危重病人护理常规

培训课件危重病人护理常规评估·监测·操作·防控·关怀内容导览01评估识别危重病人快速评估与风险分层02监测守护生命体征与器官功能持续监测03操作规范核心护理技术操作要点04防控护航并发症预防与应急处理05关怀温度人文关怀与多学科协作评估识别黄金十分钟，识别即救治从ABCDE快速评估到风险量化评分，精准识别危重状态从ABCDE快速评估到风险量化评分，精准识别危重状态01黄金十分钟的ABCDE评估危重病人指病情严重、短时间内可迅速恶化甚至危及生命的患者。接诊后须在10分钟内完成初始快速评估，遵循ABCDE标准化顺序逐项排查即刻致命的急症。“黄金十分钟内，按

ABCDE

顺序逐项排查即刻致命的急症。”—初始快速评估·标准化流程A气道观察有无舌后坠、异物梗阻、呕吐物堵塞观察三凹征及喉鸣音判断是否需紧急气管插管B呼吸评估呼吸频率、节律、幅度观察发绀与血氧饱和度呼吸频率>30次/分或<8次/分提示异常C循环触诊动脉搏动、测量血压收缩压<90mmHg或较基础值下降超30%提示休克毛细血管再充盈时间>2秒为异常D神经快速评估意识状态观察瞳孔大小及对光反射初步判断有无颅内病变、脑疝风险E暴露充分暴露全身排查外伤与出血同时做好保温避免低体温加重病情意识状态与GCS评分意识障碍程度直接反映病情危重程度，需持续动态观察并采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化评估。瞳孔动态观察：一侧瞳孔散大提示脑疝，双瞳孔散大表示濒危状态意识障碍分级5级嗜睡轻刺激可唤醒，能正确回答，刺激去除后很快入睡意识模糊定向力障碍，可出现错觉、幻觉、谵妄或精神错乱昏睡强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后再次入睡浅昏迷意识大部分丧失，瞳孔对光反射与咳嗽反射存在深昏迷意识完全丧失，深浅反射均消失，生命体征不稳定GCS评分对照GCS程度分值轻度昏迷13-14分中度昏迷9-12分重度昏迷3-8分GCS分值低于

8分

提示预后不良，5-7分预后恶劣，小于

4分

罕有存活。病情风险量化评分体系临床常用标准化评分系统量化评估病情风险，动态重复评分可及时发现病情变化、预测预后。急APACHEⅡ强调当前应用最普遍参数由Knaus建立，12项生理参数维度含生命体征、血常规及GCS折算急性生理学年龄慢性健康器SOFA强调聚焦器官衰竭程度评分每项0-4分，每日评估观察趋势应用常用于脓毒症预后判断呼吸凝血肝脏心血管神经肾脏警MEWS强调早期预警有效工具评估5项参数0-3分分层意义对早期发现重症患者意义重大收缩压心率呼吸体温意识监测守护分秒不停的生命雷达生命体征与器官功能的连续动态监测，捕捉病情细微变化生命体征与器官功能的连续动态监测，捕捉病情细微变化02生命体征的持续监测危重病人病情瞬息万变，监测频率要求特级危重每5分钟一次、危重患者每10分钟一次，抢救过程中不得中断监测。五项核心监测指标体温低于

35℃

见于休克/衰竭，持续高热提示严重感染，术后吸收热不超

38℃，需每4小时测量每4小时心率脉率

<60

或

>140次/分、间歇脉/脉搏短绌提示病情变化持续心电监护呼吸频率

>40

或

<8次/分

为危重征象；经皮血氧饱和度正常

95%-98%血压收缩压

<90mmHg

休克预警；脉压差正常

30-40mmHg；有创动脉压平均动脉压

>65mmHg

保证器官灌注血氧SpO₂<90%

需立即干预；ARDS患者可放宽至

88%-95%

避免高氧损伤监测频率要求特级危重每5分钟一次危重患者每10分钟一次综合判断结合面色、意识、瞳孔变化综合判断，发现危急值立即报告并配合抢救器官功能与实验室监测除生命体征外，需持续监测器官灌注与内环境状态，为液体管理与器官支持提供依据。动脉血气分析须按医嘱随访监测，协助医生及时调整呼吸机参数与酸碱平衡策略。血流动力学监测CVP监测中心静脉压反映右心功能与容量状态，小于

8cmH₂O

可加速补液，大于

12cmH₂O

需减慢补液尿量监测每小时尿量需达

0.5ml/kg

以上，连续2小时低于该值提示肾灌注不足皮肤灌注观察四肢皮肤有无湿冷、苍白、花斑，外周灌注状态是心排出量的有效指标出入量记录每24小时统计尿量、引流液及补液量，维持出入量平衡，心功能不全者维持约

500ml

负平衡实验室监测实验室预警关注血常规、凝血功能（D-二聚体、血小板）、电解质、肝肾功能及血气分析，设置预警阈值及时发现内环境紊乱操作规范每一项操作都是生命接力气道管理、循环支持与营养支持的核心技术规范气道管理、循环支持与营养支持的核心技术规范03气道管理与吸痰技术保持气道通畅是危重病人护理的首要任务，吸痰应遵循无菌操作原则，严格执行操作参数。气道吸痰操作参数5项吸氧准备吸痰前给予100%纯氧30秒，预防低氧血症导管选择外径≤人工气道1/2，成人12-14Fr负压调节成人150-200mmHg，儿童100-150，新生儿80-100操作要点遇阻力上提1cm，旋转上提，每次≤15秒，连续≤3次指征判断痰鸣音/峰压升高/血氧下降/呛咳时按需，避免定时吸痰中严密监测血氧，低于88%立即停止并连接呼吸机通气。人工气道与呼吸机护理建立人工气道的患者需妥善固定导管并精准管理气囊压力，防止脱管与误吸。导管深度经口距门齿22±2cm，经鼻距鼻尖27±2cm，移位超1cm确认位置气囊压力维持25-30cmH₂O，每4小时监测1次，低于20cmH₂O易误吸气道湿化维持湿度33-44mgH₂O/L，定期更换冷凝水声门下吸引定时执行，减少呼吸机相关性肺炎发生率呼吸机参数推荐设置呼吸频率12-20次/分潮气量6-8ml/kg（肺保护性通气）吸氧浓度根据血气分析调整根据动脉血气结果协助医生动态调整PEEP、FiO₂及通气模式，实施肺保护性通气策略。循环支持与血管活性药物循环不稳定是危重病人常见危象，需在容量管理基础上规范使用血管活性药物。液体复苏是循环支持的基础，血管活性药物是关键的补充手段先扩容，后升压液液体复苏快速补液休克患者前30分钟输入

500-1000ml动态监测结合

CVP

监测调整输液速度血管活性药物规范去甲肾上腺素：感染性休克首选用药，起始

0.03-0.1μg/kg/min，须经中心静脉输注，外周渗漏可致组织坏死多巴胺：小剂量扩张肾血管，中剂量增强心肌收缩，大剂量收缩血管，根据血压调整给药规范：微量泵精确控制速度，每

15-30分钟

记录血压与心率防反跳：更换药物采用双泵交替避免中断，停药须逐渐减量防止反跳性低血压营养支持规范危重病人分解代谢增强、摄入减少，营养支持应遵循肠内营养优先原则，尽快启动。“营养支持是危重病人救治的基础之一，规范、及时、个体化的营养干预关乎预后。”—临床营养支持原则优先策略肠内营养（EN）优先于肠外营养早期启动有助于维持肠道屏障功能营养目标1.2-1.5g/kg/d高蛋白饮食推荐，促进组织修复对长期肠内营养不耐受或禁忌者，由多学科团队评估后及时启动肠外营养支持。输注管理：胃肠功能耐受时逐步增加输注速度，胃残留量大于

200ml

提示胃动力不足，需调整输注速度或暂停。效果监测：每日监测血清前白蛋白水平，联合营养科制定高蛋白方案。特殊处理：机械通气患者须防范误吸，输注时抬高床头

30°-45°。防控护航预防胜于抢救压疮、VAP、DVT等并发症的预防策略与应急处理压疮、VAP、DVT等并发症的预防策略与应急处理04压疮与VAP预防长期卧床与机械通气使危重病人成为压疮与肺部感染的高危人群，须将预防置于关键位置。压疮预防入院2小时内完成

Braden评分，总分≤12分为高度压疮风险每2小时翻身一次，骨突部位垫软枕或水胶体敷料每日温水清洁皮肤，使用皮肤保护膜维护屏障功能白蛋白低于30g/L时补充白蛋白，加强营养支持VAP预防定期翻身拍背、抬高床头

30°-45°严格口腔护理，机械通气患者执行声门下吸引维持气囊压力稳定，防止口咽分泌物下移尽早评估脱机指征，缩短机械通气时间管路感染与应急处理危重病人身上管路众多，每一根管道既是生命通道，也是感染高危入口，应急能力同样不可或缺。管路是无菌防线，应急是生命底线——防感染与保救治并重，守住危重患者的安全关口。管路感染防控所有管路严格执行无菌操作，每日消毒接口与穿刺部位观察管路有无渗血、渗液、脱落，固定妥善避免牵拉扭曲准确记录引流液与尿液的量、颜色，判断脏器功能变化感染苗头及时处理，防止引发败血症等致命并发症应急处理规范抢救设备随时处于备用状态，除颤仪电量保持

90%

以上抢救车药品每班清点，账物相符率100%约束带每

2小时松解一次，优先采用环境调整与家属陪伴等替代方案急救成功后完善特护记录，补充抢救物品并维护仪器90%除颤仪电量保持备用100%抢救车药品账物相符关怀温度技术守护生命，人文温暖人心人文关怀实践与多学科协作机制人文关怀实践与多学科协作机制05人文关怀与多学科协作危重病人常伴有意识障碍与沟通障碍，护理中须在救治生命的同时传递温度。人文关怀实践清醒患者轻声安抚耐心沟通，缓解孤独恐惧建立替代性沟通系统，保障插管患者表达需求