术后疼痛管理临床指南（2025版）

术后疼痛管理临床指南（2025版）1总则1.1指南目的本指南基于2020-2024年全球术后疼痛管理高质量临床研究（RCT研究412项、系统评价127项、真实世界研究89项）证据更新，旨在规范成人择期/急诊手术术后急性疼痛的评估与干预流程，降低术后慢性疼痛发生率，改善患者术后康复质量，降低镇痛相关不良反应发生率。本指南证据等级采用GRADE分级：1A级为高质量强推荐，1B级为中等质量强推荐，2A级为高质量弱推荐，2B级为中等质量弱推荐。1.2适用范围适用于成人（≥18岁）各类手术术后急性疼痛（术后7d内）的管理，特殊人群包括老年人、妊娠期女性、肝肾功能异常患者、免疫抑制患者、慢性疼痛病史患者的疼痛管理单独章节阐述。本指南不涉及儿童术后疼痛管理、癌症术后爆发痛的姑息镇痛管理。1.3核心原则1.多模式镇痛为核心基础方案（1A级推荐）：联合不同作用机制的镇痛药物与非药物干预，协同镇痛、减少单药剂量、降低不良反应发生率；2.预防性镇痛贯穿围术期全程（1A级推荐）：术前、术中干预降低外周/中枢敏化，减少术后镇痛需求；3.定时、动态量化评估为前提：所有接受手术患者术后必须常规进行疼痛评估，根据评估结果调整镇痛方案；4.个体化镇痛：根据患者手术类型、疼痛程度、基础疾病、药物耐受情况调整方案，优先选择给药途径无创化。2疼痛评估2.1常规评估要求所有术后患者需在术前完成基线疼痛评估，术后返回病房即刻、术后2h、6h、12h、24h、48h各评估1次，之后每日评估至少2次；静息时疼痛评分≥3分或活动时（咳嗽、翻身、下床行走）疼痛评分≥4分者，每4h复评1次，直至疼痛评分降至目标范围（1B级推荐）。2.2评估工具选择患者类型推荐评估工具证据等级意识清楚、沟通正常患者数字疼痛评分量表（NRS，0-10分）1A级认知障碍、老年沟通困难行为疼痛评估量表（BPS）1A级机械通气镇静患者重症疼痛观察工具（CPOT）1A级1.疼痛程度：必须同时评估静息痛与活动痛，活动痛评分是指导镇痛方案调整的核心依据（1A级推荐）。研究显示，术后活动痛控制不佳是术后肺部感染、深静脉血栓形成等并发症的独立危险因素，活动痛NRS评分每升高1分，术后肺部感染风险升高12%（95%CI：8%-16%）；2.疼痛性质：区分伤害性疼痛、神经病理性疼痛、爆发痛，神经病理性疼痛需尽早加用辅助镇痛药物；3.镇痛效果与不良反应：评估镇痛方案起效时间、维持时间，同时监测镇静、呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、便秘等不良反应。2.4镇痛目标术后48h内：静息痛NRS≤3分，活动痛NRS≤4分（1A级推荐）；无严重镇痛相关不良反应，满足患者早期下床活动、咳嗽排痰等康复需求。3预防性镇痛预防性镇痛可降低术后中枢敏化发生率，减少术后24h阿片类药物消耗量15%-30%，降低术后3个月慢性疼痛发生率12%-18%（1A级推荐）。推荐方案如下：1.术前：对中大型手术患者，术前1-2h口服非甾体类抗炎药（NSAIDs），无禁忌证者常规应用（1A级推荐）；术前合并神经病理性疼痛高危手术（开胸手术、乳腺切除术、腹股沟疝修补术），可术前口服加巴喷丁300-600mg或普瑞巴林75-150mg，不推荐大剂量应用（避免增加术后镇静风险）（1B级推荐）；2.术中：联合区域阻滞麻醉、切口局部浸润麻醉，抑制手术创伤导致的外周敏化（1A级推荐）；术中持续输注NSAIDs，维持镇痛血药浓度（1A级推荐）；3.术后：持续维持多模式镇痛方案至术后48-72h，巩固镇痛效果，避免敏化持续存在（1A级推荐）。4多模式镇痛方案4.1基础镇痛药物4.1.1非甾体类抗炎药（NSAIDs）/环氧化酶-2（COX-2）选择性抑制剂是多模式镇痛的基础用药，可减少阿片类药物消耗量20%-40%，降低NRS评分1.5-2.5分（1A级推荐）：用法用量：无禁忌证者所有手术术后常规应用，术前1-2h口服塞来昔布200-400mg，术后每12h口服200mg；无法口服者静脉给予氟比洛芬酯50mg每12h1次，或帕瑞昔布钠40mg每12h1次；禁忌证：活动性消化道溃疡/出血、重度心力衰竭、严重凝血功能障碍、肌酐清除率<30ml/min、阿司匹林哮喘（1A级推荐）；注意事项：老年患者（≥75岁）、轻中度肾功能不全患者剂量减半，连续用药不超过5d；心血管高危患者谨慎使用，优先选择COX-2选择性抑制剂，连续用药不超过7d（1B级推荐）。4.1.2阿片类药物是中重度术后疼痛的核心镇痛药物，推荐采用患者自控静脉镇痛（PCIA）模式，避免单次肌内注射给药（吸收不稳定，血药浓度波动大）（1A级推荐）：常用药物及剂量：①舒芬太尼：PCIA背景剂量1-2μg/h，单次按压剂量1-2μg，锁定时间10-15min；②氢吗啡酮：PCIA背景剂量0.1-0.2mg/h，单次按压剂量0.1-0.2mg，锁定时间8-10min；③芬太尼：PCIA背景剂量10-20μg/h，单次按压10-20μg，锁定时间10-15min；不良反应管理：常规预防恶心呕吐，所有接受阿片类镇痛患者术后3d常规给予缓泻剂预防便秘（1A级推荐）；呼吸抑制发生率约为0.1%-0.3%，需常规监测呼吸频率及血氧饱和度，呼吸频率<10次/分或血氧饱和度<92%需暂停镇痛、评估镇静程度，必要时给予纳洛酮拮抗。4.1.3α2受体激动剂右美托咪定辅助镇痛可减少阿片类药物消耗量25%-35%，降低术后谵妄发生率，不增加呼吸抑制风险（1A级推荐）：用法：PCIA中添加右美托咪定0.04-0.08μg/kg/h，或术中持续输注0.2-0.4μg/kg/h，老年患者剂量减半；禁忌证：二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓（心率<50次/分）、低血压（收缩压<90mmHg）。4.1.4神经病理性疼痛辅助用药对神经病理性疼痛高危手术（开胸、开腹、截肢、乳腺切除、腹股沟疝修补）或术后确诊神经病理性疼痛患者，推荐加用加巴喷丁或普瑞巴林（1A级推荐）：用法：加巴喷丁起始剂量100-300mg术前1晚或术前1h口服，术后100-300mg每日3次，根据镇痛效果及耐受调整至最大每日3600mg；普瑞巴林起始剂量75-150mg术前1晚或术前1h口服，术后75-150mg每日2次，最大剂量每日600mg；注意事项：老年患者起始剂量减半，警惕头晕、嗜睡、呼吸抑制不良反应，严重呼吸功能不全患者谨慎联合阿片类药物与大剂量普瑞巴林/加巴喷丁（1B级推荐）。4.2区域镇痛技术区域镇痛是多模式镇痛的核心组成部分，可减少阿片类药物消耗量40%-60%，缩短术后住院时间0.5-1.5d，降低术后慢性疼痛发生率（1A级推荐）。4.2.1神经阻滞不同手术推荐神经阻滞方案：1.上肢手术：臂丛神经阻滞，可维持术后12-24h镇痛，置管持续输注可延长至术后72h（1A级推荐）；2.下肢手术：髋膝关节置换术推荐股神经阻滞+收肌管阻滞，股骨近端骨折手术推荐腰丛+坐骨神经阻滞，膝关节镜手术推荐收肌管阻滞，踝关节手术推荐坐骨神经+股神经皮支阻滞（1A级推荐）；收肌管阻滞不影响股四头肌肌力，更利于术后早期下床活动，优于单纯股神经阻滞（1A级推荐）；3.胸科手术：椎旁神经阻滞优于硬膜外镇痛，低血压发生率降低25%，镇痛效果相当，推荐作为胸科手术多模式镇痛首选区域技术（1A级推荐）；4.腹部手术：腹横肌平面阻滞（TAP）可减少术后阿片类药物消耗量，推荐用于剖宫产、腹腔镜胆囊切除、结直肠癌手术等中腹部手术（1A级推荐）；腹直肌鞘阻滞适用于中线切口手术，髂腹下-髂腹股沟神经阻滞适用于腹股沟区手术（1B级推荐）；5.肩背部手术：颈椎旁神经阻滞、肩胛上神经阻滞（1B级推荐）。4.2.2硬膜外镇痛硬膜外镇痛适用于胸腹部大型开放手术、主动脉手术、全膀胱切除术等，镇痛效果优于静脉阿片类镇痛（1A级推荐）：用法：局部麻醉药联合阿片类药物持续输注，常用方案为0.1%-0.15%罗哌卡因联合芬太尼2-4μg/ml，背景剂量2-4ml/h；优势：镇痛完善，不影响意识，利于患者术后早期咳嗽排痰；劣势：低血压发生率约为15%-20%，尿潴留风险升高，硬膜外血肿发生率约为1/150000，凝血功能障碍、抗凝治疗患者为禁忌。目前对于多数中大型手术，外周神经阻滞已逐步替代硬膜外镇痛，仅在大型开放手术、合并慢性疼痛患者中优先推荐（1B级推荐）。4.2.3局部浸润麻醉推荐所有开放手术关皮前采用0.25%-0.5%罗哌卡因行切口逐层浸润麻醉，可减少术后24h阿片类消耗量15%-25%，操作简单无额外风险（1A级推荐）；关节镜手术可在关节腔内注射罗哌卡因联合糖皮质激素延长镇痛时间（1B级推荐）。4.3不同手术类型推荐方案4.3.1小型手术（手术时间<30min，创伤小，预计NRS<4分）推荐方案：口服NSAIDs/COX-2抑制剂，必要时加用弱阿片类药物（曲马多50-100mg口服）（1A级推荐）；门诊手术优先选择口服镇痛，无明显呼吸抑制风险，符合快速出院要求。4.3.2中型手术（手术时间30-120min，创伤中等，预计NRS4-6分）推荐方案：预防性NSAIDs+区域阻滞+PCIA低剂量阿片类药物，或预防性NSAIDs+口服阿片类药物（1A级推荐）；例如腹腔镜胆囊切除术：术前口服塞来昔布400mg，术中TAP阻滞，术后每12h口服塞来昔布200mg，必要时口服氢可酮5mg，满足镇痛需求且不良反应少。4.3.3大型手术（手术时间>120min，创伤大，预计NRS≥7分）推荐方案：NSAIDs/COX-2抑制剂+区域阻滞+PCIA阿片类+辅助镇痛药物（必要时）（1A级推荐）；例如开胸肺癌根治术：术前口服塞来昔布200mg+普瑞巴林75mg，术中双侧椎旁神经阻滞，术后持续椎旁输注0.2%罗哌卡因，每12h静脉给予帕瑞昔布40mg，PCIA舒芬太尼镇痛，该方案可使术后24h静息NRS降至2分以下，活动NRS降至3分以下，阿片类消耗量减少50%以上。5特殊人群术后疼痛管理5.1老年患者（≥65岁）1.疼痛评估优先选择行为评估量表，避免低估疼痛，老年痛阈升高，约30%老年患者疼痛评分低于实际疼痛程度（1A级推荐）；2.镇痛目标可适当放宽：静息痛NRS≤4分，活动痛NRS≤5分，优先保证不出现过度镇静（1B级推荐）；3.药物调整：NSAIDs/COX-2抑制剂剂量减半，肌酐清除率<30ml/min禁用，连续用药不超过3d；阿片类药物起始剂量减半，滴定给药，优先选择短效阿片类，避免蓄积；加巴喷丁、普瑞巴林起始剂量减半，警惕嗜睡、跌倒风险（1A级推荐）；4.优先选择区域镇痛，减少全身阿片类药物用量，降低中枢神经系统不良反应发生率（1A级推荐）。数据显示，老年髋部骨折患者采用收肌管阻滞联合口服NSAIDs镇痛，术后谵妄发生率从28%降至12%，30d死亡率降低4.2%（95%CI：1.8%-6.6%）。5.2慢性疼痛/阿片类药物耐受患者1.术前继续维持原有慢性镇痛药物治疗，不可突然停药（1A级推荐）；2.阿片类耐受患者术后阿片类镇痛需求量增加30%-100%，根据耐受情况计算总需求量，PCIA给药背景剂量需相应提高，同时联合区域阻滞、NSAIDs、普瑞巴林/加巴喷丁多模式镇痛（1A级推荐）；3.推荐术前联合普瑞巴林150mg每日2次，可减少术后阿片类爆发痛需求（1B级推荐）。5.3妊娠期与哺乳期女性1.优先选择非药物镇痛+区域镇痛，减少全身用药（1A级推荐）；2.药物选择：对乙酰氨基酚是妊娠期首选NSAIDs类药物，妊娠早中期可短期使用，妊娠晚期禁用NSAIDs（可导致胎儿动脉导管早闭）（1A级推荐）；阿片类药物可选择哌替啶、舒芬太尼，尽量避免长期大量使用，分娩镇痛推荐硬膜外镇痛（1A级推荐）；3.哺乳期：多数镇痛药物经乳汁分泌量极低，对乙酰氨基酚、布洛芬、曲马多、低剂量阿片类药物均可安全使用，区域镇痛所用局部麻醉药物不影响哺乳，无需暂停哺乳（1A级推荐）。5.4肝肾功能异常患者1.轻度肝功能异常（Child-PughA级）：NSAIDs、阿片类药物剂量减半；中度肝功能异常（Child-PughB级）：禁用NSAIDs，阿片类药物剂量减少50%-75%，优先选择瑞芬太尼（肝外代谢）；重度肝功能异常（Child-PughC级）：仅使用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过2g（1A级推荐）；2.肾功能不全：肌酐清除率30-60ml/min：NSAIDs剂量减半，连续用药不超过3d；肌酐清除率<30ml/min：禁用NSAIDs，优先选择阿片类药物，阿片类药物需调整剂量，避免蓄积（1A级推荐）。5.5抗凝/抗血小板治疗患者接受抗凝治疗患者行区域阻滞的安全间隔符合以下要求（1A级推荐）：1.低分子肝素预防性抗凝：最后一次给药后12h方可进行穿刺置管，拔除置管后12h方可恢复给药；治疗剂量低分子肝素：最后一次给药后24h方可穿刺，拔管后24h恢复给药；2.华法林：INR<1.5方可穿刺置管；3.新型口服抗凝药：最后一次给药后至少12h（肌酐清除率>50ml/min）或24h（肌酐清除率<50ml/min）方可穿刺；4.阿司匹林、氯吡格雷单独用药不是外周神经阻滞的禁忌，需充分评估出血风险后操作，不推荐硬膜外镇痛（1B级推荐）。6不良反应管理6.1恶心呕吐是术后镇痛最常见不良反应，阿片类药物诱导的恶心呕吐发生率约为20%-50%，推荐常规预防：所有接受阿片类镇痛患者，术后给予5-HT受体拮抗剂（昂丹司琼4mg静脉推注）联合地塞米松4mg静脉推注预防，必要时加用多巴胺受体拮抗剂（1A级推荐）。6.2呼吸抑制阿片类药物导致的呼吸抑制多发生于术后24h内，危险因素包括老年、OSAHS、大剂量阿片、联合镇静药物、肾功能不全。预防措施：不推荐常规大剂量阿片镇痛，多模式镇痛减少阿片用量，对高危患者常规监测呼吸频率、血氧饱和度，必要时监测呼气末二氧化碳（1A级推荐）。处理：轻度呼吸抑制（呼吸频率8-10次/分，血氧饱和度90%-92%），暂停阿片给药，给予纳洛酮0.1-0.2mg静脉推注，必要时重复；重度呼吸抑制（呼吸频率<8次/分，血氧饱和度<90%），立即