要医师口头记录即可，不需要近亲属签字确认拒绝尸检答案：C1.下列关于住院病历书写的基本要求，说法正确的有哪些？A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，电子病历应当符合电子签名规范要求，电子签名具备手写签名同等效力C.病历书写可以使用规范的中文缩写，通用的外文缩写，没有正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文D.病历书写中出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：ABCD2.下列哪些内容属于现病史必须包含的内容？A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变E.伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况答案：ABCDE3.根据2024年最新电子病历书写规范要求，下列哪些电子病历操作是符合规范要求的？A.经医疗机构授权的医务人员仅可以查阅自身权限范围内的病历，不得越权查阅B.电子病历修改必须保留全程修改痕迹，可追溯所有修改节点的内容和操作人C.同一医师同一班次可以批量开立长期医嘱，不需要逐一核对签名D.电子病历打印归档后需要手写签名的，应当使用蓝黑墨水签名，符合长期保存要求答案：ABD4.下列关于日常病程记录书写内容的要求，必须包含的内容有哪些？A.患者的病情变化，症状、体征的动态变化，辅助检查结果的分析解读B.医师对病情的分析、诊断、鉴别诊断、下一步治疗意见C.上级医师的指示，更改诊断的依据，调整治疗方案的理由D.各种操作记录，侵入性检查的结果，特殊治疗的效果和不良反应答案：ABCD5.当患者诊疗过程中病情变化，需要修改出院前诊断时，病历书写应当符合哪些要求？A.直接在原诊断处涂改，不需要说明理由B.在病程记录中详细记录修改诊断的依据和理由，注明修改时间C.由修改诊断的执业医师签名确认D.在病历首页诊断处按照要求更新诊断，保留清晰可辨的修改痕迹答案：BCD6.出院记录需要包含的核心内容有哪些？A.入院日期、出院日期、入院时情况、入院诊断B.诊疗经过，主要治疗措施，治疗转归结果C.出院诊断、出院情况、出院后注意事项、复诊时间要求D.患者住院期间所有费用明细清单答案：ABC7.下列哪些情形属于需要按照要求开展病例讨论并书写讨论记录的？A.诊断不明确的疑难病例B.治疗效果不佳的危重病例C.新入院的罕见病例D.所有死亡病例E.首次开展的新手术、新技术病例答案：ABCDE8.当患者为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人，签署知情同意书时，下列哪些做法是符合规范要求的？A.直接由患者本人签署，不需要监护人同意B.由患者的法定监护人签署知情同意书C.法定监护人不在场的，可以由获得授权的委托代理人签署D.紧急情况下无法取得监护人或者代理人签字的，按照医疗紧急救治程序，经医疗机构负责人或者授权负责人批准后实施，全程记录在案即可答案：BCD9.下列关于抢救记录的书写要求，说法正确的有哪些？A.抢救记录应当准确记录抢救时间，具体到分钟B.记录抢救过程中采取的各项抢救措施、用药剂量和给药时间C.记录参与抢救的医务人员姓名、职称D.记录抢救结束后的病情转归，死亡患者要记录准确死亡时间，具体到分钟答案：ABCD10.住院病历中，下列哪些文件需要存入病历归档保存？A.所有的知情同意书，包括手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查特殊治疗知情同意书B.患者带来的外院检查报告、影像资料胶片复印件C.长期医嘱单、临时医嘱单、体温单D.护理记录单、手术护理记录单答案：ABCD11.下列关于体温单的书写要求，正确的有哪些？A.体温单应当按时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压B.需要记录患者的每日出入量、体重、身高C.应当准确标注患者的入院时间、出院时间、手术时间、死亡时间D.体温单应当排在住院病历的最前面，便于医务人员快速查阅核心信息答案：ABCD12.下列关于医嘱的书写要求，说法正确的有哪些？A.长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后失效B.临时医嘱有效时间12小时以内，执行后应当注明执行时间，签名C.医嘱不得涂改，需要取消时，应当用红色墨水标注“取消”字样，医师签名并注明取消时间D.电子医嘱开立后，应当由医师电子签名确认，护士执行后也应当签名确认执行时间答案：ACD案例分析1：患者男性，62岁，因“反复胸痛1周，加重2小时”于2026年3月15日8:15分由急诊送入心内科住院，入院时查体：血压105/60mmHg，心率55次/分，心电图提示ST段抬高型下壁心肌梗死，医师接诊后立即启动急性心梗绿色通道准备溶栓治疗。患者入院时意识清楚，但情绪极度紧张，不能连贯清晰表述病史，其老伴在场陪同，患者子女均在外地赶回来的路上。请结合2026年执行的住院病历书写规范要求，回答下列问题：（1）该患者的入院记录和首次病程记录完成时限分别符合什么要求？（2）溶栓治疗前知情同意书应当由谁签署？如果溶栓过程中患者突发心跳骤停，抢救结束后病历补记有什么要求？（3）如果患者抢救无效死亡，死亡记录和死亡病例讨论的完成时限分别是多少？各自需要包含哪些核心内容？答案：（1）根据住院病历书写规范要求，普通入院患者的入院记录应当在入院后24小时内完成，该患者属于急危重症需要立即抢救，无法按时完成入院记录的，可先完成首次病程记录，抢救结束后6小时内补完入院记录，同时注明抢救情况和补记时间即可。首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成，也就是当日16:15分之前必须完成，首次病程记录需要包含初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，以及立即采取的抢救措施的详细记录。（2）该患者意识清楚，能够正确表达自身意愿，具备完全民事行为能力，知情同意书首先应当由患者本人签署；如果患者本人因为病情原因无法自主签署，可由在场的配偶，也就是第一顺位近亲属签署，配偶具备合法签署资格。如果溶栓过程中患者突发心跳骤停，抢救过程中无法及时书写病历，应当在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，补记时需要明确标注“补记”字样，标注补记时间，由补记医师签名；所有抢救内容需要准确标注时间，具体到分钟，包括抢救措施实施时间、用药时间、心跳停止时间、复苏操作时间等，必须保留原始记录的可追溯性，不得刮擦涂改原始记录。（3）如果患者抢救无效死亡，死亡记录应当由经治医师在患者死亡后24小时内完成，核心内容包括：入院时间、死亡时间（具体到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗及抢救经过、死亡原因分析、最终死亡诊断，最后由经治医师签名确认。死亡病例讨论记录应当在患者死亡后7天内完成，死亡病例讨论需要由科室主任或者副主任医师以上职称的医师主持，整理所有参与讨论医师的发言后归档，核心内容包括：讨论时间、主持人、参与讨论人员名单、对死亡原因的分析结论、对整个诊疗过程的复盘总结、需要汲取的经验教训，记录整理完成后由经治医师签名，主持人审核签名，最终存入住院病历归档。案例分析2：患者女性，45岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”入住普外科，完善术前检查后拟行腹腔镜胆囊切除术，管床医师为低年资住院医师，主刀医师为高年资主治医师，手术安排在入院后第3天。请结合住院病历书写规范要求回答以下问题：（1）该患者术前需要完成哪些病历书写内容？分别有什么具体要求？（2）手术记录和术后首次病程记录的完成要求分别是什么？（3）术后患者病情稳定，后续病程记录和出院记录分别有什么书写要求？答案：（1）该患者术前需要完成的病历内容及要求如下：①入院记录和上级医师首次查房记录：入院记录在入院后24小时内完成，主治医师首次查房记录在入院后48小时内完成，主治医师需要对入院诊断、诊疗方案进行明确审核，提出指导意见，记录入病历；②术前小结：手术前1天由经治医师完成，内容包括患者入院诊断、诊断依据、术前准备完成情况、手术指征、拟施手术名称、拟施麻醉方式、术中术后风险预判及应对方案，完成后由上级医师审签；③术前讨论：腹腔镜胆囊切除术属于二级常规手术，仅需要医疗组内开展术前讨论即可，记录讨论意见入病历，不需要全科大范围讨论，如果是疑难病例或者新开展手术才需要全科讨论；④知情同意书：所有知情同意书需要在术前完成签署，由术者或者授权的上级医师向患者及近亲属充分告知手术必要性、手术方式、手术风险、可能的并发症、替代治疗方案，保证患方充分知情后，由患者本人签署同意意见并签名，近亲属在场的可同步签名，医师也要签名并标注告知时间；如果患者拒绝手术，也要将拒绝意见记录在案，由患方签字确认。（2）手术记录完