食管胃底静脉曲张出血防治指南

食管胃底静脉曲张出血防治指南食管胃底静脉曲张出血（esophagogastricvaricealbleeding,EVB）是肝硬化门脉高压最严重的并发症，起病凶险，未经规范防治的患者总体死亡率可达15%~20%，规范的分层防治可显著降低出血风险、降低病死率。一、风险分层与筛查所有肝硬化患者确诊时均应完成食管胃底静脉曲张的筛查与风险分层，明确出血风险。流行病学数据显示：代偿期肝硬化患者中静脉曲张患病率约30%~40%，失代偿期肝硬化可达60%~70%；无静脉曲张患者每年新发静脉曲张率约5%~10%，轻度静脉曲张进展为中重度的年发生率约10%~15%；未预防的中重度静脉曲张首次出血发生率约10%~15%/年，合并红色征阳性或肝功能失代偿的高危患者，年出血率可达30%以上，首次出血病死率可达20%以上。目前临床常用风险分层方法包括：1.肝静脉压力梯度（HVPG）：HVPG是评估门脉高压的金标准，正常HVPG为3~5mmHg，HVPG>10mmHg即可诊断临床显著性门脉高压，此时静脉曲张形成风险显著升高；HVPG>12mmHg是EVB发生的阈值，HVPG>20mmHg提示急性出血止血失败、早期再出血及死亡风险升高3倍以上。治疗后HVPG降至<12mmHg或较基线下降≥10%，提示再出血风险<10%，预后良好。2.内镜分层：内镜是诊断食管胃底静脉曲张的金标准，食管静脉曲张按照形态、红色征分为三级：轻度（G1）：曲张静脉呈直线型，直径<5mm，无红色征；中度（G2）：曲张静脉呈迂曲型，直径5~10mm，可伴红色征；重度（G3）：曲张静脉呈团块状/结节状，直径>10mm，多伴红色征。红色征是血管壁变薄、即将破裂的标志，红色征阳性患者出血风险升高2~3倍。胃底静脉曲张按照起源分为四型：GOV1型（食管静脉曲张沿胃小弯延伸至胃底）、GOV2型（食管静脉曲张延伸至胃底贲门下方）、IGV1型（孤立性胃底静脉曲张）、IGV2型（孤立性胃异位静脉曲张），其中IGV1型出血风险最高，预后最差。筛查频率推荐：确诊肝硬化无静脉曲张的患者，代偿期每2~3年复查1次胃镜，合并FIB-4>3.25、血小板<100×10^9/L等高危因素者每年复查1次；失代偿期肝硬化无静脉曲张者每年复查1次胃镜；轻度静脉曲张无高危因素者每1~2年复查1次，接受一级预防者每年复查1次；一级预防结束后每1~2年复查，二级预防后1~3个月首次复查，之后每6~12个月复查。二、一级预防（预防首次EVB）一级预防的核心是根据静脉曲张风险分层选择干预方案，病因治疗是所有层级预防的基础。1.基础病因治疗：所有肝硬化患者无论分期均需坚持长期病因治疗：慢性乙型/丙型肝炎患者，需长期抗病毒治疗，乙型肝炎采用核苷（酸）类似物治疗，丙型肝炎采用直接抗病毒药物（DAA）治疗，获得持续病毒学应答（SVR）后，HVPG可下降10%~15%，静脉曲张进展风险降低50%以上，出血风险降低40%；酒精性肝硬化患者需严格戒酒，戒酒后早期肝硬化可逆转，门脉压力可显著下降；非酒精性脂肪性肝硬化患者需通过饮食控制、运动将体重下降7%~10%，改善胰岛素抵抗，降低门脉压力；自身免疫性肝病、原发性胆汁性胆管炎患者需针对病因长期用药，维持肝功能稳定。2.无静脉曲张：无静脉曲张的肝硬化患者，不推荐常规使用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）预防静脉曲张进展，仅HVPG>12mmHg的高危患者可考虑使用，病因治疗为核心。3.轻度静脉曲张：轻度静脉曲张无红色征阳性、肝功能代偿的患者，可暂不药物干预，每1~2年复查胃镜；合并红色征阳性或肝功能失代偿的轻度静脉曲张患者，启动一级预防，一线方案为NSBB治疗。4.中重度静脉曲张（G2/G3）：中重度静脉曲张患者首次出血风险高，需启动一级预防，一线方案为NSBB或内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL），两者疗效相当，可根据患者情况选择：（1）NSBB方案：目前临床常用普萘洛尔和卡维地洛，卡维地洛兼具α1受体阻断作用，降低HVPG效果优于普萘洛尔，HVPG应答率可达60%~70%，高于普萘洛尔的40%~50%。用药方案：普萘洛尔起始剂量10mg口服，每日2次，每2~3天逐渐加量，直至静息心率较基础心率降低25%，且静息心率不低于55次/分，收缩压不低于90mmHg，最大剂量不超过320mg/d；卡维地洛起始剂量6.25mg口服，每日1次，1周后加量至12.5mg每日1次，最大剂量不超过25mg/d。NSBB禁忌症：窦性心动过缓（心率<60次/分）、二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作、急性心力衰竭、低血压（收缩压<90mmHg）、对β受体阻滞剂过敏。不耐受NSBB或NSBB无应答（心率达标后HVPG未降至<12mmHg或下降未达10%）的患者，改用EVL治疗。（2）EVL方案：EVL适合中重度食管静脉曲张，不耐受NSBB或有禁忌症的患者，作为一线替代方案，EVL一般分2~3次套扎，间隔2~4周，直至曲张静脉完全闭塞，术后每6~12个月复查内镜，复发后可再次套扎。（3）胃底静脉曲张一级预防：胃底静脉曲张出血风险显著高于食管静脉曲张，中重度胃底静脉曲张，尤其是IGV1型、GOV2型，推荐内镜下组织胶注射作为一级预防首选，多项随机对照研究显示，组织胶一级预防可使IGV1型2年出血率从38%降至13%，全因死亡率降低40%，疗效优于NSBB；不耐受内镜治疗的患者可选用NSBB。（4）不推荐方案：不推荐单硝酸异山梨酯单独或联合NSBB用于一级预防，其不良反应发生率高，不能降低出血风险及死亡率；不推荐经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）作为常规一级预防，仅合并难治性腹水的中重度静脉曲张患者可考虑选择TIPS；不推荐常规内镜下硬化剂注射用于食管静脉曲张一级预防，并发症发生率高于EVL，疗效无优势。三、急性EVB的处理急性EVB属于临床急症，处理原则为：尽早止血、防治并发症、降低病死率。1.一般处理与液体复苏：患者绝对卧床，头偏向一侧，防止呕血误吸，对于出血量>1000mL、意识障碍、血氧饱和度<90%的患者，尽早行气管插管保护气道，降低误吸死亡率。严密监测心率、血压、呼吸、尿量、血氧饱和度，建立至少2条静脉通路，推荐中心静脉置管监测容量。液体复苏遵循限制性补液原则，避免过度补液升高门脉压力，增加再出血风险：目标为心率维持在80~100次/分，收缩压90~120mmHg，尿量>0.5mL/(kg·h)，神志清楚，血红蛋白维持在7~8g/dL即可，不必将血红蛋白升至正常水平。血红蛋白<7g/dL或合并活动性冠心病的患者输注红细胞悬液；血小板<50×10^9/L输注单采血小板；INR>2.0合并活动性出血的患者输注凝血酶原复合物纠正凝血功能，不推荐常规输注大量新鲜冰冻血浆，避免容量负荷过高升高门脉压力。2.早期药物治疗：血管活性药物应在怀疑EVB时尽早启动，无需等待内镜明确诊断，疗程维持3~5天，出血控制后可停用。常用方案：①特利加压素：首剂1~2mg静脉推注，之后每4小时推注1mg，出血控制24小时后改为每12小时1mg维持，总疗程不超过5天，止血率可达70%~80%，禁忌症为缺血性心脏病、脑血管病、外周血管闭塞性疾病，老年患者需减量慎用；②生长抑素：首剂250μg静脉推注，之后以250~500μg/h持续静脉泵入，止血率约65%~75%，不良反应轻微；③奥曲肽：首剂100μg静脉推注，之后以25~50μg/h持续泵入，适合基层医院应用，疗效与生长抑素相当。3.预防性抗生素应用：肝硬化EVB患者合并感染的概率可达50%~60%，感染是止血失败和死亡的独立危险因素，因此无论是否存在明确感染灶，均需常规预防性应用抗生素，疗程3~7天。方案：合并腹水、肝功能Child-PughB/C级的患者，首选第三代头孢菌素，如头孢曲松1g静脉滴注每日1次；肝功能Child-PughA级无腹水的患者，可选用口服喹诺酮类药物，如诺氟沙星400mg每日2次，或左氧氟沙星0.5g每日1次。预防性抗生素可降低菌血症、自发性腹膜炎发生率30%以上，降低全因死亡率约10%。4.急诊内镜诊疗：推荐生命体征稳定的急性EVB患者在出血后12~24小时内行急诊内镜检查，明确诊断同时完成内镜治疗，延迟内镜（>24小时）可使死亡率升高1倍以上。内镜治疗方案：①食管静脉曲张急性出血：首选EVL止血，急诊止血率可达90%以上，对于出血凶猛、视野不清的患者可先局部注射1:10000肾上腺素止血，再行套扎；②胃底静脉曲张急性出血：首选内镜下组织胶注射治疗，采用“三明治”注射法：先注射1~2mL聚桂醇硬化血管，再注射1~3mLα-氰基丙烯酸酯（组织胶），最后推注2mL生理盐水冲管，避免组织胶堵塞内镜通道，对于粗大胃底静脉曲张，可联合内镜下置放线圈，减少组织胶用量，降低异位栓塞风险，急诊止血率可达85%~95%。5.止血失败的补救治疗：（1）三腔二囊管压迫止血：对于药物和内镜无法控制的活动性出血，三腔二囊管压迫可作为有效的桥接治疗，止血成功率约60%~80%，主要用于准备TIPS或手术前过渡，压迫时间不宜超过24小时，常见并发症为误吸、食管溃疡、食管穿孔，需加强护理。（2）早期TIPS：对于药物联合内镜治疗后止血失败，或Child-PughB/C级（评分≤13分）、HVPG>20mmHg的高危患者，推荐出血后24~72小时内行早期TIPS治疗，多项循证医学研究显示，早期TIPS可使高危EVB患者的6周死亡率从30%降至15%，再出血率从40%降至10%以下，止血成功率可达95%以上，目前推荐采用聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架，1年支架通畅率可达80%以上，显著高于裸支架。（3）经导管胃冠状静脉栓塞术（BRTO）：BRTO适合胃底静脉曲张出血合并门静脉血栓、肝功能Child-PughC级，TIPS术后肝性脑病风险高的患者，止血成功率可达90%以上，不影响肝功能，术后肝性脑病发生率显著低于TIPS。（4）外科手术：急诊外科断流术或分流术死亡率高达20%~40%，仅在无法耐受内镜、TIPS治疗，肝功能Child-PughA/B级的患者中作为备选，不推荐常规应用。肝移植可作为终末期肝病患者出血控制后的根治性治疗选择。四、二级预防（预防再出血）首次EVB停止后，1年内再出血发生率约60%，死亡率约33%，因此所有患者出血停止后均需尽早启动二级预防，一般在出血停止后1~2周开始。1.基础病因治疗：同一级预防，长期坚持病因治疗，维持肝功能稳定，改善门脉高压，是二级预防的核心。2.食管静脉曲张再出血预防：一线方案为NSBB联合EVL，联合治疗的1年再出血率约10%~15%，显著低于单独NSBB的20%~25%和单独EVL的20%~30%。方案：先使用NSBB控制心率达标，出血停止后1~2周开始EVL，每2~4周套扎1次，直至曲张静脉完全闭塞，之后每年复查内镜，复发时再次治疗。不耐受NSBB的患者可单独行EVL，EVL失败的患者改用TIPS治疗。3.胃底静脉曲张再出血预防：胃底静脉曲张二级预防首选内镜下组织胶注射联合NSBB，粗大胃底静脉曲张一次注射后3个月复查内镜，仍有残留曲张静脉的补充注射，直至闭塞。对于合并门脉高压显著、HVPG>20mmHg、再出血风险高的患者，可选择TIPS或BRTO，研究显示TIPS治疗胃底静脉曲张再出血的5年通畅率约65%，再出血率约15%，疗效优于内镜联合药物治疗。4.TIPS在二级预防中的应用：适应症为：①NSBB联合内镜治疗后再发EVB；②胃底静脉曲张合并HVPG>20mmHg；③合并难治性腹水；④肝功能Child-PughB/C级评分≤13分，适合TIPS治疗。对于MELD评分>15分、终末期肝硬化患者，TIPS可作为肝移植前的桥接治疗。5.肝移植评估：对于肝功能Child-PughC级、MELD评分>15分、反复发生EVB的患者，应尽早行肝移植评估，肝移植是根治肝硬化门脉高压EVB的唯一方法，术后5年生存率可达70%~80%。五、特殊人群处理1.合并门静脉血栓（PVT）：肝硬化患者PVT发生率约10%~25%，完全性PVT患者EVB风险升高2~3倍，急性EVB处理同常规，药物联合内镜止血失败后，对于部分性PVT可选择TIPS治疗，开通门静脉同时栓塞曲张静脉，对于完全性PVT无法开通门静脉的，选择BRTO止血；二级预防期间，对于新发生的PVT，无抗凝禁忌症的可给予低分子肝素或直接口服抗凝药（DOACs）治疗，研究显示DOACs治疗肝硬化PVT的血栓溶解率可达50%~60%，出血风险与低分子肝素相当，安全性良好。2.肝癌合并EVB：原发性肝癌患者约30%合并EVB，出血风险高于无肝癌患者。对于早期肝癌、肝功能Child-PughA/B级的患者，按常规方案进行防治，可耐受手术的可在肝癌切除同时行门脉断流术；对于中晚期肝癌、肝功能差的患者，优先选择内镜或TIPS止血，避免急诊手术，抗肿瘤治疗需调整剂量，避免诱发凝血功能异常加重出血。3.非肝硬化性门脉高压EVB：如特发性门脉高压