(13.5.1)-17-5病理学生理学

慢性肾衰竭患者，男，69岁，因血肌酐升高4月，双下肢浮肿3月入院。既往有“高血压”病史20年，“糖尿病”病史4年。体格检查：血压增高。贫血貌，双下肢凹陷性水肿。血常规：红细胞减少，血红蛋白降低。肾功能：血肌酐、尿素氮和尿酸氮增高。内生肌酐清除率下降。电解质：血磷增高，血钙降低，血钠降低，血钾增高。临床诊断为慢性肾衰竭。该病人患慢性肾衰竭的病因是什么？慢性肾衰竭的发病机制是什么？慢性肾衰竭的功能代谢变化有哪些？病因肾小球疾病慢性肾小球肾炎糖尿病肾病系统性红斑狼疮等肾小管间质疾病慢性肾盂肾炎尿酸性肾病多囊肾肾结核放射性肾炎等肾血管疾病高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎等尿路慢性梗阻肿瘤前列腺肥大尿路结石等发病机制健存肾单位进行性减少 肾小管间质损害矫枉失衡矫枉失衡：慢性肾衰竭时，机体内环境失衡并非完全由于肾排泄减少所致，也可能是机体为了矫正某些内环境紊乱而引起的新的内环境失衡，导致机体进行性损害。功能代谢变化泌尿功能障碍 氮质血症水、电解质和酸碱平衡紊乱肾性高血压肾性贫血与出血倾向肾性骨营养不良（一）泌尿功能障碍——尿量的变化  夜尿夜间尿量增多，接近甚至超过白天尿量，称为夜尿。慢性肾衰竭早期即有夜尿，其发生机制尚不清楚。多尿成人24h尿量超过2500ml，称为多尿。机制：①原尿流速增快；②渗透性利尿；③肾浓缩功能降低。少尿每日尿量少于400ml慢性肾衰竭晚期，健存肾单位少，总滤过面积小。（一）泌尿功能障碍——尿渗透压的变化  低渗尿慢性肾衰竭早期，肾浓缩功能障碍；尿相对密度最高只能达到1.020（正常值1.001~1.035）等渗尿 晚期因肾浓缩与稀释功能均障碍，尿渗透压接近血浆晶体渗透压，尿相对密度固定在1.008~1.012

（一）泌尿功能障碍——尿成分变化  蛋白尿肾小球滤过膜通透性增高，蛋白质滤过增多肾小管上皮细胞功能受损，蛋白质重吸收减少脓尿血尿肾小球基底膜严重受损、破坏，红细胞、白细胞从肾小球滤过，随尿排出（二）氮质血症 血中非蛋白氮增高（>28.6mmol/L或>40mg/dl）（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱——水代谢障碍 水摄入量水摄入量水潴留、水肿、水中毒、充血性心力衰竭肾血流量减少，肾功能进一步恶化（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱——钠代谢障碍 限制钠盐摄入；应用利尿剂；水中毒钠盐摄入过多低钠血症软弱乏力血压偏低钠水潴留血容量过高水肿高血压心力衰竭（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱——钾代谢障碍 晚期——高钾血症GFR<10 ml/min细胞内钾溢出（组织分解代谢增强、酸中毒、溶血）早期——低钾血症钾摄入不足（厌食）钾丢失过多（呕吐、腹泻、利尿剂）早期——血钾正常多尿健存肾单位远端小管排泌钾增多肠道代偿性排钾增多（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱——钙、磷代谢障碍 血清磷>1.6mmol/L，称为高磷血症。血清钙<2.25 mmol/L称即为低钙血症。（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱——镁代谢障碍 镁排出GFR<30ml/min，肾排镁↓镁摄入摄入含镁药物高镁血症恶心、呕吐血管扩张血清镁>3mmol/L反射消失，呼吸麻痹，神志昏迷，心搏停止中枢神经抑制（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱——代谢性酸中毒

NaHCO3重吸收↓，血CI-↑，AG正常NH4+

排出↓早期磷酸、硫酸和有机酸排出↓，AG↑，血CI-正常分解代谢↑晚期（GFR<10ml/min）代谢性酸中毒（四）肾性高血压（renal hypertension）

慢性肾衰竭时常伴有高血压，慢性肾小球肾炎引起的慢性肾衰竭，高血压的发生率为90%；糖尿病肾病所致慢性肾衰竭者，高血压的发生率几乎为100%。病因：慢性肾衰竭慢性肾小球肾炎90%糖尿病肾病100%定义：由肾疾患引起的高血压，称为肾性高血压。（四）肾性高血压——机制 钠、水潴留血容量↑心排血量↑肾素-血管紧张素系统活性↑外周阻力↑PGE2、PGA2等扩血管物质↓血管收缩外周阻力↑肾小球硬化↑肾小球滤过负荷↑肾小球毛细血管张力↑慢性肾衰竭高血压（五）肾性贫血与出血倾向 1. 肾性贫血

97%慢性肾衰竭患者有贫血，出现较早。部分慢性肾衰竭患者早期就诊的唯一原因。

肾性贫血促红细胞生成素减少红细胞生存期缩短骨髓造血功能受抑制出血（五）肾性贫血与出血倾向 机制：血小板功能障碍血小