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文档简介

广告审查表一、申请人信息名称x统一社会信用代码/身份证明号码x住所地址x邮政编码xxxxxx法定代表人x联系人x联系人电子邮箱地址x联系人手机号码x申请人签章： 申请日期： 年 月 日二、产品及生产许可信息产品分类药品☒处方药☒非处方药☑医疗器械是否推荐给个人自用：☑是 ☒否☒保健食品特殊医学用途配方食品☒特定全营养配方食品☒其他类别特殊医学用途配方食品产品注册或者备案文件及生产许可证信息产品名称产品名称x通用名称x商品名称x外文名称x产品注册证（备案凭证）编号x持有人信息产品注册证（备案凭证）持有人名称x持有人统一社会信用代码等证照编号x持有人住所地址x进口产品进口代理人名称x进口代理人统一社会信用代码x进口代理人住所地址x生产地x国产产品生产许可证主体名称x生产许可证主体统一社会信用代码x生产许可证主体住所地址x注：广告中出现多个产品，可参照样式另行加页填报。三、广告信息广告类别☒视频时长秒☒音频时长秒☑图文计划发布媒介（场所）☒国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门共同指定的医学、药学专业刊物☒电视☒广播☒电影☒报纸☑期刊☒非报刊类印刷品☒互联网☒户外☒其他四、委托代理人信息（一）委托代理人为自然人情形姓名无手机号码无身份证明证件类型无身份证明证件号码无电子邮箱地址无地区）（二）委托代理人为法人或其他组织情形名称x统一社会信用代码x住所地址x邮政编码x法定代表人x联系人x联系人电子邮箱地址x联系人手机号码x五、申请材料清单（材料附后）序号申请材料名称有效期限截止日期1☑广告样件——2申请人主体资格相关材料21）☑至 年月日22）☒授权文件——产品注册证明文件或者备案凭证持有人同意生产、经营企业作为申请人至 年月日2-☒申请人委托代理人的委托书至 年月日2-☒申请人委托代理人的主体资格相关材料至 年月日3产品注册备案相关材料31）☑产品注册证书或者备案凭证至 年月日32）☑注册或者备案的产品标签同上33）☑注册或者备案的产品说明书同上34）☑申请人的生产许可证至 年月日4广告中涉及的知识产权相关有效证明材料41）☑商标注册证明至 年月日42）☒专利证明至 年月日4-☒著作权证明至 年月日44）☒其他知

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