2026年糖尿病酮症酸中毒抢救临床路径

2026年糖尿病酮症酸中毒抢救临床路径适用对象第一诊断为糖尿病酮症酸中毒（ICD10：E10.1、E11.1、E13.1、E14.1）。诊断依据根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》、《中国糖尿病酮症酸中毒临床诊疗指南（2021年版）》等。1.糖尿病病史或无糖尿病病史但有糖尿病症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等。2.临床表现：恶心、呕吐、腹痛、乏力、呼吸深快、呼气中有烂苹果味（酮臭味），严重者出现脱水、休克、意识障碍等。3.实验室检查：血糖升高，一般大于11.0mmol/L；血酮体升高，多在3.0mmol/L以上；尿酮体阳性；血气分析提示代谢性酸中毒，pH＜7.3，碳酸氢根离子（HCO₃⁻）降低。进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD10：E10.1、E11.1、E13.1、E14.1糖尿病酮症酸中毒疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。检查项目必需的检查项目1.血常规、尿常规（包括尿酮体）、大便常规。2.血糖、血酮体、电解质（包括钾、钠、氯、钙、磷、镁等）、肾功能（血肌酐、尿素氮等）、肝功能、血脂、糖化血红蛋白。3.动脉血气分析。4.心电图、胸部X线片。5.血、尿淀粉酶（必要时）。根据患者情况可选择的检查项目1.心肌损伤标志物（如肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶等），以排除心肌梗死等并发症。2.血乳酸，排查是否合并乳酸酸中毒。3.头颅CT检查，对于意识障碍患者排除脑血管意外。治疗方案的选择及依据根据患者的病情严重程度，采取个体化的综合治疗措施，主要目的是纠正水、电解质紊乱，恢复酸碱平衡，降低血糖，消除酮体。1.补液是治疗的关键环节。通常先使用生理盐水，开始时补液速度较快，前12小时可输入10002000ml，以后根据患者的血压、心率、每小时尿量等调整补液速度。对于无心功能不全的患者，一般第一个24小时补液总量为40006000ml。当血糖降至13.9mmol/L左右时，可将补液改为5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，并按每24g葡萄糖加入1U短效胰岛素。2.胰岛素治疗一般采用小剂量胰岛素持续静脉滴注方案，以每小时0.1U/kg胰岛素剂量加入生理盐水中持续静脉滴注。血糖下降速度一般以每小时3.96.1mmol/L为宜。当血糖降至13.9mmol/L时，将胰岛素剂量调整为每小时0.050.1U/kg，并根据血糖情况调整胰岛素剂量及补液中葡萄糖的含量。3.纠正电解质紊乱患者在治疗过程中可出现低钾血症，要密切监测血钾水平。如治疗前血钾正常，尿量正常，在开始补液和胰岛素治疗的同时即可补钾；若治疗前血钾降低，在治疗开始时即应补钾；若治疗前血钾升高，应在补液和胰岛素治疗后密切观察血钾变化，待血钾降至正常后再开始补钾。补钾量一般为每升液体中加入氯化钾1.53.0g，24小时补钾总量为610g。4.纠正酸碱平衡失调一般情况下，经补液和胰岛素治疗后，随着酮体的消除，酸中毒可自行纠正，不必补碱。但当血pH＜7.0或碳酸氢根离子＜5mmol/L时，可考虑补碱，常用5%碳酸氢钠溶液，一般先给予50100ml，稀释成等渗溶液后静脉滴注，再根据血气分析结果决定是否继续补碱。5.去除诱因和处理并发症积极寻找并去除诱发因素，如感染等，根据情况选用合适的抗生素治疗。对于心律失常、心力衰竭、脑水肿等并发症，给予相应的对症处理。住院期间的诊疗流程第1天（入院24小时内）1.初始评估询问病史、进行全面体格检查，重点评估生命体征（体温、血压、心率、呼吸等）、神志状态、脱水程度等。立即采集血、尿标本进行相关实验室检查，包括血糖、血酮体、电解质、动脉血气分析等。2.治疗措施迅速建立至少两条静脉通道，一条用于快速补液，另一条用于胰岛素持续静脉滴注。根据检查结果制定补液和胰岛素治疗方案，开始规范治疗。监测血糖、血酮体、电解质、动脉血气分析等指标，每12小时一次，根据结果调整治疗方案。观察患者的症状、体征变化，记录出入量。第23天1.评估病情评估患者的症状改善情况，如恶心、呕吐、腹痛是否缓解，脱水是否纠正等。复查血糖、血酮体、电解质、动脉血气分析等指标，了解治疗效果，调整胰岛素剂量和补液方案。2.治疗调整若血糖稳定下降，血酮体逐渐降低，酸中毒得到纠正，可适当减慢补液速度和调整胰岛素剂量。继续监测生命体征、出入量，观察有无并发症发生。第47天1.病情观察观察患者的一般情况，如饮食、睡眠、活动等是否恢复正常。定期复查各项实验室指标，确保血糖、血酮体、电解质、酸碱平衡等维持在正常范围。2.治疗调整根据患者的血糖控制情况和恢复情况，逐渐减少胰岛素的用量，过渡到皮下注射胰岛素或口服降糖药物治疗。若患者存在感染等诱因，继续给予相应的治疗，直至感染控制。出院前12天1.评估与教育全面评估患者的病情，包括血糖控制、并发症情况、身体整体恢复状况等，判断是否达到出院标准。对患者进行糖尿病健康教育，包括饮食控制、运动管理、血糖监测、药物使用方法及注意事项等。2.出院准备制定出院后的治疗方案，包括降糖药物的种类、剂量、用法等。预约出院后的复诊时间。出院标准1.患者症状明显改善，如恶心、呕吐、腹痛消失，神志清楚，脱水纠正。2.血糖降至11.1mmol/L以下，血酮体阴性，尿酮体阴性，动脉血气分析提示酸碱平衡恢复正常。3.电解质紊乱得到纠正，肾功能恢复正常。4.诱因得到有效控制，无其他严重并发症。变异及原因分析1.病情严重的患者，如出现严重的休克、心力衰竭、脑水肿等并发症，可能