(2026版)互联网医院在线医疗文书管理制度

(2026版)互联网医院在线医疗文书管理制度1.为规范互联网医院在线医疗文书的生成、存储、使用、流转及销毁全流程管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国数据安全法》《医疗机构管理条例》《处方管理办法》《电子病历应用管理规范（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《互联网诊疗监管细则（试行）》及2025年国家卫生健康委、国家中医药局联合印发的《互联网医疗服务质量提升行动方案（2025-2027年）》《电子病历应用水平分级评价标准（2025版）》《互联网医疗数据安全管理规范》等法律法规及政策文件要求，结合互联网医院线上诊疗服务数字化、跨空间、非接触的特性，制定本制度。2.本制度适用于已取得《医疗机构执业许可证》且核准互联网医院执业类别的各级各类医疗机构，包括实体医疗机构主办的互联网医院、依托实体医疗机构独立设置的互联网医院，以及在上述互联网医院注册执业的医师、护士、药师、医技人员、行政管理人员、信息技术服务人员、第三方合作机构工作人员等所有接触或处理在线医疗文书的主体，覆盖在线问诊、线上复诊、远程会诊、远程门诊、互联网护理服务、在线处方开具与调剂、线上检验检查申请与结果解读、慢性病长期管理、妇幼健康在线服务、精神心理在线诊疗、康复指导、健康咨询指导、线上临终关怀服务等所有互联网医院服务场景下产生的各类医疗文书的全生命周期管理工作。3.在线医疗文书管理应当遵循以下基本原则：一是合法合规原则，全流程管理严格遵守国家相关法律法规及行业规范，确保文书具备法定效力；二是客观真实原则，文书内容必须如实反映线上诊疗过程，严禁虚构、篡改诊疗信息；三是安全可控原则，采取多重技术与管理措施保障医疗文书数据安全，防止数据泄露、毁损、丢失；四是便民高效原则，优化文书查询、获取、流转流程，为患者提供便捷的医疗文书服务；五是全程留痕原则，文书的生成、修改、查阅、流转、销毁等所有操作均需留存完整可追溯的记录。4.互联网医院法定代表人或主要负责人是在线医疗文书管理的第一责任人，全面负责医疗文书管理的资源保障、制度落地与责任落实；医疗质量管理部门牵头负责在线医疗文书的质量控制体系建设、规范培训、考核评价、日常监管及问题整改跟踪工作；医务部门负责医师、医技人员的执业资质审核、书写权限配置、违规行为初步核查及医师执业行为管理；药学部门负责在线处方、用药指导、药学咨询等药学类医疗文书的专项质量管控、处方点评及药师权限管理；护理部门负责互联网护理服务相关护理文书、健康宣教记录的规范制定、质量检查及护士权限管理；病案管理部门负责在线医疗文书的归档、分类、统计、保存期限管理及调取登记工作；信息管理部门负责在线医疗文书信息系统的建设、运维、安全防护、数据备份、权限技术管控及操作日志管理，确保系统稳定运行、数据不可篡改、操作全程留痕；伦理与法务部门负责在线医疗文书涉及的患者隐私保护、知情同意审核、法律纠纷应对及合规性审查工作；各临床科室负责人负责本科室医务人员在线医疗文书书写规范的日常管理与督促落实。5.本制度所称在线医疗文书，是指医务人员在互联网医院诊疗服务过程中，通过经医疗机构验收合格的互联网医院信息系统生成的数字化医疗记录，是医疗机构电子病历的重要组成部分，与纸质病历具有同等法律效力，具体范畴包括但不限于八类：一是问诊记录类，含患者基本身份信息、电子健康档案编号、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、线上可及体格检查记录、辅助检查资料上传记录、初步病情判断、接诊医师信息、诊疗时间（精确到分钟）等线上初诊/复诊问诊记录；二是诊断类文书，含线上诊断证明、病情评估报告、慢病分期评估表、肿瘤随访评定表、健康状况评定书、劳动能力初步评估意见等；三是处方类文书，含西药处方、中药饮片处方、中成药处方、处方审核记录、处方调配记录、用药指导单、药物不良反应上报记录等，其中麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品处方不得在线开具；四是护理类文书，含互联网护理服务申请评估表、护理计划、护理操作记录、护理效果评价、术后护理指导、居家护理注意事项告知书等；五是检验检查类文书，含线上检验检查申请单、检验检查结果解读报告、远程影像诊断报告、远程心电诊断报告、远程病理诊断报告、检验检查前注意事项告知书等；六是知情同意类文书，含互联网诊疗服务知情同意书、特殊检查/治疗知情同意书、隐私信息授权同意书、慢病长处方知情同意书、远程会诊知情同意书等；七是随访管理类文书，含慢病随访计划、随访记录、健康干预方案、患者自我管理指导记录、饮食运动指导方案、用药依从性评估记录等；八是远程诊疗类文书，含远程会诊申请单、远程会诊记录、多学科线上讨论记录、远程手术指导记录、转诊建议单、转院证明等。6.在线医疗文书书写应当符合以下基本要求：一是客观真实，医务人员必须基于患者提供的真实病情信息、线上诊疗实际过程书写医疗文书，严禁虚构诊疗经历、编造病情信息、夸大或隐瞒诊断结果，对患者提供的线下检验检查资料需注明来源及时间，不得将未核实的信息直接作为诊断依据；二是准确规范，文书内容应当使用中文及全国统一的医学通用术语，表述清晰、逻辑严谨、避免歧义，疾病诊断、手术操作名称需使用国际疾病分类（ICD-11）、手术操作分类（ICD-9-CM-3）标准编码，药物名称使用国家药品监督管理局批准的通用名，剂量、单位、用法符合《中华人民共和国药典》及临床用药规范，医学符号、计量单位符合国家法定标准；三是及时完整，各类医疗文书需在规定时限内完成书写并提交，线上复诊问诊记录应当在诊疗结束后即时完成，最长不超过诊疗结束后2小时；在线处方应当在接诊医师开具后即时提交药师审核，普通处方审核时限不超过4小时，急诊处方审核时限不超过30分钟，慢病长处方审核时限不超过24小时；远程影像诊断报告应当在收到合格影像资料后24小时内完成，急诊影像报告出具时限不超过30分钟；互联网护理服务记录应当在护理服务结束后12小时内完成；慢病随访记录应当在随访结束后6小时内完成；远程会诊记录应当在会诊结束后24小时内完成；所有文书需包含患者唯一标识、诊疗服务时间、医务人员姓名及执业证号、电子签名等核心要素，不得缺项漏项；四是可追溯，在线医疗文书的每一次生成、修改、查阅、下载、流转操作均需由系统自动留存操作日志，记录操作人身份信息、操作时间（精确到秒）、操作内容、IP地址、设备标识、网络环境等信息，操作日志不得篡改，留存期限不得短于对应医疗文书的保存期限。7.医务人员书写在线医疗文书前，必须严格核验患者身份，采用人脸识别结合居民身份证核验、电子健康卡核验、手机号实名认证等至少两种身份验证方式，确保就诊人员为患者本人或其法定监护人、授权委托人，身份核验未通过的不得开展诊疗服务、不得生成医疗文书；为未成年人提供诊疗服务的，需核验监护人身份及监护关系证明，相关核验记录需存入医疗文书附件；为授权委托人提供诊疗相关服务的，需核验患者本人签署的授权委托书及委托人身份信息，授权委托范围明确涉及医疗文书签署、查阅等权限的方可办理。8.人工智能辅助生成在线医疗文书应当符合以下规范：人工智能医疗文书辅助工具仅可作为医务人员书写辅助手段，用于病史信息整理、医学术语纠错、文书格式规范、用药禁忌提醒、诊断逻辑校验等辅助性工作，不得替代医务人员独立作出诊断结论、开具处方、制定治疗方案等核心医疗决策；所有经人工智能辅助生成的医疗文书内容，必须由接诊执业医师进行逐条审核、修改并确认，确认无误后由医师本人签署电子签名，医师对文书的真实性、准确性、规范性承担全部法律责任；人工智能辅助工具的训练数据来源需符合国家数据安全与隐私保护要求，不得使用未脱敏的患者真实医疗数据进行算法训练，辅助生成的内容不得包含任何歧视性、误导性、违反医学伦理的表述；医疗机构需对使用的人工智能辅助工具进行合规性审查，建立工具准入、评估、退出机制，每半年对工具的准确性、安全性进行一次评估，评估不合格的立即停止使用。9.在线医疗文书的电子签名应当符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名要求，医务人员的电子签名证书需由具备合法资质的第三方电子认证服务机构颁发，实行一人一证、专人专用，严禁转借、冒用、盗用电子签名证书，严禁将电子签名证书存储在个人移动设备或非授权系统中；医务人员登录互联网医院系统、签署医疗文书时，需采用双因子认证方式（人脸识别+电子证书核验、指纹识别+短信验证等组合方式），确保操作人身份真实有效；患者签署知情同意书、确认诊疗方案等需患者或其监护人、授权委托人签署的文书，可通过人脸识别验证、短信验证码确认、可靠电子签名等方式完成签署，签署过程需留存完整的验证记录、操作日志，确保为本人真实意愿表达；禁止系统自动代签、批量代签医疗文书，禁止在未完成诊疗服务、未审核文书内容的情况下预先签署电子签名，禁止医务人员委托他人代为签署医疗文书。10.在线医疗文书的修改应当符合以下规范：医疗文书正式归档前，书写医务人员可在自身权限范围内对文书进行修改，修改时系统自动保留原始记录，标注修改人姓名、修改时间、修改原因，修改痕迹清晰可辨，不得直接覆盖或删除原始内容；医疗文书正式归档后，原则上不得修改，确因书写错误、信息遗漏、病情更新等特殊情况需要修改的，需由书写人员提交书面（含电子形式）修改申请，详细说明修改理由、修改内容，经所在科室负责人及医疗质量管理部门审批同意后方可修改，修改过程全程留痕，原始记录永久保留，修改后的文书需重新签署电子签名；涉及诊断结论、处方内容等核心医疗信息修改的，需由具有相应资质的高年资医师审核确认，必要时需经医务部门审批。11.在线医疗文书的存储管理应当符合以下要求：在线医疗文书数据应当存储在中华人民共和国境内，因业务需要确需向境外提供的，需严格按照《数据出境安全评估办法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》等规定进行数据出境安全评估并获得相关部门批准后方可实施；在线医疗文书采用加密存储方式，数据传输、存储全程采用国家密码管理局认可的加密算法，确保数据不被非法窃取、篡改；在线医疗文书的保存期限与纸质病历一致，门（急）诊电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院电子病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年，涉及未成年人的医疗文书保存期限自患者年满18周岁后再延长10年，涉及医疗纠纷、重大医疗事故的医疗文书需永久保存；病案管理部门应当建立在线医疗文书元数据管理体系，采用居民身份证号或电子健康档案编号作为患者唯一标识，确保同一患者的所有在线医疗文书可关联整合，形成完整的个人健康记录。12.在线医疗文书的备份管理应当符合以下要求：信息管理部门需建立在线医疗文书多副本备份机制，采用本地实时备份、本地定期全量备份、异地灾备相结合的方式，本地实时备份同步延迟不超过5分钟，本地增量备份每日至少1次，本地全量备份每周至少1次，异地灾备全量备份每月至少1次，异地灾备节点与生产节点距离不少于100公里；备份数据与生产数据实行物理隔离，备份介质存放在符合防火、防水、防盗、防磁、防高温要求的专用场所，由专人负责管理，未经批准不得擅自调取备份数据；每季度至少开展一次备份数据恢复演练，模拟数据丢失、系统故障等场景，验证备份数据的可用性、完整性，恢复演练记录留存不少于3年，演练中发现的问题需在10个工作日内完成整改。13.在线医疗文书的数据销毁应当符合以下要求：超过保存期限且无继续保存必要的在线医疗文书，需由病案管理部门提出销毁申请，列明销毁数据的范围、数量、对应保存期限、销毁时间，经医疗质量管理部门、信息管理部门、伦理与法务部门联合审核，报医疗机构法定代表人或主要负责人批准后方可实施销毁；销毁应当采用符合国家保密标准的不可逆数据粉碎技术，确保数据无法恢复，不得采用简单删除、格式化等方式销毁数据；销毁过程需由两名以上工作人员在场监督，其中至少一名为纪检监察部门工作人员，销毁记录需详细列明销毁时间、地点、方式、内容、监督人员信息，销毁记录永久留存；严禁任何个人或部门私自销毁、转移在线医疗文书数据，严禁将存储医疗文书的存储设备未经消磁、粉碎处理直接转卖、丢弃。14.在线医疗文书的使用实行权限分级管理，遵循“最小必要”原则，根据医务人员岗位、职称、执业范围、工作职责设置不同的查阅、修改、下载权限，与本人诊疗工作无关的医疗文书不得查阅；接诊医师仅可查阅本人接诊患者的医疗文书及经授权的协作诊疗团队、多学科讨论团队患者的医疗文书，药师仅可查阅与处方审核、调配、用药指导相关的医疗文书，护理人员仅可查阅与所负责护理服务相关的医疗文书，医技人员仅可查阅与本人负责的检验检查工作相关的医疗文书，行政管理人员仅可在履行工作职责必要范围内查阅经脱敏处理的医疗文书，确需查阅完整未脱敏医疗数据的，需经医疗质量管理部门及医务部门审批；医务人员的书写、查阅权限随岗位变动、职称变更、执业范围调整及时更新，离职、退休人员的权限在离岗当日立即注销。15.患者本人及其法定监护人、授权委托人有权查阅、复制本人的在线医疗文书，医疗机构应当为患者提供便捷的线上查询、下载渠道，患者通过身份核验后可随时获取本人的问诊记录、处方、检验检查报告、诊断证明等医疗文书，电子文书需加盖医疗机构电子公章，与纸质文书具有同等效力；患者申请复制纸质版在线医疗文书的，医疗机构可按照国家相关规定收取工本费，不得违规收取查询费、下载费、调取费等额外费用；患者对医疗文书内容有异议的，可向医疗机构医疗质量管理部门提出复核申请，医疗机构需在7个工作日内完成核查并向患者反馈结果。16.在线医疗文书跨机构流转应当符合以下规范：互联网医院与合作的线下医疗机构、医联体单位、第三方检验检查机构、基层医疗卫生机构之间的医疗文书流转，需通过经卫生健康行政部门认可的区域医疗信息平台或专用加密通道进行，不得通过个人社交工具、公共邮箱、非授权第三方应用等渠道流转；流转过程需全程留痕，记录发送方、接收方、发送时间、接收时间、文书内容、流转用途等信息，接收方需对文书的使用范围、隐私保护承担相应责任，仅可将流转获得的医疗文书用于本次诊疗服务，不得用于其他用途，不得私自向第三方泄露；医联体内部医疗机构之间的在线医疗文书，在符合国家相关规定的前提下可实现互通共享，减少患者重复检查；第三方检验检查机构出具的检验检查结果需经互联网医院执业医师审核确认后方可纳入患者医疗文书。17.司法机关、行政机关因办案、监管、公共卫生事件处置等需要调取在线医疗文书的，需出具法定文书及工作人员有效身份证明，经医疗机构医务部门、伦理与法务部门审核登记后，按照规定流程提供相应的医疗文书复制件，不得提供原始存储介质；调取过程需全程留痕，记录调取单位、调取人员信息、调取理由、调取文书范围、提供时间等，相关记录留存不少于10年；因公共卫生应急事件需要调取批量医疗文书数据的，需经属地卫生健康行政部门批准，且仅可用于公共卫生防控工作，不得用于其他用途。18.在线医疗文书的隐私保护应当符合以下要求：医疗机构需严格落实患者医疗信息保护责任，将在线医疗文书数据列为核心敏感数据，实行最高等级保护；严禁任何个人或部门将在线医疗文书数据擅自导出、拷贝至个人设备或非授权系统，严禁在公开场合、社交平台谈论患者医疗文书内容，严禁利用患者医疗文书信息谋取不正当利益，严禁买卖、泄露患者医疗信息；涉及使用患者医疗数据进行科学研究、教学培训的，需对数据进行去标识化处理，确保无法识别特定患者身份，且经医疗机构伦理委员会审查批准，不得将患者原始医疗数据直接用于商业推广、产品营销等商业用途；未成年人、精神障碍患者、传染病患者等特殊群体的医疗文书信息实行特殊保护，除法律规定的情形外，不得向任何第三方提供。19.在线医疗文书的网络安全防护应当符合以下要求：互联网医院信息系统需按照国家网络安全等级保护第三级及以上要求进行建设、测评，每年至少开展一次网络安全等级保护测评，每半年至少开展一次数据安全风险评估，及时排查整改安全隐患；信息管理部门需采取身份认证、访问控制、数据加密、入侵检测、漏洞扫描、防火墙、防病毒、防篡改等多重安全防护措施，定期开展安全漏洞扫描与渗透测试，对发现的高危漏洞需在72小时内完成整改；医疗机构需每年至少开展两次网络安全应急演练，模拟数据泄露、系统瘫痪、网络攻击等场景，提升应急处置能力，演练记录留存不少于3年。20.发生在线医疗文书数据泄露、毁损、丢失等安全事件时，医疗机构应当立即启动数据安全应急预案，采取技术措施和其他必要措施进行处置，防止危害扩大，及时保存相关证据；按照国家相关规定，在事件发生后24小时内向属地卫生健康行政部门、网信部门、公安部门报告，不得迟报、谎报、瞒报、漏报；对受影响的患者，应当及时将事件情况、可能造成的影响、防护建议等告知患者，做好沟通解释工作；安全事件的处置记录、调查结果、整改措施等资料永久留存。21.医疗机构需建立在线医疗文书质量控制体系，将在线医疗文书质量纳入医疗质量考核与医疗机构评审评价指标体系，采用线上智能质控与人工抽查相结合的方式开展常态化质量检查；智能质控系统需覆盖书写时限、核心要素完整性、医学术语规范性、诊断与处方匹配性、用药合理性、知情同意完整性等关键质控点，对发现的问题实时向相关医务人员发送预警信息，督促及时整改；每日对当日生成的在线医疗文书进行100%智能质控筛查，每月按不低于10%的比例抽取各类医疗文书进行人工复核，每季度开展一次全面质量检查，检查结果与医务人员绩效考核、职称评定、执业权限、评优评先直接挂钩。22.医疗机构需针对重点类别医疗文书开展专项质量控制：每月开展在线处方点评，点评比例不低于总处方量的1%，其中抗菌药物、心血管药物、抗肿瘤药物等重点药物处方点评比例不低于5%，对不合理处方及时公示、督促整改；每季度开展互联网护理文书专项质量检查，检查比例不低于当季护理服务总量的8%；每半年开展远程诊疗文书专项质量检查，重点核查远程会诊记录、远程诊断报告的规范性；专项质控结果纳入科室及医务人员的医疗质量考核档案。23.医疗机构需定期组织开展在线医疗文书书写规范培训，新入职医务人员、新注册互联网医院执业人员必须参加在线医疗文书管理规范培训并考核合格，方可获得医疗文书书写权限；每年至少组织一次全员复训与考核，考核不合格的暂停其互联网诊疗权限及医疗文书书写权限，经补考合格后方可恢复；培训内容包括相关法律法规、书写规范、安全管理要求、人工智能辅助工具使用规范、典型案例分析等，培训与考核记录存入个人执业档案。24.医疗机构应当主动接受卫生健康行政部门、中医药主管部门的监督检查，按照监管要求如实提供在线医疗文书相关