护理查体专业知识宣讲

护理查体脑一科张媛护理查体专业知识宣讲第1页前言

全身体格检验是护士必备

临床技能,要求检验环境,温度

适宜,检验内容全方面,检验过程规范有序,尽可能降低受检者体位变动,并注意保护受检者隐私。经过本节体格检验示范,帮助大家掌握全身体格检验内容,方法和次序。护理查体专业知识宣讲第2页护理程序是护士在为护理服务对象提供护理照料时所应用工作程序,是一个系统地处理问题方法。包含五个步骤——评定、诊疗、计划、实施和评价。护理查体就是评定阶段主要内容。

护理查体专业知识宣讲第3页护理查体是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格检验技术对病人生命体征及各个系统进行检验。区分:护士经过查体目标,是为确定护理诊疗，制订护理计划提供依据，所以有别于医生所做体格检验。护理查体专业知识宣讲第4页护理查体与医疗查

体区分比如:

对一脑血栓病人，护士应着重评定病人双侧肢体活动、感觉和肌肉张力情况，无须去进行整个神经系统检验，但这并不是说护士不应该学习全方面身体评定技巧。总之，护士所做身体评定应以护理为重点。护理查体专业知识宣讲第5页护理查体准备1.物品准备体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及统计用纸、笔等。护理查体专业知识宣讲第6页护理查体准备2.环境准备——环境应平静、温

度适宜、光线充分，必要时使用屏风

遮挡。3.病人准备——检验前应对病人作好解释工作，解除顾虑，防止使病人有心理负担;病人应取舒适体位，能够认真配合检验。4.护士操作前必须在患者面前洗手或消毒手.(发放口服药)护理查体专业知识宣讲第7页护理查体方法（一)视诊：是最基本检验方法之一，

既用视觉来观察患者全身和局部状

态检验方法。方法:经过医务人员眼睛直接观察,特殊部位借助仪器进行（胃肠镜、B超等)。护理查体专业知识宣讲第8页护理查体方法内容：能够观察到患者全身状态，如年纪、性别、营养情况等；了解患者意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，皮肤、呼吸、循环情况，分泌物、排泄物性状、量，以及患者与疾病相关症状、体征等一系列情况。（压疮病人)护理查体专业知识宣讲第9页护理查体方法（二)听诊：是用听觉听取患者身体各

个部分发出声音，分析判断不一样声音所代表不一样含义。方法:用耳或听诊器。内容：如听到患者咳嗽，能够经过咳嗽不一样声音、音调、发生连续时间、猛烈程度来分析患者疾病状态。借助听诊器能够听到心音、心率、呼吸音、肠鸣音等。（鼻饲病人)护理查体专业知识宣讲第10页护理查体方法（三)触诊：是经过手感觉来感知患

者身体某部位有没有异常检验方法。方法：浅部触诊法、深部触诊法。内容：如用触觉来了解所触及体表温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器外形、大小、软硬度、移动度和波动感等。（乳腺肿物)护理查体专业知识宣讲第11页护理查体方法（四)叩诊：是指经过手指扣击或手掌排击被检验部位体表，使之震动而产生音响，依据所感到震动和所听到音响特点来判断被检验部位脏器有没有异常方法。方法：间接叩诊法、直接叩诊法。内容：惯用于胸腹部评定，了解检验部位脏器大小、形状、位置及密度，如确定肺下界、心界大小、有没有腹水及量等（膀胱区)护理查体专业知识宣讲第12页护理查体方法（五)嗅诊：是指利用嗅觉来区分患者各种气味，判断与其健康情况关系一个检验方法。方法:用手将病人散发气味扇向自己鼻部,仔细区分气味特点和性质。内容：患者气味能够来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道以及分泌物、呕吐物、排泄物等。（尿失禁、口腔护理)护理查体专业知识宣讲第13页护理查体内容（一)生命体征检验：体温、

脉搏、呼吸、血压。体温:惯用腋温法,正常值:36-37℃。高于正常见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外等。低于正常见于休克、严重营养不良、甲状腺功效低下及过久暴露于低温条件下等。脉搏：正常成人平静状态下脉率60-100次/分。正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等，每搏强弱相同，动脉管壁光滑、柔软、富有弹性。护理查体专业知识宣讲第14页护理查体内容呼吸:正常成人平静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费劲。呼吸与脉搏百分比为1:4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。血压:正常成人平静状态下收缩压为90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉压30-40mmHg。护理查体专业知识宣讲第15页护理查体内容（二）普通状态检验：1、发育与体型：正常是否通常以年纪与智力和体格成长状态是否对应来判断。体型:匀称型(正力型)、瘦长型(无力型)、矮胖型(超力型)。2.饮食与营养：评定病人食欲、食量、进食后反应、饮食习惯、特殊偏好。营养：主要依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况判断。测体重是临床惯用检验方法之一。

护理查体专业知识宣讲第16页护理查体内容3、姿势：躯干端正，肢体活动灵活适度。如疲劳、情绪低落可出现肩重、弯背、拖拉蹒跚；腹痛则捧腹而行。4、表情：正常、冷淡、烦躁不安、痛苦、忧郁等。5.体位：自动体位、被动体位、强迫体位

护理查体专业知识宣讲第17页护理查体方法6、面容:急性面容、慢性面容、脱水面容、二尖瓣面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容等

甲亢面容

满月脸

二尖瓣面容护理查体专业知识宣讲第18页护理查体方法黄染皮肤发烧面容发绀面容护理查体专业知识宣讲第19页护理查体内容7、步态：正常、异常步态（蹒跚步态—佝偻病、醉酒步态—小脑病变、共济失调步态—小脑病变、慌张步态—震颤麻痹、间歇性跛行—腰椎管狭窄，剪刀步—脑性瘫痪等。)8、皮肤评定：1)颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素从容等。护理查体专业知识宣讲第20页皮肤瘀点蜘蛛痣肝掌皮下水肿静脉曲张护理查体专业知识宣讲第21页护理查体内容2)温度：正常、增高、冰凉等。3)湿度：正常、湿润、干燥。手脚冰凉大汗淋漓见于休克和虚脱；夜间睡后出汗为盗汗见于结核；无汗皮肤异常干燥见于维生素A缺乏、尿毒症、脱水等。4)水肿：分凹陷性水肿和非凹陷性水肿。据程度可分为轻、中、重三度。护理查体专业知识宣讲第22页护理查体内容

轻度:仅见于眼睑、眶下软组织、

胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。中度:全身组织均见显著水肿，指压后可出现显著或较深组织下陷，平复迟缓。重度:全身组织严重水肿，身体低位皮肤担心发亮，甚至有液体渗出。另外，胸腹腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。护理查体专业知识宣讲第23页护理查体内容5)弹性：正常、减弱。与年纪、营养情况、皮下脂肪及组织间隙含液量相关。6)皮疹：有、无。观察皮疹出现与消失时间、分布、形状大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色，有没有瘙痒及脱屑等。注意有没有皮下出血、皮肤完整性等，皮下出血小于2mm-瘀点,3-5mm-紫癜,大于5mm-瘀斑。护理查体专业知识宣讲第24页护理查体内容（三）头部评定：1、头颅评定：观察头颅大小、外形、有没有运动异常及头皮损伤和脱发等。2.眼评定：（1）眼睑：有没有水肿和闭合障碍。（2）结膜：有没有充血、苍白、出血点及沙眼。（3）巩膜：在自然光线下有没有黄染。（4）眼球：有没有突出、下陷和震颤，检验眼球运动。护理查体专业知识宣讲第25页护理查体内容3、口评定：唇颜色、是否

湿润、有没有裂口、疱疹；口腔黏膜颜色，有没有出血点和溃疡；牙龈有没有出血及萎缩；有没有义齿；舌是否湿润、有没有偏斜；舌苔量及颜色；口腔气味等。4.耳部评定：耳廓外形，外耳道有没有溢液。护理查体专业知识宣讲第26页颈部：颈部外形与运动，颈部血管（包含颈静脉怒张和颈动脉搏动)，甲状腺视诊、触诊（1.双手触诊法：2.单手触诊法)，气管位置。

护理查体内容护理查体专业知识宣讲第27页护理查体内容(四)胸部评定：胸廓：正常胸廓两侧大致对称，额面呈椭圆形。

护理查体专业知识宣讲第28页护理查体内容病理胸廓：扁平胸（前后径短小于左右径二分之一)；桶状胸（前后径和左右径相等)；佝偻病胸（鸡胸、漏斗胸)及胸廓一侧变形、脊柱畸形等。护理查体专业知识宣讲第29页肺部检验：注意呼吸运动类型;有没有呼吸困难;呼吸频率、深度护理查体内容护理查体专业知识宣讲第30页心脏瓣膜听诊区

二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。

肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。

主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间。

主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3.4肋间。

三尖瓣区T：在胸骨下端左缘或右缘。护理查体专业知识宣讲第31页护理查体内容（五)腹部

评定：腹部外形：正常腹部双侧对称、平坦。腹部分区（九分法)

由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区。

护理查体专业知识宣讲第32页护理查体内容局部膨隆见于肿块，内脏肿大，炎性包块;全腹膨隆见于腹腔积液，腹内胀气，腹腔内巨大肿块;腹部凹陷见于脱水及消瘦者;腹外形如舟状，称舟状腹，见于恶病质。护理查体专业知识宣讲第33页护理查体内容

腹部评定：触诊：检验腹壁担心度、压痛、反跳痛。听诊：肠鸣音。正常4-5次/分，全腹均可闻及。大于10次见于机械性肠梗阻;小于3-5次或无肠鸣音见于麻痹性肠梗阻。护理查体专业知识宣讲第34页视诊

腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、

腹壁皮肤。

门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向护理查体内容护理查体专业知识宣讲第35页

双手触诊法:检验者右手位置同单手

法，同时将左手手掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于右季

肋部，限制右下胸扩

张，以增加膈肌下移

幅度，进而使吸气

下移肝脏更易被触

及。

护理查体内容护理查体专业知识宣讲第36页护理查体内容

（六)神经系统检验意识状态

：大脑高级神经中枢功效活动综合表现,即对环境知觉状态。意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反应一个精神状态。临床分为嗜睡、意识含糊、昏睡、昏迷。

护理查体专业知识宣讲第37页护理查体内容嗜睡:最轻意识障碍，病人处

于连续睡眠状态，可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答下列问题,但反应迟钝，停顿刺激后又入睡.意识含糊:较嗜睡深一个意识障碍，患者时间、地点、人物定向力发生障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。护理查体专业知识宣讲第38页护理查体内容昏睡:病人处于熟睡状态,不易唤醒，在强烈刺激下可被唤醒，醒时答话含糊或答非所问，停顿刺激后很快又入睡。浅昏迷:意识大部分丧失;无自主运动，声、光刺激无反应，疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应，各种反射可存在，BP,P,R无显著改变,可有大小便异常。深昏迷:意识完全丧失，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，BP,P,R有改变，大小便异常。

护理查体专业知识宣讲第39页护理查体内容瞳孔:

瞳孔大小与对称性:正常瞳孔直径2—5mm,两侧等大等圆。

双侧瞳孔缩小:有机磷,氯丙嗪,吗啡等中毒;单侧瞳孔缩小:同侧小脑幕裂孔疝早期;双侧瞳孔散大:颅内压增高,阿托品中毒等;单侧瞳孔散大:同侧小脑幕裂孔疝进展期;护理查体专业知识宣讲第40页昏迷程度判别昏迷程度疼痛刺激反应无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征浅昏迷有反应可有存在存在无改变中昏迷重刺激可有极少减弱或消失迟钝轻度改变深昏迷无反应无消失消失显著改变护理查体专业知识宣讲第41页护理查体内容瞳孔形状：正常瞳孔呈圆形。

形状改变常可因眼科疾病引发，瞳孔呈椭圆形:青光眼;呈不规则形:虹膜粘连。瞳孔对光反应：正常瞳孔遇光收缩,昏暗处扩大。

对光反应消失:病情危重或深昏迷。

护理查体专业知识宣讲第42页护理查体内容

运动功效检验:有没有运动失调、

平衡功效。

随意运动与肌力:有没有偏瘫、截瘫、

运动障碍面瘫等。

肌张力:是指静息状态下肌肉担心度。

不随意运动:震颤、舞蹈样运动、手足徐动

共济失调:指鼻试验、指指试验等护理查体专业知识宣讲第43页护理查体内容

神经反射检验：浅反射、深反射、

病理反射及脑膜刺激症1)浅反射：刺激皮肤或粘膜引发反应称为浅反射。

角膜反射：检验时嘱被检验者向内上方注视，检验者用细棉签由角膜外缘轻触病人角膜。

腹壁反射：检验时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。护理查