支气管哮喘医学知识宣讲专家讲座

第十九章支气管哮喘药品治疗（bronchialasthma)温州医科大学药理教研室周红宇支气管哮喘医学知识宣讲第1页WHO,NIH《全球哮喘防治创议》(GlobalINitiativeforAsthma,GINA)中华医学会《

支气管哮喘防治指南》各种细胞和细胞组分(cellularelements)参加气道慢性炎症性疾病。气道炎性细胞:嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞;结构细胞:平滑肌细胞、气道上皮细胞等。对各种激发因子含有气道高反应性受刺激后引发气道缩窄，气流受限:接触变应原、刺激物或呼吸道感染。定义疾病第一节概述支气管哮喘医学知识宣讲第2页急性发作期重复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽等。下午夜/凌晨气流受阻：呼气－哮鸣音;吸气－三凹征临床缓解期症状消失，通气功效恢复小气道功效偏低气道变态反应性炎症疾病临床症状支气管哮喘医学知识宣讲第3页70年代和80年代初－“痉挛学说”：支气管痉挛；舒张支气管平滑肌（支气管扩张剂)80年代和90年代初－“炎症学说”：Th2驱动以嗜酸细胞侵润为主气道炎症；抗炎（吸入糖皮质激素)当代观点：变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等多重原因相互作用结果。

发病机制疾病支气管哮喘医学知识宣讲第4页疾病1.变态反应：肥大细胞IgE介导I型变态反应；2.气道慢性炎症：免疫系统辅助性T细胞亚群Th1和Th2失衡，Th2产生过多白介素IL3，4，5，9，13以及粒细胞巨噬细胞刺激因子GM-CSF。刺激炎症细胞（嗜酸性，嗜碱性，肥大细胞)活化，增生，浸润，释放。3.高反应性：免疫失衡－Th2优势驱动变态反应和炎症反应；神经调整失衡－β受体↓迷走↑；慢性炎症造成黏膜损伤，神经末梢暴露等。4.气道重建：长久重复发作，黏膜平滑肌腺体增生。支气管哮喘医学知识宣讲第5页上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.气道平滑肌

哮喘时气道形态学改变支气管哮喘医学知识宣讲第6页一、β2受体激动剂第二节支气管哮喘治疗惯用药品药物1.支气管平滑肌:腺苷酸环化酶激活→cAMP↑→激活钙离子泵→平滑肌舒张2.肥大细胞:膜稳定→组胺白三烯等释放↓3.胆碱能神经突触前膜:Ach释放↓机制:激动β2受体扩张支气管,终止发作,急性发作期首选.非选择性:麻黄碱、肾上腺素、异丙肾上腺素选择性β2受体激动药支气管哮喘医学知识宣讲第7页【不良反应】1.心血管副作用：沙丁胺醇>异丙喘宁>氯丙那林>非诺特罗>特布他林。心血管疾病患者或适用氨茶碱易发生.2.气道反应性增高:中短效药品长久使用3.耐受性:疗效下降,发作加重//受体向下调整.防止盲目加大剂量和长久规律使用。4.骨骼肌震颤：骨骼肌β2受体激动。5.其它：静脉给药可致血糖升高，低血钾;中枢兴奋和消化道不良反应；致畸（沙丁胺醇)；偶见诱发支气管痉挛。药物按需间歇使用支气管哮喘医学知识宣讲第8页【惯用制剂】短效4-6h;长久有效12～24h;速效2-15min;慢效30min。1.短效速效：沙丁胺醇、克仑特罗和特布他林吸入制剂。快、强。缓解轻中度急性哮喘首选。2.短效慢效：沙丁胺醇、特布他林口服制剂，方便，慢，副作用显著。控、缓释剂型维持时间(8～24h)，适合用于夜间哮喘预防和治疗。3.长久有效类：速效-福莫特罗吸入剂,哮喘急性发作;慢效-沙美特罗吸入剂，夜间哮喘和运动诱发哮喘。含有一定抗炎作用,与短效类相比,不易引发气道反应性增高。不宜长久单独用，与吸入糖皮质激素类药品联合使用治疗中重度连续哮喘患者长久治疗。药物长久治疗推荐使用长久有效类药品支气管哮喘医学知识宣讲第9页二、茶碱类茶碱片剂外，还有三类:茶碱复盐—氨茶碱、胆茶碱。茶碱衍生物—丙羟茶碱、二丙羟茶碱、多索茶碱。缓释或控释制剂—葆乐辉、舒弗美、复方长期有效氨茶碱片。药物支气管哮喘医学知识宣讲第10页【机制】①抑制磷酸二酯酶（PDE)，细胞内cAMP↑,松弛气道平滑肌。②阻断腺苷受体，拮抗腺苷诱发气道收缩。③低浓度茶碱含有抗炎作用和免疫调整作用；④兴奋呼吸中枢和呼吸肌。

药物支气管哮喘医学知识宣讲第11页优点：多方面作用：平喘、抗炎、预防呼吸肌疲劳；抗炎作用和免疫调整作用,延缓病情进展。缺点：不良反应多：胃肠道反应、中枢兴奋、心脏毒性与代谢紊乱（严重)。直接扩张支气管不如β2-受体激动药，抗炎作用不如糖皮质激素治疗窗狭窄，临床用药剂量难以掌握.（缓、控释剂)。药物支气管哮喘医学知识宣讲第12页【惯用制剂】1.口服制剂：轻度哮喘发作和维持治疗。缓释剂型：

①半衰期长;②血药浓度平稳;③对胃肠道刺激性小。喘息型支气管炎、慢性哮喘、夜间哮喘。//长久服用缓释型茶碱患者急性发作时慎用短效茶碱。2.氨茶碱注射剂：中、重度急性发作辅助治疗，哮喘连续状态，心源性哮喘。药物支气管哮喘医学知识宣讲第13页三、胆碱受体拮抗剂溴化异丙托品:M1和M3受体阻断扩张支气管、降低呼吸道腺体分泌气道口径神经调整：收缩－α受体，M1，M3受体，神经激肽、P物质舒张-β受体，M2受体、VIP受体（血管活性肠肽)，NO药物√与β2受体激动剂适用有协同√吸烟患者、对β2激动剂反应不好者×妊娠早期妇女、患有青光眼、前列腺肥大溴化异丙托品溴化氧托品溴化泰乌托品气雾剂和雾化溶液支气管哮喘医学知识宣讲第14页【机制】强大抗炎抗免疫作用：干扰花生四烯酸代谢(抑制磷脂酶A2)；降低白三烯和前列腺素合成；抑制嗜酸性粒细胞趋化与活化；抑制细胞因子合成；降低微血管渗漏；增加细胞膜上β2受体合成。

减轻气道粘膜水肿和充血、抑制气道腺体分泌和缓解支气管痉挛。四、糖皮质激素药物治疗哮喘最有效药品。

支气管哮喘医学知识宣讲第15页一、吸入：二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、环索奈德。局部抗炎作用强、所需剂量小、全身不良反应少。首选。声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染(及时漱口);长久高剂量吸入全身不良反应。药物二、口服：泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙（不宜用地塞米松)。疗效好，安全，廉价。中度发作、吸入治疗无效者、静脉给药后续治疗。全身不良反应：致命疱疹病毒感染。

三、静脉：氢化可松，甲泼尼龙。适应症：重度慢性哮喘、中度以上急性发作、危重度哮喘伴有呼吸衰竭。无依赖者，3～5天内停药;依赖者适当延长并口服续贯治疗，逐步减量。支气管哮喘医学知识宣讲第16页(-)(-)气雾剂(pMDI):①丙酸倍氯米松气雾剂;②布地奈德气雾剂;③丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂(DPI):

①布地奈德都保;②布地奈德福莫特罗粉吸入剂;③沙美特罗替卡松粉吸入剂;④环索奈德吸入剂。溶液:布地奈德雾化混悬液。药物支气管哮喘医学知识宣讲第17页

是当前最强抗炎药,也是最有效哮喘控制药品,但不能直接舒张支气管平滑肌,在用药后数小时才能起平喘作用,故对哮喘发作者,仍需用β受体激动剂或茶碱类药品来缓解支气管平滑肌痉挛。糖皮质激素特点药物支气管哮喘医学知识宣讲第18页1.稳定肥大细胞膜：①阻断钙离子内流，预防介质释放;//②抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加;//③稳定细胞内颗粒和和溶酶体膜。2.抗炎效应：抑制嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、血小板活性。3.抑制迷走神经传导，降低气道内感受器兴奋性。预防运动性哮喘发作。4.抑制粘附分子表示。五、色甘酸钠主要用于预防各型哮喘发作,或配合其它药品治疗各型慢性哮喘。药物支气管哮喘医学知识宣讲第19页第三节治疗标准一、治疗目标:到达并维持临床控制。控制症状、降低发作、提升生活质量、防止不良预后。

治疗●无(或≤2次/周)日间症状●无日常活动和运动受限●无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒●无需(或≤2次/周)接收缓解药品治疗●肺功效正常或靠近正常●无哮喘急性加重支气管哮喘医学知识宣讲第20页控制药品:控制气道慢性炎症，抗炎。长久规则使用。激素

长久有效β2激动剂缓释茶碱

色苷酸钠

缓解药品:解除支气管痉挛，平喘。按需使用。速效短效β2激动剂激素抗胆碱药品短效茶碱二、控制药品和缓解药品治疗支气管哮喘医学知识宣讲第21页三、药品治疗方案（一)急性发作处理：平喘为主，改进气道通气。重复吸入短效速效β2受体激动药全身用激素（二)缓解期药品治疗：长久抗炎治疗，控制气道炎症。吸入用激素吸入长久有效β2受体激动药治疗支气管哮喘医学知识宣讲第22页哮喘分级连续有症状体力活动有限天天有症状影响活动和睡眠每七天1次,但<天天1次频繁≥每七天1次>每个月2次,但<每七天1次

60%预计值变异率>30%60-80%预计值变异率>30%

80%预计值变异率20-30%治疗前哮喘病情严重程度分级症状夜间症状FEV1或峰流速重度连续（第4级)中度连续（第3级)轻度连续（第2级)间歇状态（第1级)<每七天1次,发作间歇无症状GINA≤每个月2次

80%预计值变异率<20%一秒用力呼气容积（FEV1)；最大呼气流速（PEFR)支气管哮喘医学知识宣讲第23页哮喘分级用药提议轻度连续重度连续中度连续沙美特罗替卡松粉吸入剂

50/100bid-50/250bid沙美特罗替卡松粉吸入剂

50/250bid间歇发作吸入丙酸氟替卡松125丙酸倍氯米松气雾剂250或

1喷qd吸入丙酸氟替卡松125丙酸倍氯米松气雾剂250或

1喷,bid氟替卡松ICS+沙美特罗LABA按需使用:硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂吸入丙酸氟替卡松125丙酸倍氯米松气雾剂250＋或

1-2喷,qd若控制不好，此提议仅供参考,详细详见GINA支气管哮喘医学知识宣讲第24页ICS+LABA联合治疗合理性平滑肌功效障碍气道炎症气道重塑支气管狭窄气道高反应性平滑肌增生炎性介质释放炎症细胞浸润/活化血管渗漏增加，粘膜水肿炎性介质释放上皮损伤增生基底膜增厚及结构细胞增殖哮喘症状/病情加重氟替卡松ICS

沙美特罗

LABAJohnson.CurrAllergyClinImmunol支气管哮喘医学知识宣讲第25页b2激动剂增高细胞内cAMP水平，可激活蛋白激酶A（PKA)及有丝分裂素活化蛋白激酶(MAPK)，从而加速糖皮质激素受体核转移b2激动剂b2-受体皮质激素GRE胞核类固醇反应基因mRNA蛋白质皮质激素受体热休克蛋白90MAPK

蛋白激酶A

cyclicAMP皮质激素与

2-激动剂相互作用支气管哮喘医学知识宣讲第26页