肥胖症防治指南（2024版）

肥胖症防治指南（2024版）一、肥胖症的诊断与分类根据国家疾控局2023年发布的最新居民营养与慢性病监测数据，我国18岁及以上成年居民超重率为34.3%、肥胖率为16.4%，超重肥胖合计占比超过50%；6-17岁儿童青少年超重率11.1%、肥胖率7.9%；6岁以下儿童超重率9.6%、肥胖率6.8%，肥胖症已经成为威胁我国居民健康的主要慢性病之一。目前临床通用诊断标准如下：1.成人肥胖诊断：采用《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2020版）》推荐的体重指数（BMI=体重kg/身高m²）切点：BMI<18.5kg/m²为低体重，18.5~23.9kg/m²为正常体重，24.0~27.9kg/m²为超重，BMI≥28kg/m²为肥胖。除BMI外，需额外诊断中心型肥胖（腹型肥胖），男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm即可诊断，中心型肥胖与代谢并发症的相关性远高于全身均匀肥胖，即使BMI正常，中心型肥胖也需纳入肥胖管理范畴。2.儿童肥胖诊断：采用我国卫生行业标准《7岁以下儿童生长标准》（WS/T423-2022）《7岁~18岁儿童青少年超重和肥胖筛查体重指数界值》（WS/T586-2018），年龄别BMI高于同年龄同性别第85百分位为超重，高于第95百分位为肥胖，或采用Z评分法：BMIZ评分≥+1为超重，≥+2为肥胖。肥胖症按病因可分为两类：1.原发性肥胖：又称为单纯性肥胖，占所有肥胖的95%以上，由遗传因素与不良生活方式共同作用导致，无明确器质性病因，其中遗传因素对肥胖的影响占40%~70%，不良生活方式（高热量饮食、久坐、熬夜等）是主要诱发因素。2.继发性肥胖：占肥胖的5%左右，由明确的原发疾病或药物因素导致，常见病因包括：下丘脑性肥胖、库欣综合征、原发性甲状腺功能减退症、多囊卵巢综合征、胰岛素瘤、Prader-Willi综合征等；药物性肥胖常见于长期使用糖皮质激素、第二代抗精神病药物、三环类抗抑郁药、胰岛素、磺脲类降糖药、β受体阻滞剂等药物的人群，继发性肥胖需先针对原发病或调整用药后再进行体重管理。二、肥胖症的健康危害肥胖是多种慢性病的共同危险因素，可导致全身多系统损害：1.代谢系统疾病：BMI≥28kg/m²人群的2型糖尿病患病率是正常体重人群的3倍，约70%的2型糖尿病可归因于超重肥胖；肥胖人群代谢综合征患病率超过40%，是正常体重人群的5倍以上。此外，非酒精性脂肪性肝病在肥胖人群中的患病率达60%~90%，其中15%~20%会进展为肝硬化、肝癌，肥胖已经超过病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病病因。2.心血管系统疾病：BMI每增加5kg/m²，冠心病发病风险增加27%，缺血性脑卒中发病风险增加18%，肥胖人群高血压患病率是正常体重人群的2.5倍，BMI≥28的成人高血压患病率超过50%。长期肥胖可导致心脏结构重构，心力衰竭发病风险升高1倍以上。3.呼吸系统疾病：肥胖人群阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患病率是普通人群的10倍以上，BMI>28kg/m²的人群中约40%合并OSAHS，严重OSAHS可诱发夜间猝死、难治性高血压。此外，肥胖人群哮喘、慢性阻塞性肺疾病的发病风险也升高2~3倍。4.恶性肿瘤：世界卫生组织下属国际癌症研究机构（IARC）2023年更新报告确认，至少13种恶性肿瘤的发病与肥胖明确相关，包括食管腺癌、贲门癌、结直肠癌、肝癌、胰腺癌、绝经后乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌、肾癌、脑膜瘤、甲状腺癌、多发性骨髓瘤，BMI每升高5kg/m²，子宫内膜癌发病风险升高50%，结直肠癌发病风险升高10%。5.其他系统损害：肥胖人群膝骨关节炎患病率是正常体重人群的4倍，腰椎间盘突出、骨关节损伤风险显著升高；生殖系统方面，肥胖女性多囊卵巢综合征患病率升高3倍，不孕、流产、妊娠期糖尿病、巨大儿的风险均显著升高，男性肥胖可导致睾酮水平下降，性功能减退；心理方面，肥胖人群焦虑、抑郁的患病率是正常体重人群的2.3倍，儿童肥胖可导致自卑、社交障碍，影响学习成绩和生长发育。研究显示，BMI≥30kg/m²的成人全因死亡率比正常体重人群高20%~30%，预期寿命缩短3~7年，合并严重并发症者寿命缩短可达10年以上。三、肥胖症的分层预防策略肥胖症的预防采用三级预防策略，覆盖全人群：1.一级预防（一般人群预防）：针对全人群预防肥胖发生，核心是从生命早期开始干预，保持吃动平衡：（1）生命早期1000天干预：孕期需严格控制体重增长，根据孕前BMI设定合理增重目标：孕前BMI<18.5kg/m²者，孕期总增重12.5~18kg；孕前BMI18.5~24.9kg/m²者，总增重11.5~16kg；孕前BMI25~29.9kg/m²者，总增重7~11.5kg；孕前BMI≥30kg/m²者，总增重5~9kg。提倡纯母乳喂养至6个月，合理添加辅食，避免过早添加高糖、高脂加工食品，避免过度喂养。（2）儿童青少年预防：培养规律进餐习惯，不喝含糖饮料，少吃油炸食品、加工零食，每天保证至少1小时中高强度户外活动，累计屏幕时间（看电视、玩手机、电脑）不超过1小时，定期监测身高体重，避免体重增长过快。（3）成人一般人群预防：保持健康饮食习惯，每周至少150分钟中等强度运动，定期监测体重、腰围，成年后体重增长控制在不超过5kg，避免体重快速增长。2.二级预防（高危人群预防）：针对肥胖高危人群早干预，降低肥胖发生率。肥胖高危人群包括：有肥胖家族史、出生体重<2.5kg或>4kg、母亲孕期患有妊娠期糖尿病、长期久坐、每日睡眠不足6小时或超过10小时、已经存在高血压、高血糖、血脂异常、准备妊娠的肥胖女性、长期使用致肥胖药物的人群。高危人群需每半年测量1次体重、腰围，每年至少检测1次血糖、血脂、肝功能，对于已经超重或腰围超标的人群，尽早开展生活方式干预，将体重控制在正常范围，避免进展为肥胖。3.三级预防（肥胖患者并发症预防）：针对已经确诊肥胖的人群，积极控制体重，预防肥胖相关并发症的发生发展，降低致残率和死亡率。四、肥胖症的规范化治疗肥胖症是需要长期管理的慢性病，治疗需根据肥胖程度和并发症情况采取个体化方案，生活方式干预是所有治疗的基础，需贯穿全程。（一）生活方式干预1.营养干预：核心是限制总热量摄入，保持合理的宏量营养素比例，维持负热量平衡同时保证营养充足：（1）热量设定：成年肥胖患者每日总热量减少300~500大卡，一般女性每日总热量控制在1200~1500大卡，男性控制在1500~1800大卡，或按目标体重计算，每公斤目标体重给予20~25大卡热量，避免每日热量低于1000大卡，防止出现营养不良。（2）宏量营养素分配：蛋白质占总热量的20%~30%，每日每公斤体重摄入1.2~1.6g蛋白质，合并慢性肾病无透析者调整为0.8~1.0g/kg，充足的蛋白质可增强饱腹感，减少减重过程中的肌肉流失；碳水化合物占总热量的40%~50%，优先选择低GI（血糖生成指数）的全谷物、杂豆、薯类替代精米白面，每日添加糖摄入量不超过25g，禁止摄入含糖饮料；脂肪占总热量的20%~30%，饱和脂肪酸占比不超过总热量的10%，增加不饱和脂肪酸的摄入，避免反式脂肪。（3）饮食习惯调整：每日摄入300~500g新鲜蔬菜，其中深色蔬菜占1/2以上，每日摄入200~350g新鲜水果，优先选择完整水果，避免饮用果汁；减少加工肉类、油炸食品、高盐高糖食品的摄入；调整进餐顺序为先吃蔬菜、蛋白质类食物，再吃主食；细嚼慢咽，每餐进餐时间不少于20分钟，使用小容量餐具，控制餐量；避免久坐时吃零食，避免晚餐进食过饱，禁止熬夜吃夜宵。（4）常见膳食模式选择：①限能量平衡膳食：是目前推荐的首选膳食模式，适合大多数肥胖人群，在平衡膳食的基础上限制总热量，安全性高，适合长期坚持；②间歇性能量限制（轻断食）：常用模式为“5+2模式”，即一周5天正常进食，2天非连续日每日摄入500~600大卡，减重效果与持续能量限制相当，耐受性更好，适合健康成人，不适合孕妇、儿童、糖尿病患者、慢性胃病患者；③高蛋白膳食：蛋白质占总热量的25%~30%，饱腹感更强，减少肌肉流失，适合单纯肥胖无肾功能异常的人群。生酮饮食不推荐普通人群自行使用，需在医生和营养师指导下短期使用，长期生酮饮食会增加高脂血症、肾结石、骨质疏松的风险。2.运动干预：合理运动可增加能量消耗，保护肌肉量，改善代谢，降低并发症风险：（1）运动量推荐：减重阶段每周累计完成150~300分钟中等强度有氧运动，中等强度判断标准为：心率达到（220-年龄）×60%~70%，或运动中可以正常说话但无法唱歌，常见运动包括快走、慢跑、游泳、骑自行车、椭圆机运动等。如果需要更好的减重效果，可每周累计完成300分钟以上中等强度运动，或150分钟高强度有氧运动，或两者组合。在有氧运动基础上，每周增加2~3次抗阻力量训练，每次20~30分钟，锻炼全身主要肌群，可增加肌肉量，提高基础代谢率，避免减重后反弹，适合所有年龄段的肥胖人群。（2）日常行为调整：减少久坐行为，每坐1小时起身活动3~5分钟，每日日常活动步数保持在6000~10000步，避免过度运动损伤关节；合并膝关节损伤、骨关节炎的肥胖人群，优先选择游泳、骑自行车、水上运动等不负重的运动，避免爬山、爬楼、长跑等对膝关节压力大的运动。（3）儿童青少年运动推荐：每日至少1小时中高强度运动，每周至少3次力量训练，每日累计屏幕时间不超过1小时。3.行为干预：行为干预是长期维持体重的核心，包括：①自我监测：每日记录饮食和运动情况，每周固定时间（晨起空腹、排空大小便、穿相同衣物）测量体重，每月测量1次腰围，及时发现体重波动；②认知调整：设定合理的减重目标，初始3~6个月减重目标为原有体重的5%~10%，避免追求快速减重导致身体损伤；纠正情绪化进食，压力、情绪低落时避免用进食缓解，可选择运动、冥想、社交等健康减压方式；避免过度自我苛责，偶尔一次进食过量不需要破罐破摔，恢复正常饮食即可；③社会支持：可邀请家人朋友共同参与体重管理，或加入正规的减重团体，必要时可寻求心理干预。（二）药物治疗生活方式干预是基础，但对于符合适应症的人群，合理使用药物可显著提高减重成功率，改善并发症。1.药物治疗适应症：符合以下任意一条即可启动药物治疗：①生活方式干预3个月，体重下降不足原有体重的5%；②BMI≥28kg/m²；③BMI≥24kg/m²，合并至少1种肥胖相关并发症（包括2型糖尿病、高血压、高血脂、阻塞性睡眠呼吸暂停、膝骨关节炎、非酒精性脂肪肝等）。继发性肥胖需先控制原发病，再考虑减重药物治疗，妊娠、哺乳期女性禁用减重药物。2.国内获批的合法减重药物：（1）奥利司他：口服胃肠道脂肪酶抑制剂，通过减少肠道脂肪吸收发挥减重作用，非处方和处方剂型均有上市，适合BMI≥24kg/m²的超重肥胖人群，主要不良反应为油性排便、脂肪泻、肛门排气增多，多在用药早期出现，随用药时间延长可耐受，长期用药需补充脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）。（2）利拉鲁肽注射液：GLP-1受体激动剂，每日一次皮下注射，国内获批肥胖适应症的剂量为每日最大3mg，适合合并或不合并糖尿病的肥胖人群，不良反应主要为一过性恶心、呕吐、腹泻，多数可在1~2个月内耐受。（3）司美格鲁肽注射液：长效GLP-1受体激动剂，每周一次皮下注射，2023年国内正式获批肥胖适应症，起始剂量为每周0.25mg，4周后加量至每周0.5mg，若4周后体重未达标可加量至每周最大1mg，适合中国人群的体重管理，不良反应同利拉鲁肽，以一过性胃肠道反应为主。禁忌症：有甲状腺髓样癌病史或家族史、多发性内分泌腺瘤病2型、急性胰腺炎病史的人群禁用GLP-1类药物。3.注意事项：所有减重药物都需要在医生指导下使用，禁止购买网购、微商售卖的非法“减肥药”，此类产品大多非法添加西布曲明、酚酞等违禁成分，可导致严重心律失常、高血压、猝死、电解质紊乱等严重不良反应。（三）代谢手术治疗代谢手术（减重手术）是重度肥胖伴并发症患者的有效治疗手段，可长期维持体重，显著缓解肥胖相关并发症，降低远期死亡率。1.适应症：符合以下条件可评估手术指征：①BMI≥32.5kg/m²，合并或不合并肥胖相关并发症；②27.5kg/m²≤BMI<32.5kg/m²，合并至少2种肥胖相关并发症（如2型糖尿病、高血压、OSAHS、非酒精性脂肪肝、膝骨关节炎等），经保守治疗效果不佳。2.禁忌症：严重精神心理疾病、药物酒精依赖、无法耐受手术、未控制的严重糖尿病、继发性肥胖原发病未得到控制。3.常用手术方式：目前临床最常用的是腹腔镜袖状胃切除术，占所有减重手术的90%以上，手术操作简单，并发症少，减重效果明确；另一种为腹腔镜胃旁路术，适合超级肥胖（BMI≥50kg/m²）或合并严重2型糖尿病的患者。4.治疗效果：代谢术后1年可减少多余体重的60%~70%，2型糖尿病的完全缓解率可达70%~80%，高血压、OSAHS的缓解率可达60%以上，远期全因死亡率可降低30%以上。术后需要长期随访，补充维生素和矿物质，预防营养不良。五、特殊人群肥胖的防治要点1.儿童青少年肥胖：儿童肥胖治疗以调整生活方式为主，禁止使用饥饿疗法快速减重，因为会影响生长发育，推荐每月减重0.5~1kg，目标是体重缓慢增长，身高增长加快，BMI逐渐下降，不推荐常规使用减重药物，仅极重度肥胖合并严重并发症的患者可在医生严格评估下使用。2.妊娠期肥胖：孕前超重肥胖的女性建议先将体重控制到合理范围再妊娠，孕期严格按照推荐范围控制体重增长，避免过度进补，适当进行中等强度运动，定期监测血糖和体重，产后6周尽早恢复活动，坚持母乳喂养可促进体重恢复。3.老年肥胖：老年肥胖多为肌肉减少型肥胖，即BMI正常但体脂率升高、中心型肥胖，因此不能仅参考BMI，需要结合腰围和体脂率判断，干预时避免快速减重，推荐每周减重0.25~0.5kg，保证充足的蛋白质摄入（每日每公斤体重1.2~1.5g），增加抗阻训练，预防肌少症和跌倒，减重过程中需要监测慢性病和肝肾功能，避免营养不良。4.继发性肥胖：首先针对原发病进行治疗，如甲减补充甲状腺激素、库欣综合征治疗原发肿瘤、药物性肥胖在医生指