肠内营养支持患者的护理

肠内营养支持患者的护理安全·规范·精准·全程2026年9月课程导览01基础认知肠内营养概念、价值与适应禁忌02评估准备营养筛查、制剂选择与喂养前准备03通路建立喂养管路类型、置管与维护要点04规范实施输注流程、三冲一控与操作标准05并发症防控误吸、腹泻、堵管等风险处置06监测教育日常监测、心理护理与患者教育07指南展望最新指南要点与护理质量提升01基础认知认识肠内营养，是做好护理的第一步从概念到价值，建立肠内营养护理的完整认知框架肠内营养的定义与路径肠内营养（EnteralNutrition，EN）经胃肠道途径提供代谢所需营养物质及其他营养素的营养支持方式，包括口服、鼻饲、胃肠造瘘等多种形式经门静脉系统吸收，符合正常生理代谢路径与肠外营养的本质区别在于，EN维持了胃肠道结构和功能的完整性制剂涵盖整蛋白、短肽、氨基酸等类型，根据患者消化吸收能力个体化选择肠内营养的临床应用价值肠内营养是符合生理的优选营养路径生理屏障维护肠黏膜屏障：防止细菌易位，降低肠源性感染风险组织修复促进组织修复：提供全面均衡营养素，纠正负氮平衡临床结局改善临床结局：减少并发症、降低死亡率、缩短住院时间经济安全相比肠外营养，避免淤胆、导管败血症等并发症，降低医疗费用生活质量提高生活质量：避免长期禁食不适，营养供给更自然、更舒适肠内营养的主要适应证凡胃肠道功能存在者，均应优先考虑肠内营养经口摄食障碍脑血管意外后吞咽反射消失口腔颌面外伤昏迷患者高代谢状态严重烧伤创伤大手术后需营养支持者营养不良BMI低于

18.5近期体重下降明显经口摄食不足目标量

60%

持续

3

天以上胃肠道功能存在但无法经口进食消化道术后过渡期意识障碍者辅助治疗需求肿瘤支持免疫调节围手术期营养强化肠内营养的禁忌证绝对禁忌证禁止启用完全性机械性肠梗阻肠管完全堵塞，营养液无法通过消化道活动性大出血活动性出血期间禁食，避免加重病情肠缺血、肠坏死肠壁血供障碍，肠内营养无法吸收严重腹腔感染未控制感染未控制时启用会加重炎症反应相对禁忌证需重新评估严重腹泻

＞500ml/天大量液体丢失，营养吸收障碍腹腔高压

IAP≥15mmHg腹内压增高，影响肠道功能随机血糖

≥11.1mmol/L高血糖状态，需先控制血糖胃轻瘫或顽固性呕吐胃排空障碍，影响营养摄入相对禁忌证待症状控制后，需重新评估方可启动肠内营养肠内与肠外的对比选择对比维度肠内营养肠外营养输注途径胃肠道（口服/管饲）静脉黏膜屏障维持结构功能完整肠道黏膜萎缩感染风险相对较低导管相关感染风险高代谢并发症较少淤胆、代谢紊乱常见生理符合度符合自然消化吸收非生理途径医疗费用经济相对较高只要胃肠道解剖与功能基本正常，优先选择肠内营养肠内营养的生理机制优势门静脉吸收路径营养代谢营养物质直接进入肝脏参与代谢，避免体循环释放含氮废弃产物，保护肝脏功能。肠黏膜屏障保护屏障功能维持肠绒毛结构与肠道菌群平衡，防止细菌易位引发肠源性感染。胃肠激素分泌免疫调节刺激胃肠道分泌免疫球蛋白，增强局部免疫功能。降低高分解代谢代谢调控减轻应激患者肠缺血，缓解高分解代谢状态，促进蛋白质合成。02评估准备评估先行，准备到位科学评估与充分准备，是安全喂养的前提保障NRS2002营养风险筛查入院24小时内完成初筛入院后应于24小时内完成初筛。总分≥3分提示存在营养风险筛查总分

≥3分提示存在营养风险。需进一步行综合评估对存在营养风险者，需进一步行综合评估。营养状态受损0-3分疾病严重程度0-3分年龄评分0-1分GLIM营养不良诊断GLIM诊断需至少满足一项表型指标+一项病因指标表型指标3项非自主性体重下降3个月内

>5%

或1个月内

>2%低BMI低于

18.5（老年人可适当放宽）肌肉量减少需生物电阻抗或

CT

测量病因指标2项摄食减少进食量

<75%

需求持续

1

周炎症/疾病影响结合

CRP、白介素等指标综合判断营养评估的多维内容膳食调查24小时回顾法或72小时记录了解能量与营养素实际摄入📏体格测量身高、体重、BMI皮褶厚度（三头肌、肩胛下）与上臂肌围生化指标血清前白蛋白半衰期

2-3天，反映近期营养状态转铁蛋白、视黄醇结合蛋白辅助评估🖐️功能评估握力测试、步速测量功能状态重症患者加用

NUTRIC评分

与

AGI量表

评估胃肠功能胃肠道功能评估要点评估顺序：功能筛查→耐受性试验→个体化方案制定

三步递进功能筛查›耐受性试验›个体化方案制定胃排空能力回抽胃残余量初步判断结合临床表现恶心、腹胀等综合评估胃排空肠道通透性屏障功能评估评估肠道屏障是否完整吸收潜力判断吸收能力通透性消化酶活性活性正常选整蛋白型活性不足选短肽或氨基酸型酶活性短肠综合征评估残留肠管

>100cm方可考虑EN启动短肠营养制剂的四大分类整整蛋白型适用消化吸收功能正常者代表能全力、安素短短肽/要素型适用轻中度消化吸收障碍，如胰腺炎恢复期、炎症性肠病活动期代表百普力、维沃免免疫增强型适用重症及免疫功能低下者添加谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸、核苷酸病疾病特异型适用特定疾病患者类型糖尿病配方（低GI、高膳食纤维）、肿瘤配方、肾病配方制剂选择的核心原则个体化方案是制剂选择的灵魂按胃肠功能选消化正常选整蛋白部分受损选短肽完全障碍选氨基酸型按疾病状态选糖尿病选低GI配方肾病患者限制蛋白质肿瘤患者选高能量配方按代谢需求选高代谢状态选高蛋白高热量配方补充ω3脂肪酸调节炎症反应关注制剂特性注意渗透压、脂肪含量、膳食纤维含量，避免诱发腹泻营养方案个体化制定能量目标25-30kcal/kg/d非蛋白热量，重症患者可采用允许性低热量策略蛋白目标1.2-2.0g/kg/d危重症、大手术患者上限可达2.5g/kg/d实施要点3项糖脂比一般患者

5:5，危重症可调整为

4:6

以减少糖代谢负担增量策略从低剂量起始，根据耐受情况每

8-12小时

递增，逐步达到目标量动态监测监测血清前白蛋白、氮平衡，动态调整配方与剂量喂养前的全面准备体位准备体位准备床头抬高30°-45°，避免平卧位喂养，预防反流误吸管位确认管位确认回抽胃液检查pH值、必要时X线定位，确认导管在正确位置制剂准备制剂准备室温放置30分钟复温，粉剂严格按比例冲调（如1勺配30ml水）心理准备心理准备向患者及家属解释EN目的与过程，减轻焦虑恐惧，争取主动配合03通路建立管路通畅，喂养无忧选对通路、建好通路、护好通路，是肠内营养的生命线喂养通路的类型与选择通路选择依据：解剖结构·吸收功能·反流误吸·喂养时间·精神状态短期通路（＜4周）经鼻胃管操作简单，适合胃动力正常者鼻肠管/鼻空肠管绕过胃腔，降低反流风险，适合误吸高风险者长期通路（＞4周）经皮内镜下胃造瘘（PEG）适合吞咽反射消失者经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）在PEG基础上放置J管进入空肠，适合需空肠喂养者鼻胃管的特点与适应证成人置管深度一般45-55cm，置管后需确认胃内位置适应证短期（＜4周）营养支持胃动力正常无严重反流风险者优势操作简便置管快速易于管理，是临床最常用的管饲通路局限易导致鼻腔咽部不适胃内喂养反流误吸风险相对较高禁忌食管胃底静脉曲张鼻中隔严重畸形近期鼻咽部手术鼻肠管与鼻空肠管优势核心优势：营养液直达十二指肠或空肠，避免胃潴留与胃负荷加重，显著降低反流误吸风险安全适配2项误吸防控适用于胃排空障碍、误吸高风险者适应证短期（＜4周）肠内营养，胃功能障碍而肠道功能存在或正常者操作与输注2项置管方式床旁徒手法、内镜引导法、X线定位法、电磁导航辅助法输注特点连续输注法，不采用间歇推注法，营养液选短肽或整蛋白型PEG与PEJ造瘘管路PEG经皮内镜下胃造瘘内镜下经腹壁穿刺进入胃腔，导丝引导将造口管放置于胃腔前壁的微创手术。PEJ经皮内镜下空肠造瘘在PEG基础上经胃造口管放置J管进入空肠，适合需绕过胃腔者。临床考量适用人群·维护·优势适用人群短期管饲不耐受、吞咽反射消失、需长期（＞4周）营养支持者维护要求每月更换固定敷料，观察穿刺点有无红肿渗液，保持造瘘口周围皮肤清洁干燥优势固定稳定、不易脱出、长期使用舒适度优于鼻管造瘘管为长期营养支持提供了稳定通路置管操作标准流程1置管前准备清洁鼻腔，评估通畅度，测量置管深度，润滑管端2体位摆放坐位或半卧位，头后仰扩大咽喉通道，昏迷者协助3置入操作缓慢插入导管，边插边回抽，通过刻度判断深度4位置确认抽吸胃液查pH值，结合气过水声综合判断5固定导管确认位置后妥善固定，连接营养输注装置无菌原则45-55cm导管位置确认方法方法一回抽胃液法抽取胃液检查

pH值，pH在

1–4

之间提示导管在胃内胃内抽取液pH呈酸性，提示导管尖端正确定位方法二气过水声法听诊器贴近腹部听取注气水声，辅助判断导管位置该方法可靠性有限，需结合其他方式综合判断方法三临床观察关注患者有无呛咳、呼吸困难等症状表现及时识别误入气道的征象，防范风险方法四X线定位金标准位置难以确定时拍摄

X线片，直观确认导管尖端位置为判断导管位置提供最直观可靠的依据管路固定技术与要点规范固定是防止管路移位脱落的关键管路固定要点鼻部固定人字形固定法固定于外鼻，或蝶形固定法固定于鼻唇区面颊固定管道自然弯曲，高举平台法二次固定于同侧面颊耳郭加固体外管道过长时，再取一根胶布固定于同侧耳郭松紧适度避免压迫鼻腔壁与皮肤，防止压力性损伤每日检查记录管道外露刻度，发现移位及时处理管路维护与冲管规范规律冲管是保持管路长期通畅的根本冲管时机每次输注前后、给药前后、导管夹闭超过

24小时时，均应冲管冲管方法使用

20-30ml

温开水脉冲式冲洗，持续喂养期间每

4小时冲管一次药物注入药物研磨后用专用注射器注入，不得混于营养液，注意配伍禁忌管路更换与防堵2项管路更换鼻胃管每周从另一侧鼻孔更换，硅胶管可延长至

2周；PEG管每月更换固定敷料防堵关键选择粘稠度适中的制剂，避免颗粒状、粉末状药物注入细导管04规范实施规范操作，安全输注把每一个操作细节做到位，就是最好的护理质量三种输注方式对比对比维度间歇推注持续滴注连续泵入适用人群胃动力良好者胃动力弱者危重症、耐受差者单次剂量200-300ml持续输注持续泵入输注速度15-20分钟推完20-80ml/h递增泵控精准调速每日频次4-6次持续持续优势简单易行稳定控制精准安全输注方式需根据患者

胃动力状况

与

耐受性

个体化选择三冲一控核心原则口诀记忆：前冲、后冲、药前冲、药后冲——四冲一控保通畅①输注前冲管温开水20-30ml冲洗管道确认通畅并清洁管腔②输注中控速遵医嘱严格按医嘱速度输注从低速开始逐渐增加，让肠道充分适应③输注后冲管温开水20-30ml再次冲洗防止营养液残留堵塞管腔④给药前后冲管温开水15-30ml冲洗每次通过喂养管给药前后，均需冲洗输注速度与浓度管理输注速度递增趋势从慢到快、从低到高、从稀到浓，严禁一步到位初始阶段20ml/h首次递增后40ml/h二次递增后60ml/h三次递增后80ml/h目标阶段100ml/h营养液温度控制出现腹胀、腹泻时排查温度因素，及时调整营养液温度以接近体温

37-40℃

为宜，过冷刺激胃肠，过热损伤黏膜加温方式使用加温器加温持续供给设定温度的营养液室温下复温30分钟使营养液自然升至可输注温度使用恒温肠内营养泵保持输注全程温度稳定绝对禁止不可直接在火上加热避免局部温度过高不可在微波炉中加热以免营养破坏或受热不均烫伤黏膜无菌操作与卫生规范配制规范3项手卫生配制营养液前后严格洗手消毒，杜绝手部细菌污染喂养系统配制环境使用无菌配制环境，按医嘱比例混合，温度控制在

37-40℃现配现用配制后立即使用，避免长时间放置滋生细菌存储与专人管理2项存储管理开封后冷藏保存不超过

24小时，瓶装及粉剂配制液悬挂输注不超过

8小时专人专用营养液容器、输注管道专人专用，减少连接点，降低污染风险输注系统与容器管理输注系统更换悬挂时限更换周期输注系统每24小时更换一次营养袋、管路等输注系统一次性容器优先使用一次性营养液容器和一次性输注管道反复使用容器每24小时清洗消毒彻底清洗消毒后再使用Pack袋装营养液悬挂输注不超24小时悬挂输注时间不超过24小时瓶装及粉剂配制液不超过8小时悬挂输注时间上限8小时超时处理超过规定时间未输完，应当丢弃，不可继续使用输注流程六步骤输注流程

六步骤

标准化操作路径步骤一评估适配性评估适应证与禁忌证，确认患者适合接受肠内营养›步骤二通路建立根据喂养时间与风险选择合适通路并完成置管›步骤三喂养前准备体位调整、管位确认、制剂复温准备到位›步骤四规范喂养按选择的方式输注，动态调整速度与剂量›步骤五并发症处理密切观察，出现异常及时识别并处置›步骤六停机过渡经口进食达标后逐步减量，保留通路

24小时

确认后再拔除药物与营养液配伍管理规范用药管理是预防堵管与药物失效的关键给药规范研磨固态药物须充分研磨、溶解后再注入，避免颗粒沉积管壁单独不得混于营养液管饲，应单独使用专用注射器注入冲管每种药物注入前后均需用

15-30ml温开水冲管配伍禁忌配伍注意药物之间及药物与营养制剂之间的配伍禁忌，避免沉淀形成细管细的喂养管禁止输注颗粒状、粉末状药物，以避免导管阻塞停药与经口饮食过渡经口进食达到每日所需热量80%时，逐渐减少肠内营养量指征停机指征经口进食达到每日所需热量

80%

时，逐渐减少肠内营养量通路保留通路停机后保留喂养通路

24小时，确认无进食障碍后再拔除1先试饮清水2再过渡到流质3逐步推进半流质饮食监测过渡监测密切观察吞咽功能与进食耐受情况，评估胃肠功能恢复状态复核营养复核评估经口摄入是否满足需求，必要时保留口服营养补充05并发症防控预防为主，处置有方识别风险、提前干预、及时处理，守住患者安全底线并发症分类总览机械性机械性并发症管道堵塞移位脱出误吸诱因管路安置及使用不当消化道消化道并发症恶心呕吐腹胀腹泻便秘诱因制剂特性与输注参数相关代谢性代谢性并发症高血糖电解质紊乱代谢性酸中毒诱因输注不当及患者代谢状态相关感染性感染性并发症肠源性感染导管相关感染诱因黏膜屏障受损及护理不当相关误吸的危险性与高危因素误吸是肠内营养最危险并发症，可导致吸入性肺炎，危及生命高危因素意识障碍或吞咽功能障碍患者平卧位喂养、床头抬高不足胃动力差、胃残余量过高输注速度过快、单次输注量过大长期卧床、镇静镇痛药物使用体位管理与半卧位要求输注时及输注后1小时内，床头抬高30°-45°（半卧位）体位管理要点绝对禁止平躺喂养，平卧位显著增加反流误吸风险特殊患者长期卧床或意识障碍者，如病情允许尽可能采用半卧位夜间输注建议采用半卧位睡眠姿势，降低夜间误吸风险配合措施长期卧床者每2小时翻身拍背，保持呼吸道通畅胃残余量监测与管理GRV三级阈值分级每4-6小时回抽胃内容物检查胃残余量，按阈值分级处理GRV分级处理≤200ml可继续输注200-500ml综合判断，可减速或暂停>500ml暂停输注并通知医生每

4-6小时

回抽胃内容物检查胃残余量，按阈值分级处理误吸的应急处理流程1立即停止喂养切断误吸来源，终止营养液输注2立即吸痰清理清除呼吸道内误吸物，保持气道通畅3抬高床头45°改善体位，减少反流与误吸风险4评估呼吸情况必要时配合医生给予吸氧支持5遵医嘱使用抗生素预防吸入性肺炎进展同时通知医生，记录事件经过与处理过程，加强后续监护腹泻的病因与预防常见病因营养液渗透压过高输注温度过低输注速度过快肠道菌群失调消化酶缺乏预防措施初期低浓度、低速度启动制剂温度维持

37℃

左右必要时添加益生菌选择适合的渗透压配方堵管的预防与处理堵管重在预防，禁止暴力通管预防措施每次输注前后

脉冲式冲管持续喂养每

4小时

冲管一次药物充分研磨溶解后

单独注入选择粘稠度适中的营养制剂处理流程先用温开水分次冲洗，每次

50ml

间隔

5分钟或注射器

负压抽吸，反复注入抽出无效时评估后考虑重置管，不推荐使用导丝通管恶心呕吐与腹胀处理早期症状的及时干预可避免进展为严重并发症恶心呕吐4项减慢输注速度调整营养液配方与浓度评估制剂耐受性必要时更换类型遵医嘱使用止吐药物腹胀5项减慢喂养速度制剂加热至37℃考虑口服益生菌适当活动促进肠蠕动评估渗透压调整配方代谢性并发症防控高血糖EN患者高血糖发生率较高，糖尿病患者尤需关注建立血糖动态监测机制必要时调整胰岛素用量电解质紊乱长期EN可致高钾、低钠、低钙血症需定期监测电解质据此调整营养液配方再喂养综合征25%目标热量危重患者首日给予

25%

目标热量（10-20kcal/h）48小时内逐步增至全量避免代谢崩溃感染性并发症防控“严格无菌操作是感染防控的根本措施”“监测指标：关注体温变化、白细胞计数及局部皮肤表现”肠源性感染机制：肠道屏障功能受损致细菌过度生长表现：发热、腹泻、白细胞升高严重可致败血症导管相关感染诱因：导管留置时间过长、护理不当表现：发热、局部红肿、脓性分泌物核心预防严格无菌操作配制营养液定期更换敷料、加强手卫生、现配现用处置要点疑似导管相关感染时，及时拔管并做细菌培养遵医嘱抗感染治疗风险评估与分级管理高危因素高龄（＞70岁）、糖尿病合并症、喂养速度＞200ml/h时代谢并发症发生率增加

40%评估工具Brice评分系统含

6项指标——管路类型、喂养量、血糖控制、免疫状态、基础疾病、营养状况，评分

＞4分需启动预防预案监测频次对照表风险等级生命体征监测血糖监测高危患者每8小时每4小时普通患者每12小时常规监测06监测教育全程监测，用心守护监测到位、教育到位、关怀到位，让护理更有温度日常监测内容总览代谢监测定期监测血糖、电解质、肝肾功能、血常规及营养指标。体征监测记录体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时测量一次生命体征。出入量记录准确记录摄入量与排出量，评估液体平衡状态。皮肤黏膜监测每日检查鼻腔、口腔黏膜及固定管道皮肤有无压红、破损、感染。代谢指标动态监测生化指标动态变化是评估营养干预效果的客观依据，炎症期解读需结合CRP综合判断。生化指标作为营养干预效果的客观依据，炎症期解读需结合

CRP

综合判断核心营养指标动态首选血清前白蛋白：半衰期2-3天，反映近期营养状态变化中期评估转铁蛋白：半衰期8-10天，反映中期营养状态短期敏感视黄醇结合蛋白：半衰期更短，灵敏反映短期营养变化代谢与炎症指标炎症解读CRP/白介素：评估炎症对代谢的影响，炎症期解读需谨慎血糖监控血糖：异常者每4小时检测一次，预防高/低血糖电解质平衡电解质：定期复查钾、钠、钙，及时发现并纠正紊乱出入量与体重管理摄入量记录3项营养液量逐次记录输注的营养液总量冲管水量冲管用水量一并纳入统计静脉输液量输液量与时间精确记录排出量记录3项尿量记录每次实际排出尿量便量排便量逐一记录在册其他引流液量引流液量用于评估液体平衡体重监测定期测量每周增重

0.5-1kg

为宜频率与增量依方案执行营养指标复查定期复查测上臂围/上臂肌围结合体重评估营养状况改善记录要求规范记录精确至每次输注量与时间异常情况及时标注并汇报皮肤黏膜与口腔护理每日观察，及时处理，把局部感染挡在发生之前皮肤黏膜是抵御感染的第一道屏障，每日观察、及时处理，降低局部感染风险。固定部位检查：每日检查固定胶布下皮肤有无压红，定期更换固定位置避免长期压迫异常处理：发现皮肤破损或感染迹象，立即处理并报告把局部感染挡在发生之前，从每一次细致的观察开始。观察重点鼻部护理每日观察鼻黏膜及鼻部皮肤，检查有无发红、肿胀、破损应用润滑剂保护鼻腔黏膜真菌监测口腔护理每日口腔护理

2次使用生理盐水清洁口腔观察有无真菌感染征象皮肤保护造瘘口护理保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥使用皮肤保护剂减少摩擦刺激心理护理与人文关怀常见心理问题管饲时间长，产生厌烦心理对管道外观的羞耻感焦虑、抑郁情绪多发对治疗效果的担忧护理对策多沟通，了解思想状况解释管饲对康复的益处鼓励参与力所能及的护理实施个体化系统优质护理干预患者健康教育内容喂养姿势教育姿势安全输注时保持半卧位，床头抬高

30-45°输注后保持半卧位

1小时

以上，禁止平躺管道自我护理管道维护教会基本冲管方法与固定检查保持造瘘口周围皮肤清洁干燥并发症识别与就医指征风险识别常见症状：腹泻、腹胀、恶心危险信号：呛咳、呼吸困难、严重腹痛、导管脱出出现危险信号立即停喂并联系医护，不可自行处理Teach-back与院外延续护理从院内到院外的护理延续是保障长期EN安全的关键教会照护者、持续追踪、及时响应——让EN安全照护从院内无缝延伸到家庭1Teach-back讲解教会操作与预防教会患者及直接照护者管饲操作要点并发症预防2Teach-back复述检验理解程度让照护者复述并演示操作检验理解程度3Teach-b