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文档简介

国家食品药品监督管理局进口药材申请表

申请编号：XXXXXXXXX申请事项1.申请分类：〇首次进口药材：〇已有法定标准药材〇无法定标准药材

〇非首次进口药材2.批件分类:〇一次性有效批件〇多次使用批件进口药材情况3.中文名：4.拉丁学名：5.英文名：6.标准编号：7、*标准类别：8、*标准来源：9.产地（国家或地区）：10.出口地（国家）：11.申请进口数量（公斤）:12.包装材料：13.包装规格：14.合同号：15.到货口岸：16.（边境）口岸药品监督管理局：17.*申请进口理由18.*送达方式：申请人19.*中文名20.名称：

□本机构负责缴费

21、*类别：22、《营业执照》编号：23、《药品生产许可证》编号：24、*生产/经营范围25、*社会信用代码：26、法定代表人：

27、职位：

28、注册地址：

29、邮政编码：

30、生产/经营地址：

31、邮政编码：

32、申请负责人：

33、职位：

34、电话（含区号及分机号）：

35、传真：

36、电子信箱：

37、联系人：

38、电话：其他相关情况机构(出口商或出口企业)：

□本机构负责缴费

39名称：

40组织机构代码：

41营业执照编号：42、法定代表人：

43、职位：

44、注册地址：

45、邮政编码：

46、生产地址：

47、邮政编码：

48、联系人：

49、

电话：

机构(国外加工企业)：

□本机构负责缴费

50、名称：51、营业执照编号：52、法定代表人：

53、职位：

54、注册地址：

55、邮政编码：

56、生产地址：

57、邮政编码：

58、联系人：

59、电话：申明我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《进口药材管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益；③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。其他特别申明事项：申请人名称：

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