失眠症诊断和治疗指南（2025版）

失眠症诊断和治疗指南（2025版）一、诊断1.1定义与流行病学失眠症是指尽管存在合适的睡眠机会和适宜的睡眠环境，仍然持续存在睡眠时间不足、睡眠质量下降，并引发日间功能损害的睡眠障碍。根据2024年中国睡眠研究会发布的全国流调数据，我国18岁及以上成人慢性失眠症患病率为18.5%，女性患病率(21.3%)显著高于男性(15.1%)，65岁以上老年人患病率高达37.2%；近10年我国慢性失眠患病率上升4.5个百分点，年轻化趋势明显，18-30岁青年人群患病率达14.1%。目前临床已摒弃传统“原发性/继发性失眠”二分法，采用“失眠障碍共病其他疾病”的诊断模式，83%的失眠患者存在至少一种共病，共病状态下失眠仍需独立诊断与干预。1.2诊断标准本指南参照国际疾病分类第11版（ICD-11）、美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册（第五版-修订版，DSM-5-TR）》，统一诊断标准如下：1.核心睡眠症状：存在以下至少1种，每周发作≥3次：入睡困难（入睡潜伏期＞30min）、睡眠维持困难（夜间总觉醒时间＞30min，觉醒次数≥2次）、早醒（比预期起床时间提前≥1h觉醒，且无法再次入睡）；2.环境条件：存在充足的睡眠时间与适宜的睡眠环境，仍无法获得满足生理需求的睡眠；3.日间损害：失眠导致至少1种日间功能损害：疲劳或全身不适、注意力/记忆力下降、情绪烦躁或易激惹、工作/学习/社交效率下降、日间嗜睡、对睡眠过度关注、躯体不适（如头痛、头晕）、增加错误事故风险；4.排除标准：排除其他类型睡眠障碍（如阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征）、躯体疾病、精神障碍、精神活性物质或药物使用直接导致的睡眠异常。1.3临床评估（1）病史采集核心采集内容包括：睡眠史（上床/起床时间、入睡潜伏期、夜间觉醒情况、早醒时间、日间功能、打鼾频率、周期性肢体活动情况）、病程进展、躯体疾病史（尤其心血管疾病、慢性疼痛、呼吸系统疾病）、精神疾病史（焦虑、抑郁为最常见共病）、用药史（包括影响睡眠的糖皮质激素、兴奋剂、抗抑郁药等）、物质使用史（咖啡因、酒精、烟草、镇静药物使用情况）、睡眠节律史（倒班情况、作息规律）、家族睡眠障碍史。要求患者连续记录1-2周睡眠日记，为诊断与疗效评估提供依据。（2）量表评估常用量化评估工具包括：①失眠严重程度指数（ISI）：0-7分无失眠，8-14分轻度失眠，15-21分中度失眠，22-28分重度失眠，用于评估失眠严重程度与治疗反应；②匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：总分＞7分提示存在临床意义的睡眠障碍，用于筛查整体睡眠质量；③Epworth嗜睡量表（ESS）：评估日间嗜睡程度；④患者健康问卷-9项（PHQ-9）、广泛性焦虑障碍-7项（GAD-7）：筛查共病抑郁、焦虑，慢性失眠患者抑郁共病率约45%，焦虑共病率约40%，常规筛查可降低漏诊率。（3）客观评估①多导睡眠图（PSG）：不推荐作为慢性失眠的常规检查，仅用于以下情况：怀疑合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、周期性肢体运动障碍、发作性睡病等其他睡眠障碍；规律CBT-I与药物治疗无效的慢性失眠；需要进行睡眠手术评估的患者。②体动记录仪（ActiGraph）：可连续记录1-7天睡眠-觉醒活动，适合无法耐受PSG的患者、昼夜节律紊乱性失眠的评估、CBT-I疗效的动态监测，诊断一致性达80%以上。1.4临床分型1.按病程分型：急性失眠（病程＜1个月）、亚急性失眠（1个月≤病程＜3个月）、慢性失眠（病程≥3个月）；2.按症状分型：入睡困难型、睡眠维持困难型、早醒型、混合型。二、治疗总则2.1治疗目标1.核心睡眠目标：将入睡潜伏期缩短至＜30min，夜间总觉醒时间＜30min，总睡眠时间≥6h，睡眠效率≥85%；2.功能目标：消除或缓解失眠导致的日间功能损害，提高生活质量；3.长期目标：阻断急性失眠向慢性失眠转化，降低慢性失眠复发率，改善共病疾病预后。2.2治疗原则1.一线首选：认知行为治疗（CBT-I）为所有类型失眠的一线治疗方案，不受病程、年龄、共病情况限制；2.个体化方案：根据失眠类型、病程、年龄、共病情况选择干预方案，优先非药物治疗，必要时联合药物；3.药物规范：遵循“最小有效剂量、按需间断给药、短期使用、逐渐减停”原则，避免长期大剂量使用成瘾性药物；4.共病管理：同时干预失眠与共病的躯体、精神疾病，失眠的改善可提高共病疾病的治疗应答率。三、非药物治疗3.1认知行为治疗（CBT-I）CBT-I是目前循证证据最充分的失眠干预方法，慢性失眠患者的临床有效率为60%-70%，疗效优于长期药物治疗，线上结构化CBT-I的疗效与线下CBT-I相当，适合推广应用。核心内容包括5个模块：1.认知重构：80%的慢性失眠患者存在对睡眠的灾难性错误认知，包括“必须睡够8小时才能保持健康”“一晚不睡就会导致身体崩溃”“长期失眠会得绝症”等，需通过认知重构纠正错误信念，降低对睡眠的过度关注，减少焦虑，打破“失眠-焦虑-更失眠”的恶性循环。2.刺激控制疗法：为指南推荐的核心行为干预，操作规范：①只有产生睡意时才上床卧床；②卧床20分钟仍无法入睡，需立即起床离开卧室，进行安静放松的活动，再次产生睡意后返回卧室；③禁止在床上进行睡眠以外的活动，包括玩手机、看电视、工作、进食等；③无论前一晚睡眠时间多长，次日保持固定起床时间，包括周末和节假日，不补觉；⑤白天避免长时间小睡，若需小睡，时间不超过20分钟，且需在下午3点前完成。3.睡眠限制疗法：通过压缩卧床时间提高睡眠连续性与睡眠效率，操作规范：①根据一周睡眠日记计算平均总睡眠时间、平均卧床时间，计算睡眠效率=总睡眠时间/卧床时间×100%；②若睡眠效率＜85%，将每日卧床时间减少15-20分钟；若睡眠效率＞90%，每周增加卧床时间15-20分钟；③每日卧床时间最低不低于5小时，避免过度压缩导致日间过度嗜睡；④达到目标睡眠效率后维持卧床时间稳定。4.放松训练：包括渐进式肌肉放松、腹式呼吸训练、正念冥想、生物反馈训练，睡前坚持15-20分钟放松训练，可降低交感神经兴奋性，减少夜间觉醒，坚持4周可使睡眠效率提高10%-15%。5.睡眠卫生教育：仅作为CBT-I的辅助内容，不推荐单独用于慢性失眠治疗，核心内容包括：保持规律作息；睡前4小时避免过量进食、摄入酒精、咖啡因、浓茶；睡前4小时避免剧烈运动；睡前1小时停止使用电子设备；保持卧室黑暗、安静、温度适宜（18-22℃为最佳睡眠温度）；避免睡前过度饱食或饥饿。3.2其他非药物干预包括正念疗法、接纳承诺疗法、音乐疗法等，循证证据显示，睡前30分钟聆听40-60dB慢节奏音乐，可缩短入睡潜伏期约10分钟，增加总睡眠时间约15分钟，适合轻中度失眠、对药物不耐受的患者。四、药物治疗4.1用药原则1.适应症：①急性失眠症状严重，明显影响日间功能，早期药物干预阻断慢性化；②CBT-I无效或无法坚持CBT-I的慢性失眠，联合药物治疗；③共病躯体/精神疾病，失眠加重原发疾病症状，需短期改善睡眠。2.给药原则：①起始用最小有效剂量，不推荐大剂量起始；②按需间断给药，仅在症状发作时用药，每周用药不超过3-5天，避免连续用药；③连续用药不超过4周，超过4周需重新评估失眠病因与药物不良反应；④停药需逐渐减量，每周减少原剂量的1/4，2-4周减停完毕，避免突然停药引发反跳性失眠；⑤老年患者起始剂量减半，优先选择不良反应少、无成瘾性的药物。4.2常用药物分类及推荐（1）γ-氨基丁酸A（GABA_A）受体苯二氮䓬类激动剂（BZRAs）分为苯二氮䓬类药物（BZDs）与非苯二氮䓬类药物（Z类药）两类：①BZDs：常用药物包括艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮等，可缩短入睡潜伏期、减少夜间觉醒，但是长期使用成瘾风险达15%-30%，还会引发日间嗜睡、跌倒、认知损害、呼吸抑制，增加阿尔茨海默病发生风险，本指南不推荐BZDs作为慢性失眠的长期用药，仅可短期用于伴随严重焦虑的失眠，连续使用不超过2周。②Z类药：目前指南推荐Z类药作为急性失眠、入睡困难/睡眠维持障碍型失眠的首选催眠药物，成瘾性低、反跳反应轻、日间宿醉效应少，常用药物：唑吡坦：半衰期0.5-1小时，仅作用于入睡阶段，适合单纯入睡困难型失眠，成人推荐剂量10mg/晚，女性因清除率较低，起始剂量5mg/晚，老年人起始剂量5mg/晚，按需给药，无明显蓄积效应；右佐匹克隆：半衰期约6小时，可同时改善入睡困难与睡眠维持，成人推荐剂量1-3mg/晚，老年人起始剂量1mg，不良反应发生率低于5%，仅见轻微口苦，长期使用未发现明显耐受，适合短期维持治疗；扎来普隆：半衰期约1小时，起效快、代谢快，晨起无明显宿醉效应，适合入睡困难、需要次日保持清醒认知功能的患者，成人剂量5-10mg/晚。（2）褪黑素受体激动剂①雷美替胺：选择性激动褪黑素MT1/MT2受体，可缩短入睡潜伏期、增加总睡眠时间、调整睡眠节律，无成瘾性、无戒断反应，不影响次日认知功能，FDA批准可长期用于慢性失眠治疗，适合老年慢性失眠、昼夜节律紊乱性失眠（倒班工作失眠、时差失眠）、对BZRAs不耐受的患者，成人剂量8mg/晚，睡前30分钟服用，不良反应少见，仅偶见头晕、嗜睡。②阿戈美拉汀：同时激动MT1/MT2受体、阻断5-HT2c受体，兼具改善睡眠与抗抑郁作用，可增加慢波睡眠时间、改善睡眠结构，无成瘾性，适合共病抑郁障碍的失眠患者，成人起始剂量25mg/晚，睡前服用，最大剂量50mg/晚，不会引发体重增加、性功能障碍，优于其他抗抑郁药。（3）低剂量镇静类抗抑郁药无成瘾性，适合长期用于共病轻中度焦虑抑郁的慢性失眠，常用药物：①低剂量多塞平：3-6mg/晚睡前服用，FDA批准用于慢性失眠治疗，通过阻断H1受体发挥镇静作用，可改善入睡困难与睡眠维持，低剂量使用无明显抗胆碱能不良反应，安全性高，适合老年慢性失眠；②曲唑酮：25-100mg/晚睡前服用，兼具镇静催眠与抗焦虑抑郁作用，适合慢性失眠伴随焦虑抑郁的患者，不良反应包括轻度体位性低血压，老年人起始剂量需减为12.5mg/晚；③米氮平：7.5-15mg/晚睡前服用，适合失眠伴随食欲下降、抑郁的患者，不良反应为可能增加体重、轻度日间嗜睡，需个体化使用。（4）食欲素受体拮抗剂代表药物为苏沃雷生，通过阻断食欲素受体抑制觉醒通路，可缩短入睡潜伏期、延长总睡眠时间，不影响次日认知功能，成瘾性低，适合慢性失眠尤其是睡眠维持困难型失眠，对Z类药治疗无效的患者仍有40%以上的有效率，治疗12周可使睡眠效率提高12%-15%，成人推荐剂量10mg/晚，最大20mg/晚，不良反应仅偶见日间嗜睡，因价格较高，本指南推荐作为二线治疗药物。（5）其他药物中成药可作为轻中度失眠的辅助用药，Meta分析显示乌灵胶囊联合CBT-I或Z类药，可提高临床有效率15%左右，减少西药用量，适合伴随情绪不稳的轻中度慢性失眠。本指南不推荐巴比妥类、第一代抗组胺药、非典型抗精神病药长期用于失眠治疗，此类药物不良反应大、成瘾风险高，仅可在特殊严重精神障碍患者中短期使用。五、物理治疗物理治疗为失眠的二线辅助干预，适合药物不耐受、CBT-I治疗无效的患者，常用方案：1.重复经颅磁刺激（rTMS）：刺激右侧背外侧前额叶，每周5次，4周为一个疗程，慢性失眠的有效率为55%-65%，尤其适合共病抑郁的慢性失眠，不良反应仅见轻微头痛，发生率低于10%，可自行缓解；2.光照疗法：通过调整褪黑素分泌调整睡眠节律，适合睡眠相位延迟综合征、倒班工作失眠、老年褪黑素缺乏导致的失眠，操作规范：睡眠相位延迟患者每日清晨起床后接受30分钟强光照射，可提前睡眠相位；睡眠相位提前患者每日傍晚接受30分钟强光照射，可延后睡眠相位；3.针灸、穴位按摩：Meta分析显示针灸治疗慢性失眠的有效率约60%，适合不能耐受药物的轻中度失眠患者，安全性高。六、特殊人群失眠诊疗推荐1.老年失眠：老年慢性失眠患病率达37.2%，长期失眠使跌倒风险升高2.3倍，心血管事件风险升高1.7倍，阿尔茨海默病风险升高1.8倍。首选CBT-I，75岁以上老年患者CBT-I有效率仍达52%，无不良反应。药物优先推荐雷美替胺、低剂量多塞平、小剂量右佐匹克隆，禁用长效BZDs，起始剂量为成人剂量的1/2-2/3。2.妊娠哺乳期失眠：妊娠失眠患病率约45%，首选非药物干预（CBT-I、放松训练、睡眠卫生调整），除非症状严重必须用药，优先选择最低剂量的唑吡坦（FDA妊娠分级B类），哺乳期不推荐常规用药，必须用药时需暂停哺乳。3.儿童青少年失眠：患病率约12%，多由不良睡眠习惯、昼夜节律紊乱导致，首选CBT-I，调整作息、减少睡前电子设备使用，不推荐常规用药，严重失眠时可短期使用小剂量褪黑素或雷美替胺，避免长期用药影响生长发育。4.共病躯体疾病失眠：慢性疼痛、心血管疾病、呼吸系统疾病患者失眠患病率达60%以上，首先控制原发疾病，CBT-I为一线干预，阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病患者禁用BZDs，优先选择雷美替胺、低剂量多塞平；慢性疼痛伴失眠优先推荐度洛西汀等兼具镇痛与改善睡眠作用的抗抑郁药。5.共病精神障碍失眠：失眠是焦虑抑郁的核心症状，也是预后不良的预测因子，需同时干预失眠与原发疾病，抑郁共病失眠优先推荐阿戈美拉汀，焦虑共病失眠急性期可短期联合Z类药，长期维持以CBT-I和抗焦虑药为主，避免长期使用BZDs。七、长期管理与预防慢性失眠为复发性疾病，急性期治疗缓解后1年复发率达40%-60%，41%的患者病程可持续10年以上，规范长期管理可降低复发率30%以上：1.急性期缓解后（ISI评分≤7分、睡眠效率≥85