肾脏“下班”了 透析“顶班”指南

肾内科培训肾脏"下班"了透析"顶班"指南肾内科医护人员透析护理培训DATE2026年9月内容导览01肾脏失能认知从肾脏功能到透析必要性的基础认知02透析原理筑基血液透析与腹膜透析的核心机制03通路建立维护血管通路这一透析生命线的全程管理04治疗全程管理透析治疗各环节的护理操作规范05并发症防控急慢性并发症的识别与应急处理06质量提升展望透析质量指标与人文关怀进阶01肾脏失能认知认识肾脏，才能理解透析从肾脏功能到终末期肾病，建立透析治疗的必要性认知从肾脏功能到终末期肾病，建立透析治疗的必要性认知肾脏的核心功能清单从肾脏三大核心功能切入，建立后续透析替代逻辑的基础认知。肾脏是维持内环境稳定的核心器官肾脏“下班”意味着这三项核心功能同时失守，必须依靠透析“顶班”完成替代。肾脏三大核心功能3项排泄功能清除肌酐、尿素氮等代谢废物，排出多余水分调节功能维持水、电解质与酸碱平衡，调控血压内分泌功能分泌促红细胞生成素、活性维生素D，参与钙磷代谢什么是慢性肾脏病慢性肾脏病（CKD）指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，对健康产生影响的临床综合征。诊断标准具体指标肾损伤标志白蛋白尿、尿沉渣异常、影像学异常肾功能下降eGFR＜60ml·min⁻¹·1.73m⁻²持续时间≥3个月CKD分期决定干预时机G1eGFR≥90肾损伤存在但滤过正常重点是病因干预G2eGFR60～89轻度下降控制危险因素G3eGFR30～59中度下降评估并发症，延缓进展G4eGFR15～29重度下降启动替代治疗准备G5eGFR＜15终末期肾病透析或肾移植的明确指征护理工作应围绕分期展开个性化宣教与随访，G4期起即为透析通路建立的黄金窗口终末期肾病的警钟当肾脏滤过功能丧失殆尽，代谢废物蓄积将引发全身多系统受累：肾功能进行性恶化，体内毒物蓄积，各系统相继受损，即进入终末期肾病阶段。消化系统食欲减退、恶心呕吐，口中有氨味心血管系统高血压、心包炎、心力衰竭血液系统肾性贫血、出血倾向神经系统乏力、注意力不集中，重者出现尿毒症脑病皮肤改变瘙痒、干燥、尿素霜沉着水电解质紊乱高钾血症、代谢性酸中毒这些症状不是孤立的，而是“尿毒症综合征”在不同系统的投射。透析启动的临床指征透析启动依据的是综合评估而非单一数值核心启动指征4项eGFR降至

10～15

ml·min⁻¹·1.73m⁻²尤其合并糖尿病者难以控制的高钾血症、容量负荷过重药物与保守治疗难以纠正严重并发症尿毒症性心包炎、尿毒症脑病等药物难以纠正的代谢性酸中毒持续存在的酸碱平衡紊乱时机与准备2项启动时机应个体化既不宜过早增加负担，也不宜过晚丧失机会提前规划血管通路可避免急诊透析被迫置入临时导管个体化时机透析三大替代路径血液透析最常用核心原理体外循环经透析器清除溶质与水分临床定位最常用，需血管通路治疗特点需定期至医疗中心完成治疗腹膜透析居家核心原理以腹膜为半透膜进行物质交换临床定位居家治疗，保留残余肾功能治疗特点由患者自主操作完成治疗肾移植最佳预后核心原理健康肾脏完全替代临床定位最佳长期预后治疗特点需供体来源与长期免疫管理三种方式并非互斥，可根据病情阶段转换护理团队的核心任务是帮助患者理解选择、顺利过渡透析患者的人群画像透析患者群体具有鲜明的临床特征：原发病构成病因分布糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、高血压肾损害位居前列。年龄特征人群结构中老年为主，老龄化趋势明显。合并症负担共病情况多数合并心血管疾病、糖尿病、贫血。治疗周期长期照护长期规律透析，每周2～3次，终身维持。从“治病”到“带病生活”从“治病”走向“带病生活”，是透析护理认知升级的第一课。透析不是生活的终点，而是生活质量的新起点重建生活预期帮助患者接受“肾脏下班”的现实，重建生活预期关注心理状态，识别焦虑与抑郁信号融入生活节奏将治疗融入日常生活节奏，而非让生活围绕治疗停摆建立以护士为核心的健康教育与随访纽带02透析原理筑基原理是操作的根基掌握两种透析方式的核心机制与适用场景掌握两种透析方式的核心机制与适用场景透析的基本原理：半透膜半透膜——选择性通透是透析一切的起点选择性通透允许

小分子溶质

与水自由通过拦截屏障阻挡

大分子蛋白

与血细胞迁移动力血液与透析液分居膜两侧，浓度差

驱动物质迁移理解半透膜，就理解了透析“身体里清垃圾”的全部秘密。弥散：清除小分子的主力因素对弥散的影响浓度梯度梯度越大，弥散越快分子量分子越小，弥散越易膜特性面积越大、越薄，效率越高弥散·定义弥散是溶质从高浓度侧向低浓度侧跨膜运动的过程尿素、肌酐等小分子主要依靠弥散清除超滤：脱水的核心机制01超滤水在

压力梯度

驱动下跨膜移动的过程02跨膜压TMP超滤的驱动力，由血液侧

正压与透析液侧

负压构成03超滤量单位时间内脱出的水量，直接影响

容量管理01关键参数超滤系数（Kuf）反映膜对水的通透能力。02临床警示超滤速率过快透析中低血压的重要诱因，需严格控制。对流：中大分子的补充途径对流是清除中大分子毒素的关键机制对流机制溶质被带走溶质随水分子一起跨膜“被带走”的过程中大分子清除清除效率高于单纯弥散临床应用血液滤过、HDF

以对流为主要清除方式弥散与对流对比机制驱动力主要清除对象弥散浓度梯度小分子毒素对流压力梯度中大分子毒素透析器：体外的“人工肾”核心结构中空纤维束，血液走纤维内，透析液走纤维外膜材料合成膜生物相容性更优，过敏反应更少膜面积常规

1.5～2.0m²，面积越大清除效率越高分类依据超滤系数、清除谱、是否可复用透析器是弥散与超滤的物理载体，熟悉其参数是精准透析的前提。血液透析的体外循环1血液引出从血管通路引出，经血泵驱动进入透析器2弥散与超滤在透析器内完成弥散与超滤3血液回输净化后的血液经静脉端回输体内4透析液配比浓缩透析液与水按比例配比，连续流经透析液侧安全底线透析液需满足水质标准，定期监测内毒素与微生物管路密闭性是防止空气栓塞与失血的基础保障血液透析的操作模式模式主要清除机制优势血液透析（HD）弥散为主小分子清除高效血液滤过（HF）对流为主中大分子清除好血液透析滤过（HDF）弥散+对流清除谱最全面HDF

对β2微球蛋白等中大分子清除更具优势模式选择需结合患者

残余肾功能

与

并发症

情况腹膜透析：把腹膜变成滤网腹膜是覆盖腹腔内壁与脏器的

天然半透膜1步骤01灌入透析液灌入腹腔以腹膜为交换界面2步骤02废物进入透析液代谢废物与水分经腹膜进入透析液3步骤03排出废液定期排出废液完成毒素清除临床优势交换条件良好腹膜面积大、血供丰富居家自主操作可在居家环境完成，保护患者自主性腹透的三种治疗模式连续不卧床腹膜透析（CAPD）日间手工换液3～4次操作简单，临床应用最广的经典模式。自动化腹膜透析（APD）夜间机器自动换液，白天自由活动适合需工作或学业的患者，依从性更好。间歇性腹膜透析（IPD）每周透析数天适合残肾功能尚可者。两种透析方式怎么选考量维度血液透析腹膜透析治疗地点透析中心家庭为主频率每周

2～3次每日

进行通路血管通路腹透导管残肾功能保护相对较弱早期

更具优势个体化评估选择需评估患者

操作能力、家庭支持

与

血管条件灵活切换两种方式可

序贯使用，不必固守一种03通路建立维护通路是透析的生命线从建立到维护，守护每一位透析患者的生命通道从建立到维护，守护每一位透析患者的生命通道血管通路：生命线的意义对透析患者而言，通路不是一根管子，而是延续生命的

生命线。通路即生命线——守护血管通路，就是守护透析患者的生命延续。01通路地位血管通路是血液透析得以实施的前提条件02功能不良后果通路功能不良将导致清除不充分、住院率上升03理想通路标准理想通路应满足：血流量充足、穿刺方便、并发症少、使用持久通路类型全景图“内瘘优先”是全球公认的通路策略三类通路对比通路类型定位特点自体动静脉内瘘（AVF）首选感染率低、使用时间长移植物内瘘（AVG）次选血管条件差时替代中心静脉导管（CVC）过渡或最后选择即穿即用，并发症多通路选用原则导管仅用于急性透析、等待内瘘成熟或无血管条件的患者三类通路的优先级排序：AVF优先，AVG次之，CVC最后内瘘的成熟过程内瘘建立后需经历“成熟期”方可穿刺使用过早穿刺是内瘘早期失功的重要原因护理要点：指导患者进行握拳锻炼，促进血管发育术后即刻数周内成熟标准吻合建立特征表现吻合建立，可触及震颤静脉动脉化血管重塑静脉血管扩张、管壁增厚，完成动脉化具备穿刺条件成熟评估血流量充足、血管明显扩张、易于穿刺一般成熟时间约

4～8周，个体差异明显内瘘的物理检查床旁物理检查是发现通路异常的第一道防线每次透析前应对内瘘进行系统评估震颤减弱或杂音异常提示

狭窄可能；发现异常应进一步行

超声或血管造影

评估。视诊4项皮肤有无红肿破溃瘤样扩张侧支循环是否异常触诊3项震颤是否有力连续局部有无硬结搏动异常增强听诊2项杂音是否呈连续性音调有无异常变化内瘘穿刺的核心技术穿刺方法优势适用情况绳梯式血管损伤分散常规首选扣眼式疼痛轻、穿刺易血管条件受限者穿刺角度一般为

25°～45°，动静脉针间距需保证严禁在感染、硬结、动脉瘤处穿刺绳梯式穿刺每次更换穿刺点，沿血管均匀分布，减少局部损伤扣眼式穿刺同一穿刺点同一角度反复进针，形成皮下隧道导管的护理要点中心静脉导管是感染高风险通路，护理必须全程无菌无菌操作是导管护理不可逾越的红线，一次疏忽可能酿成导管相关血流感染。严格消毒每次使用前后消毒导管出口与接头敷料管理保持干燥清洁，定期更换正压封管采用正压封管技术，防止血栓形成出口观察观察有无红肿、渗液、分泌物通路并发症：狭窄与血栓狭窄好发部位最常见于吻合口或穿刺区域早期表现表现为流量下降、静脉压升高后续信号拔针后止血时间延长血栓形成病理来源狭窄进一步发展的结果特征表现触诊震颤消失、杂音消失临床定性即为紧急信号干预要点监测定期监测血流量与静脉压发现狭窄的有效手段干预经皮腔内血管成形术（PTA）用于干预狭窄急救尽快取栓或溶栓处理血栓形成时间就是通路生命通路并发症：感染与窃血感通路感染临床表现局部红肿热痛，严重者伴发热、寒战；导管感染风险显著高于内瘘处理要点局部处理+抗生素，必要时拔管窃窃血综合征临床表现内瘘分流过多致远端肢体缺血，手部发凉、苍白、疼痛，重者组织坏死处理要点评估瘘口流量，必要时行限流手术通路的日常维护与宣教患者日常维护每日自查触摸震颤、听杂音，发现变化及时报告避免受压内瘘侧肢体不测血压、不抽血、不提重物保持清洁通路部位皮肤清洁，透析前清洗敷料防水导管患者避免淋浴浸湿护理宣教重点纳入宣教将通路维护融入每次透析健康宣教建立意识教会患者识别异常信号，树立“有问题早报告”意识通路全周期管理流程每个阶段都有明确的护理职责与观察重点通路档案应完整记录检查结果与干预措施第1期规划期保护血管资源，提前布局CKD4期即启动通路规划，保护血管资源。第2期建立期优选自体AVF，择机建立优选自体AVF，合理选择手术时机。第3期成熟期动态监测，规范首穿动态监测成熟进度，规范首次穿刺。第4期维护期定期评估，规范穿刺定期评估、规范穿刺、并发症监测。04治疗全程管理规范操作守护全程从准备到结束，透析治疗各环节的标准化护理从准备到结束，透析治疗各环节的标准化护理透析前评估清单上机前需完成系统评估，这是安全治疗的第一道关口。体重增长是计算超滤量的

核心依据血钾异常需在透析前确认，高钾血症须优先处理一般情况生命体征意识状态主诉容量状态体重增长量水肿肺部啰音通路检查震颤杂音穿刺点皮肤实验室血钾血磷血红蛋白等关键指标药物抗凝药降压药的使用情况干体重的评估与设定干体重是动态调整的，不是一次测定终生不变干体重是透析后体内既无水肿也无脱水的理想体重设定偏差的风险过低低血压、肌肉痉挛过高容量负荷持续存在评估与动态调整评估方法临床症状、胸片心胸比、生物电阻抗分析动态调整依据营养状况、季节、病情变化评估频率每

1～2周

重新评估，及时修正超滤量的精确计算超滤量=透析前体重−干体重+透析中入量透析前体重干体重透析中入量操作要点3项记录准确体重称重前应排空、固定衣物控制超滤速度一般控制在适宜范围，避免单位时间脱水过快体重增长控制控制在干体重的3%～5%以内，理想目标更低因风险与宣教风险计算错误将直接影响容量清除效果宣教指导患者居家监测体重，控制摄水透析中的抗凝策略抗凝方案对比抗凝方案适用情况注意事项普通肝素常规抗凝首剂+维持，监测APTT低分子肝素常规替代出血风险相对较低无肝素透析活动性出血者定时生理盐水冲管平衡抗凝需在血栓与出血风险之间精细平衡策抗凝策略要点个体化抗凝剂量需结合患者体重、凝血状态调整出血高危采用无肝素或局部枸橼酸抗凝动态观察透析中关注透析器凝血征象，及时调整上机操作标准流程1核对患者身份、医嘱与透析处方2评估通路，完成穿刺或导管连接3预冲管路排气，连接动脉端与静脉端4设定血泵速度、超滤量、透析液参数5启动血泵，缓慢引血，确认循环通畅6监测生命体征，记录初始数据关键警示双人核对在连接管路环节必不可少连接顺序错误是严重差错的常见来源，必须规范执行透析参数设置要点血流量200～300ml/min根据通路条件调整通路条件透析液流量500ml/min高通量透析可适当提高高通量透析液温度36～37℃低温透析可减少低血压低温透析透析液成分钾·钙·碳酸氢盐浓度个体化调整个体化参数变更应记录于透析处方并签名确认特殊患者（低血压倾向、高钾血症）需特别定制核心参数设置需因人而异，与患者病情和透析目标相匹配透析中的监测与记录监测指标异常提示静脉压升高静脉端狭窄或凝血动脉压过低血流量不足跨膜压异常超滤异常或膜堵塞规律监测是早期识别并发症的时间窗口规律监测要点4项监测生命体征一般每小时一次，高风险患者加密持续观察血泵运转、静脉压、动脉压、跨膜压变化询问患者主观感受头晕、心慌、腹痛、肌肉痉挛监测凝血状况透析器与管路内凝血下机回血的标准操作1停止超滤，降低血泵速度2生理盐水回血，直至管内血液基本回净3夹闭管路，拔出穿刺针或断开导管4穿刺点压迫止血，导管执行正压封管5再次测量生命体征与体重，记录透析后数据拔针止血要点2项内瘘压迫力度以不出血且保持震颤为宜压迫时间一般

10～15分钟，凝血异常者适当延长透析中低血压的处理预防4项准确设定干体重从源头控制体液负荷控制超滤速度避免脱水过快诱发低血压透析前不服用降压药减少血管扩张对血压的干扰采用可调钠与低温透析提升心血管耐受性步骤1立即处置立即取头低脚高位保证脑部供血步骤2停超滤停止超滤，降低或暂停血泵减轻循环负荷波动步骤3扩容快速输注生理盐水恢复有效循环血量步骤4评估监测血压直至回升，评估是否可继续透析血压稳定后再决定下一步后续管理复评反复发生低血压者需重新评估干体重与超滤方案记录记录每次发作诱因，为个体化调整提供依据容量管理的患者自我参与透析间期的自我管理，决定了透析日的安全边界患者自我管理行动每日固定时间、固定条件称体重并记录控制每日盐摄入，以口渴感为限水信号掌握饮水分配技巧：小口慢饮、冰水替代识别容量过多信号：下肢水肿、夜间不能平卧护理宣教要点教会患者完成“体重日记”，透析日携带良好的间期管理可显著减少透析中低血压发生率一次透析的完整时间轴透析前身份核对、体重测量、通路评估、参数设定›上机穿刺连接、引血、参数确认›透析中规律监测、并发症观察、记录数据›下机回血、拔针止血、终末评估与宣教每个环节环环相扣，任何一环疏漏都可能埋下安全隐患将时间轴内化为工作习惯，是标准化执行的基础05并发症防控防患于未然识别风险信号，掌握急慢性并发症的应对策略识别风险信号，掌握急慢性并发症的应对策略透析并发症的全景分类“并发症可分为急性与慢性两大类，管理策略各不相同。”“急性并发症考验的是应急速度，慢性并发症考验的是管理深度。”急性并发症发生于透析治疗过程中或结束后短期内，需立即识别与处理低血压肌肉痉挛失衡综合征透析器反应空气栓塞慢性并发症长期透析累积形成，需系统管理与持续干预心血管疾病肾性骨病贫血感染营养不良低血压：发生率最高的急性并发症诱因识别与分级处理低血压是透析中最常见的急性并发症之一，早识别、早处理是关键预防优于处理，个体化超滤方案是关键诱因五要素超滤过快过多干体重设定过低透析中进食自主神经功能紊乱心脏储备不足识别四信号头晕恶心、出汗视物模糊血压明显下降分级处理轻中度：头低脚高位、停超滤、补液严重或反复发作：中止透析，重新评估容量状态肌肉痉挛与失衡综合征并发症·一肌肉痉挛发生机制快速脱水、电解质变化处理要点减慢超滤、局部按摩、补充高渗溶液临床特征常见于下肢，与超滤速度过快关系密切并发症·二失衡综合征发生机制血脑屏障两侧渗透压差处理要点减慢血流、降低首次透析强度临床特征多见于首次透析患者，表现为头痛、恶心、意识改变透析器反应与空气栓塞空气栓塞是透析中最危急的事件，必须立即处置并发症处理透析器反应识别要点多在透析开始后短期内出现，表现为胸痛、背痛、呼吸困难、过敏症状。处理流程立即停止透析，丢弃管路血液，对症处理。危急并发症空气栓塞识别要点空气进入血液循环，表现为突发咳嗽、胸闷、发绀，严重者心跳骤停。处理流程立即夹闭静脉管路、左侧头低卧位、高流量吸氧、紧急抢救。心血管并发症：透析患者的首要死因心血管事件是透析患者最重要的死亡原因主要临床表现5类左心室肥厚心力衰竭冠心病心律失常心源性猝死核心危险因素5项高血压容量超负荷贫血钙磷紊乱慢性炎症防控要点4项严格控制容量达标血压管理纠正贫血与钙磷代谢透析中持续心电监护高风险患者，及时识别心律失常肾性骨病：钙磷代谢的失衡代谢失衡链条及管理目标临床后果骨痛、骨折风险升高、血管钙化加速磷排泄受阻→活性维生素D减少→继发性甲旁亢管理目标控制血磷维持血钙抑制PTH过度升高干预手段低磷饮食磷结合剂活性维生素D拟钙剂护理重点随餐磷结合剂随餐服用宣教饮食宣教肾性贫血的管理红细胞生成刺激剂（ESA）与铁剂补充协同是贫血管理的核心发生机制与临床表现2项主要机制促红细胞生成素（EPO）分泌不足，伴铁缺乏、慢性炎症临床表现乏力、活动耐力下降、面色苍白、心悸治疗与管理2项目标范围血红蛋白维持稳定，避免过高或快速波动护理监测定期复查血常规与铁代谢指标，观察药物不良反应透析相关感染防控“感染是透析患者住院的第二大原因，防控重于治疗”“识别感染早期信号，及时送检与用药”感染来源主要感染部位血管通路相关感染肺部感染泌尿系感染高危因素免疫功能低下频繁侵入性操作营养不良防控策略防控基础严格执行手卫生与无菌操作规范通路管理导管护理标准化内瘘穿刺规范疫苗接种流感疫苗、肺炎疫苗、乙肝疫苗的合理推荐营养不良与蛋白质能量消耗透析患者普遍存在蛋白质能量消耗（PEW），与死亡率升高密切相关。诱因分析食欲下降透析中营养物质丢失慢性炎症代谢性酸中毒营养管理策略保证充足蛋白质与能量摄入纠正酸中毒，个体化营养支持定期监测血清白蛋白、体重变化、饮食记录营养师介入，制定个性化膳食方案慢性并发症的综合管理观透析患者的慢性并发症并非孤立存在，而是相互交织。慢性并发症在透析患者中相互交织、彼此强化，需以整体视角管理。“管理需跳出“单病种思维”，建立整体评估框架。”并发症间的联动关系心血管疾病

容量·贫血·钙磷紊乱互为因果，形成双向驱动营养不良

炎症形成恶性循环，加重消耗骨病进展→血管钙化推高心血管事件风险建立整体评估框架定期综合评估：营养、贫血、钙磷、容量、心功能护理角色：从执行医嘱走向主动监测、早期识别与协调管理06质量提升展望让透析更有温度以质量指标为尺，以人文关怀为魂以质量指标为尺，以人文关怀为魂透析充分性的核心指标Kt/V反映尿素清除效率的标准化指标，衡量