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文档简介
区域性批发企业需就近向其他省行政区域内取得麻醉药品和第一类精神药品使用资格的医疗机构销售麻醉药品和第一类精神药品申请表申请单位名称(公章)：联系人：联系电话：申请日期：河北省药品监督管理局制企业名称注册地址邮政编码仓库地址法定代表人联系电话许可证编号有效期限GSP证号有效期限拟供应麻醉药品和第一类精神药品责任区域拟销售的取得麻醉药品和第一类精神药品使用资格的医疗机构目录拟销售的麻醉药品和第一类精神药品品种目录企业所在地市级药品监督管理部门核查情况企业是否有因有关禁毒法律、行政法规规定被食品药品监督管理部门立案调查，尚未结案有£无£对于已做出的行政处罚决定，企业是否已经履行行政处罚有£无£核查人（签字）：市级药品监督管理局(签字/章)：年月日拟销售的医疗机构所在地省级药品监管部门意见年月日
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