(新)医院手术室感染管理制度

(新)医院手术室感染管理制度手术室感染防控实行院长负总责、医院感染管理委员会统筹部署、感控管理科牵头监管、手术室主任及护士长具体落实的三级管理责任体系，所有进入手术室区域的人员均须严格遵守本制度各项管控要求，共同防控手术部位感染及手术室相关医院感染事件发生。1.组织管理与职责1.1院级管理职责医院感染管理委员会每年年初审定手术室感染防控年度工作目标、工作计划及应急预案，每季度听取手术室感控工作汇报，研究解决重大感控问题，保障手术室感控所需的人员、物资、设备配置；负责协调手术室与消毒供应中心、检验科、病理科、设备科等相关科室的感控联动工作，确保全流程感控措施落地。1.2感控管理科职责每月对手术室感染防控工作进行至少1次全覆盖督导检查，重点核查手卫生依从性、无菌操作执行情况、环境清洁消毒质量、无菌物品管理、特殊感染手术处置等内容；每月组织开展手术室空气、物体表面、医护人员手卫生、无菌物品灭菌质量采样监测，对监测不合格项及时分析原因、督导整改；每年至少组织2次手术室感控专项培训，指导手术室开展目标性监测及感染暴发调查处置；牵头处置手术室相关的医院感染暴发事件，按规定上报医院及属地卫生健康行政部门。1.3手术室管理职责成立由手术室主任、护士长、麻醉科医师代表、手术医师代表、专职感控护士组成的科室感控管理小组，主任为科室感控第一责任人，护士长负责具体防控措施落实，专职感控护士负责日常感控工作自查、数据收集上报、科室人员培训、感控质量持续改进；每周组织1次科室感控质控会，排查感控风险隐患，建立问题台账并追踪整改效果；制定本科室感控工作细则及岗位感控职责，明确各岗位人员感控责任。1.4各岗位人员感控职责手术医师负责术前感染风险评估、合理使用抗菌药物、规范手术操作减少组织损伤，严格遵守无菌操作原则，主动配合手术室感控管理；麻醉医师负责麻醉操作中的无菌管控、患者围术期生命体征监测，落实麻醉器械的消毒灭菌要求，配合感染防控措施落实；巡回护士负责手术间环境管理、无菌物品核查、人员流动管控，监督所有进入手术间人员的无菌操作，术后落实手术间终末清洁消毒；器械护士负责手术器械的传递、无菌台面的维护，确保手术用物处于无菌状态，术中发现污染及时处置；工勤人员负责手术室清洁消毒、医疗废物转运、物品传递等工作，严格遵守区域管控要求，不得随意进入洁净手术间。2.人员准入与流动管控2.1工作人员准入管理所有手术室在岗工作人员必须经手术室感控专项培训、理论及操作考核合格后方可独立上岗，新入职人员、转岗人员须完成不少于16学时的岗前感控培训，考核内容包括手卫生、无菌操作、消毒灭菌知识、特殊感染处置、职业暴露防护等，考核成绩≥85分为合格；专职感控护士须具备3年以上手术室工作经验，经省级以上感控专项培训并取得合格证书后方可任职。2.2外来人员准入管理进修医师、护士、实习人员须持医务科、护理部审批的进修/实习证明，经手术室岗前感控培训并考核合格后，在带教老师指导下进入手术区域，不得独立开展侵入性操作；设备厂商工程师、器械供应商代表须持设备科审批的准入证明，经手术室感控培训后，由手术室专人陪同进入，仅限在指定手术间开展设备调试、器械指导等工作，不得随意进入其他手术间或洁净区其他区域；手术参观人员须经手术科室主任及手术室护士长审批，每台手术参观人数不得超过2人，参观人员须站在距手术台1m以外的指定区域，不得触碰无菌物品及手术设备。2.3人员进出流程管控所有进入洁净区的人员须严格遵循“换鞋→更换洗手衣裤→戴医用外科口罩/医用防护口罩→戴圆帽（全部遮盖头发及胡须）→手卫生”的流程，穿戴整齐后经洁净通道进入手术间；离开洁净区须更换外出衣、外出鞋，不得穿洗手衣、手术衣外出；特殊感染手术间人员离开须先脱防护用品、手卫生后方可进入半洁净区；洁净手术间门须保持关闭状态，手术过程中尽量减少人员进出，每台手术人员进出次数不得超过10人次，进出动作轻柔，避免破坏手术间正压环境。2.4职业健康管理手术室工作人员每年须进行1次健康体检，患有呼吸道感染、皮肤化脓性感染、腹泻等感染性疾病的人员须立即暂停手术相关工作，待治愈后方可返岗；育龄期女工作人员怀孕后须调整至非手术一线岗位，避免接触消毒药械及放射性物质；工作人员须按国家规定接种乙肝、流感等疫苗，降低职业暴露感染风险。3.环境清洁消毒与运行管控3.1区域划分与物流人流管控手术室须严格划分洁净区、半洁净区、污染区，三区之间有物理隔断及明确标识，洁净区包括各级别手术间、无菌物品存放间、外科手消毒间、洁净走廊；半洁净区包括医生办公室、护士站、麻醉准备间、敷料准备间、患者等候区；污染区包括污物间、医疗废物暂存间、标本间、患者苏醒间、污洗间。人流物流实行洁污分流，工作人员、患者、洁净物品从洁净通道进入，医疗废物、污染器械从污染通道运出，严禁交叉逆流。3.2日常清洁消毒管理手术间实行“一手术一清洁”，每台手术结束后，巡回护士须采用500mg/L含氯消毒剂或1000mg/L季铵盐类消毒剂擦拭手术床、器械台、麻醉机、输液架、无影灯、门扶手等所有物体表面，地面采用湿式清扫，从洁净区向污染区方向擦拭，遇有血液、体液污染时，立即采用2000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒30分钟后再清洁；每日所有手术结束后，须对所有手术间、洁净走廊及相关辅助用房进行全面清洁消毒，包括墙面下部1.5m范围、所有设备表面、地面、回风口格栅等；每周进行1次深度清洁，包括吊顶、墙角、出风口、回风口内部、设备底部等卫生死角，清洁工具按区域分类使用，洁净区、半洁净区、污染区的清洁工具分色标识，不得混用，使用后消毒晾干存放。3.3空气净化与消毒管理洁净手术室须按手术等级配置对应级别的净化空调系统，百级手术间适用于器官移植、关节置换、心脏手术等无菌手术，千级适用于骨科、普外科一类切口手术，万级适用于普外科二类切口、妇产科手术，十万级适用于感染手术、急诊手术；净化系统须建立定期维护制度，初效过滤器每周清洗1次，中效过滤器每3个月更换1次，高效过滤器每年进行1次检漏，使用周期不超过2年，当阻力达到初阻力的2倍或风量降至原风量的70%时须及时更换；每日手术开始前30分钟启动净化系统，手术结束后继续运行至少30分钟进行自净；普通非洁净手术间采用紫外线空气消毒，每日2次，每次不少于30分钟，紫外线灯须每半年监测1次照射强度，不得低于70μW/cm²，累计使用时间不超过1000小时，消毒时须关闭门窗，人员全部撤离。3.4环境质量监测每日监测并记录洁净手术间的温度、相对湿度、静压差，温度控制在22℃-25℃，相对湿度40%-60%，洁净区与半洁净区静压差≥5Pa，手术间与室外静压差≥10Pa，参数异常时须及时通知后勤部门调试；每月对手术间空气、物体表面、医护人员手、消毒后内镜等进行采样监测，空气细菌菌落总数百级手术间≤4cfu/（30min·直径9cm平皿），千级≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），万级≤4cfu/（5min·直径9cm平皿），物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm²，医护人员手细菌菌落总数≤5cfu/cm²，所有监测合格率须达到100%，不合格项须立即分析原因，制定整改措施，整改后复查合格后方可继续使用。4.手术器械及物品感染管控4.1重复使用器械清洗消毒灭菌管理所有手术器械须统一交由消毒供应中心处理，遵循“回收→分类→清洗→消毒→干燥→检查包装→灭菌→储存→发放”的标准化流程，优先选择压力蒸汽灭菌，不耐热、不耐湿的精密器械采用过氧化氢低温等离子灭菌或环氧乙烷灭菌；灭菌物品须包内放置化学指示卡、包外粘贴化学指示胶带，标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者、灭菌器编号；每批次灭菌须进行工艺监测、化学监测，每周进行1次生物监测，植入物及外来器械每批次进行生物监测，合格后方可发放，灭菌合格率须达到100%。4.2外来器械与植入物管理外来器械须由设备科审核生产厂家、经营企业的资质及产品注册证，提前1天送至消毒供应中心，由消毒供应中心按照规范进行清洗、消毒、灭菌，严禁器械供应商自行携带未灭菌的外来器械进入手术室；植入物灭菌须每批次做生物监测，监测结果为阴性方可放行，急诊手术需提前使用的，可在包内放置第五类化学指示物，指示物合格可提前放行，待生物监测结果出来后及时追踪，若生物监测不合格，须立即通知手术科室召回已使用植入物的患者，采取防控措施，并上报感控管理科。4.3无菌物品储存与使用管理无菌物品须存放在无菌物品存放间，存放架离地20cm、离墙5cm、离天花板50cm，环境温度≤24℃，相对湿度≤70%，每日清洁消毒；无菌物品按灭菌日期先后顺序存放，标识清晰，棉布包装的无菌物品有效期为7天，纸塑包装、硬质容器包装的有效期为6个月，包装破损、潮湿、标识不清的视为污染，须重新灭菌；一次性无菌物品须拆除外层包装后方可进入洁净区，内层包装完好的方可放入无菌物品存放架；无菌包开包前须核查包装完整性、灭菌日期、化学指示胶带变色情况，开包后须检查包内化学指示卡变色情况，不合格的严禁使用；开启的无菌溶液须注明开启时间、开启人，有效期为24小时，开启的无菌持物钳有效期为4小时，无菌台铺置后有效期为4小时，超过有效期不得使用。4.4消毒药械与一次性无菌物品管理所有消毒药械、一次性无菌物品须由设备科统一采购，索证齐全，符合国家相关标准；消毒药械须按说明书要求配置、使用、储存，含氯消毒剂须现配现用，每日监测浓度，使用中的戊二醛每周监测浓度，消毒后物品须达到相应的消毒灭菌水平；一次性无菌物品严禁重复使用，使用前须检查包装完整性、有效期，不合格的严禁使用；过期、变质、失效的消毒药械及一次性无菌物品须按医疗废物规范处置，不得继续使用。5.手术全流程感染防控5.1术前感染风险防控术前管床医师须对患者进行感染风险评估，对患有糖尿病、营养不良、免疫功能低下、肥胖等感染高危因素的患者，术前须采取干预措施，如控制血糖、营养支持、纠正免疫功能等，降低感染风险；患者手术区域皮肤准备须在手术当日进行，采用剪毛或化学脱毛剂去除毛发，严禁剃毛，避免损伤皮肤屏障；患者入手术室前须更换病员服，去除首饰、假发、指甲油、化妆品等，皮肤消毒范围须以手术切口为中心，向外扩展≥15cm，消毒顺序遵循“由洁到污”的原则，感染部位手术消毒顺序相反，皮肤消毒剂优先选用2%氯己定醇溶液或0.5%碘伏，消毒后须待干后方可铺巾；术前抗菌药物使用须严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，I类清洁切口手术通常不预防使用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、涉及重要脏器、有植入物、高龄或免疫缺陷等高危人群时可使用，预防用抗菌药物须在术前30分钟-1小时静脉输注，手术时间超过3小时或术中失血量≥1000ml时，须追加1次，总预防用药时间一般不超过24小时，特殊情况可延长至48小时，严禁无指征滥用抗菌药物。5.2术中无菌操作管控所有手术人员须严格遵守无菌操作原则，穿无菌手术衣、戴无菌手套，手臂不得下垂超过腰平面以下，不得接触手术台边缘以下的布单；手套破损或接触污染物品时须立即更换，手术衣潮湿或污染时须立即更换或加铺无菌巾；器械护士须保持无菌台干燥、整洁，无菌物品一经取出即使未使用也不得放回无菌容器，手术器械按使用顺序摆放，传递时避免跨越无菌区；手术过程中须关闭手术间门，尽量减少人员进出次数，进出动作轻柔，避免影响手术间正压；参观人员须服从手术室工作人员管理，站在指定区域，不得随意走动或靠近手术台；手术操作须轻柔，尽量减少组织损伤，彻底止血，不留死腔，冲洗手术部位时采用温无菌生理盐水，避免低温刺激；放置引流管时优先选择闭式引流，引流管从切口旁另戳孔引出，避免从主切口引出，减少切口感染风险。5.3术后感染监测与处置术后切口换药须严格遵循无菌操作原则，换药人员戴帽子、口罩、手卫生、戴无菌手套，换药顺序为先清洁切口、再污染切口、最后感染切口，换药器具一人一用一消毒；每日观察切口愈合情况，检查有无红肿、渗液、压痛等感染迹象，出现感染可疑症状时须立即采集分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据结果调整抗菌药物，同时上报感控管理科；患者出院后，管床医师须对手术患者进行随访，I类切口手术随访30天，有植入物的手术随访1年，记录手术部位感染发生情况，按时上报感控管理科。6.特殊感染手术感染管控6.1术前准备要求特殊感染手术包括朊毒体感染、气性坏疽、炭疽、鼠疫、霍乱、新型冠状病毒感染、人感染高致病性禽流感等甲类、按甲类管理的乙类传染病，以及乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等血源性传播疾病的手术；特殊感染手术须安排在负压手术间或专用隔离手术间进行，手术间外悬挂“特殊感染手术禁止入内”标识，尽量选择在当日最后一台进行，减少对其他手术的影响；手术间内物品尽量精简，移除不必要的设备及物品，准备充足的一次性手术用物、消毒用品及防护用品；参与手术的人员须按要求穿戴防护用品，包括医用防护口罩、护目镜/防护面屏、一次性帽子、防护服、双层无菌手套、鞋套、防水围裙等，皮肤有破损的人员不得参与手术；手术间门外设专人传递物品，手术过程中禁止无关人员进出。6.2术中操作要求手术人员须严格遵守防护要求，操作轻柔，避免锐器伤，传递器械时采用无接触式传递，使用过的锐器立即放入锐器盒；术中产生的分泌物、冲洗液、血液等污染物须全部收集在防渗容器内，不得随意倾倒；麻醉器械专人专用，采用一次性麻醉呼吸回路、面罩、气管插管等，避免交叉污染；术中需要额外物品时，由室外专人传递，严禁手术人员自行离开手术间取物。6.3术后终末处置要求手术标本采用双层密封袋包装，表面消毒后标注“特殊感染标本”字样，由专人送至病理科，交接时做好登记；手术器械采用双层密封袋封装，表面喷洒2000mg/L含氯消毒剂后，由专人送至消毒供应中心，先采用2000mg/L含氯消毒剂浸泡60分钟，再按常规流程清洗、灭菌，朊毒体污染的器械须先采用1mol/L氢氧化钠溶液浸泡60分钟，或采用134℃-138℃压力蒸汽灭菌18分钟，再进行常规清洗灭菌；手术间所有物体表面、地面、墙面采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用30分钟后再用清水擦拭，有血液、体液污染的区域先覆盖消毒再清洁；洁净手术间关闭后继续运行净化系统不少于2小时，普通手术间采用过氧化氢气溶胶消毒或紫外线照射消毒不少于60分钟；消毒完成后须进行空气、物体表面采样监测，合格后方可重新启用；医疗废物全部按感染性医疗废物处理，采用双层黄色医疗废物袋封装，严密封口，表面标注“特殊感染医疗废物”字样，登记清楚产生科室、日期、类别、重量，由专人在24小时内转运至医院医疗废物暂存站，转运过程中防止泄漏。7.医疗废物分类与处置管理7.1分类收集要求手术室医疗废物须严格按照《医疗废物管理条例》分类收集，分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物五类；感染性废物包括使用后的纱布、敷料、一次性手术衣、口罩、帽子、引流袋、输液器、注射器等，放入黄色医疗废物袋；损伤性废物包括手术刀片、缝合针、注射器针头、穿刺针、锯片等锐器，放入防渗漏、防刺穿的黄色锐器盒，锐器盒装满3/4时须封口，不得敞口放置；病理性废物包括手术切除的组织、器官、标本等，放入双层黄色医疗废物袋，加入固定液后密封，标注标本名称、患者信息；药物性废物包括废弃的药品、疫苗、血液制品等，放入专用的药物性废物容器；化学性废物包括废弃的消毒药械、甲醛、戊二醛、显影液等，放入专用的化学性废物容器，交由有资质的机构处置；生活垃圾放入黑色垃圾袋，严禁与医疗废物混放。7.2转运与暂存管理医疗废物装满容器3/4时须封口，感染性废物采用双层黄色医疗废物袋，鹅颈结式封口，粘贴标识，注明产生科室、日期、类别、重量；医疗废物由专人采用专用转运车，经污染通道、专用污梯转运至医院医疗废物暂存站，转运过程中防止挤压、泄漏，不得与洁净物品同通道、同电梯转运；手术室医疗废物暂存时间不得超过24小时，特殊感染医疗废物单独存放，标识清晰，暂存时间不得超过24小时；医疗废物交接须做好登记，登记内容包括数量、重量、交接时间、交接人员姓名，登记资料保存3年以上。8.监测与质量持续改进8.1常规感控监测感控管理科每月对手术室空气、物体表面、医护人员手卫生、无菌物品灭菌质量、消毒药械浓度进行监测，手术室专职感控护士每日监测洁净手术间温湿度、静压差、净化系统运行情况，每日监测使用中消毒药械浓度，每批次灭菌物品核查工艺监测、化学监测结果，每周核对生物监测结果，所有监测记录完整、可追溯。8.2目标性监测与暴发预警手术室配合感控管理科开展手术部位感染目标性监测，重点监测I类切口手术、关节置换手术、脊柱手术、剖宫产手术、阑尾切除手术的感染情况，每月统计感染率、感染危险因素，分析感染趋势；建立感染暴发预警机制，当短时间内出现3例以上同种同源、临床表现相似的手术部位感染病例，或同一手术间1周内出现2例以上相同病原体感染病例时，须立即上报感控管理科，启动感染暴发应急预案。8.3质量持续改进机制手术室感控小组每周开展1次感控质量自查，检查内容包括手卫生依从性、无菌操作执行情况、环境清洁消毒质量、无菌物品管理、医疗废物处置等，对发现的问题建立问题台账，明确整改责任人、整改期限；每月召开1次科室感控质控会，分析监测数据、自查结果、存在的问题，运用PDCA循环工具制定改进措施，追踪整改效果，不断提升感控管理质量；每季度向医院感染管理委员会汇报手术室感控工作情况，接受院级督导检查，落实院级整改要求。9.培训与考核管理9.1培训内容与频次手术室每年制定感控培训计划，培训内容包括医院感染管理相关法律法规、手术室感染防控规范、手卫生规范、无菌操作技术、消毒灭菌知识、特殊感染手术处置流程、职业暴露防护、医院感染暴发处置等；所有工作人员每年接受不少于40学时的感控培训，其中专项培训不少于8学时；新入职人员、进修生、实习生须完成不少于16学时的岗前培训，考核合格后方可进入手术室；专职感控护士每年参加不少于40学时的国家级或省级感控继续教育培训，及时更新感控知识；每半年组织1次特殊感染手术处置、职业暴露应急演练，每年组织1次感染暴发应急演练，提高工作人员应急处置能力。9.2考核与奖惩机制培训结束后须进行考核，考核分为理论考核和操作考核，理论考核成绩≥85分为合格，操作考核成绩≥90分为合格，考核不合格的人员须补考，补考仍不合格的暂停手术相关工作，待培训合格后方可返岗；感控管理质量纳入科室及个人绩效考核指标，对严格遵守感控制度、表现突出的个人给予绩效奖励，对违反感控制度、造成感染隐患的人员给予通报批评、绩效扣罚，情节严重造成医院感染暴发的，依法依规追究相关人员责任。10.应急处置管理10.1医院感染暴发应急处置