早产诊治指南（2025修订）

早产诊治指南（2025修订）一、定义与分类1.1基本定义早产指妊娠满28周但不足37周分娩者，此时娩出的新生儿称为早产儿。部分国家根据本国围产保健水平将下限调整为24周甚至22周，我国基于当前新生儿救治能力，仍以28周为早产定义下限，同时鼓励有条件的医疗机构将24~27+6周分娩纳入极早早产管理范畴。早产发生率受人口结构、辅助生殖技术应用、妊娠合并症管理水平等多因素影响，2024年全国妇幼卫生监测数据显示，我国早产发生率为6.3%，其中极早早产（<32周）占早产总数的7.2%，超早早产（<28周）占1.1%，早产儿死亡率为11.2‰，占围产儿死亡总数的42.7%，是5岁以下儿童死亡的首要原因。1.2临床分类按发病原因可分为三类：自发性早产：占早产总数的70%~75%，包括未足月胎膜早破早产（pretermprelabourruptureofmembranes，PPROM）和自发性宫缩早产，前者占自发性早产的30%~35%，后者占40%~45%。高危因素包括既往早产史、宫颈长度缩短（妊娠中期<25mm）、宫内感染、吸烟、多胎妊娠、低体质量指数（<18.5kg/m²）等。治疗性早产：占早产总数的25%~30%，指因母体或胎儿安全需要，在妊娠37周前主动终止妊娠，常见指征包括子痫前期、胎盘早剥、胎儿窘迫、羊水过少、妊娠合并严重内外科疾病等。医源性早产：指因医疗操作不当诱发的早产，如不规范的宫颈手术、羊膜腔穿刺、胎儿手术等，占比不足5%，随着产科操作规范度提升，发生率呈逐年下降趋势。按分娩孕周分层：超早早产：妊娠24~27+6周分娩，新生儿存活率约55%~70%，近远期并发症发生率高达60%以上；极早早产：妊娠28~31+6周分娩，新生儿存活率约85%~92%，远期神经发育障碍发生率约15%~20%；早期早产：妊娠32~33+6周分娩，新生儿存活率约95%~98%，并发症发生率约8%~12%；晚期早产：妊娠34~36+6周分娩，新生儿存活率接近足月儿，仅3%~5%出现呼吸系统、喂养相关并发症。二、早产风险筛查与评估2.1孕前筛查所有计划妊娠女性均需在孕前完成早产高危因素评估：1.病史采集：重点询问既往分娩史（早产史、晚期流产史、宫颈手术史如LEEP刀、冷刀锥切）、生殖道感染史、子宫发育异常（纵隔子宫、双角子宫等）、慢性疾病史（高血压、糖尿病、自身免疫性疾病、肾功能不全等）。有1次自发性早产史的女性再次妊娠早产复发风险为15%~20%，有2次及以上早产史者复发风险高达30%~50%。2.孕前检查：常规行妇科检查评估宫颈形态，必要时行宫颈机能试验；经阴道超声测量非孕期宫颈长度，<25mm提示宫颈机能不全风险；TORCH、阴道微生态检测排查慢性感染；对自身免疫性疾病患者行抗磷脂抗体谱、抗核抗体等检测，评估血栓形成风险。3.风险分层：低危人群为无早产高危因素、既往无不良妊娠史者；中危人群为有1次早产史、宫颈锥切史、单胎妊娠合并1项次要高危因素（吸烟、BMI<18.5kg/m²、孕前体重<45kg）者；高危人群为有≥2次早产史、宫颈机能不全确诊史、双胎/多胎妊娠、子宫发育异常合并妊娠者。2.2孕期筛查2.2.1常规筛查时机妊娠11~13+6周：超声测量宫颈长度，结合血清标志物（妊娠相关血浆蛋白A、胎盘生长因子）进行早发型早产风险预测，该阶段宫颈长度<30mm者，妊娠34周前早产风险升高3.2倍。妊娠18~24周：所有孕妇行经阴道超声测量宫颈长度，为早产预测的黄金时间窗。单胎妊娠宫颈长度<25mm，早产风险为正常人群的6倍；宫颈长度<15mm，妊娠32周前早产风险达30%。双胎妊娠宫颈长度<25mm，早产风险升高2.8倍，<20mm者34周前早产风险达45%。妊娠28~32周：对有高危因素的孕妇复查宫颈长度，同时结合阴道分泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测，fFN阳性（≥50ng/ml）且宫颈长度20~30mm者，2周内早产风险达20%~30%。2.2.2早产征象识别孕妇出现以下任意表现需立即评估早产风险：①规律宫缩（每20分钟≥4次或60分钟≥8次），伴或不伴下腹坠胀、腰骶部酸痛；②阴道分泌物增多，性状为黏液脓性、血性，或突然出现阴道流液；③宫颈管进行性缩短（2周内缩短≥10mm）或宫口扩张≥1cm。2.3早产预测模型2025年指南推荐采用整合多指标的预测模型提高准确性：单胎妊娠低危人群：采用“宫颈长度+既往史+fFN”模型，预测妊娠34周前早产的灵敏度为82%，特异度为89%；单胎妊娠高危人群：采用“宫颈长度+炎症因子（IL-6、TNF-α）+胎盘生长因子”模型，预测妊娠32周前早产的灵敏度为87%，特异度为85%；双胎妊娠人群：采用“宫颈长度+妊娠20周前平均动脉压+宫缩监测”模型，预测妊娠34周前早产的灵敏度为76%，特异度为81%。三、早产的预防3.1一般预防1.孕前健康指导：备孕女性戒烟、戒酒，避免接触有害化学物质、放射线，均衡饮食，将BMI控制在18.5~24.9kg/m²，孕前补充叶酸0.4~0.8mg/d，自身免疫性疾病患者需病情稳定至少6个月后再妊娠。2.孕期营养管理：妊娠中期开始保证每日蛋白质摄入≥60g，钙摄入≥1000mg/d。2023年多中心随机对照研究显示，既往早产史孕妇每日补充钙1500mg，可使早产风险降低18%，尤其适用于钙摄入不足（<600mg/d）的人群。3.孕期生活方式调整：避免过度劳累、长时间站立，妊娠晚期减少性生活频率；存在早产高危因素者避免不必要的长途旅行，避免剧烈运动。4.感染防控：妊娠早期常规行阴道微生态检测，无症状性细菌性阴道病患者予克林霉素阴道栓治疗，可使早产风险降低30%；B族溶血性链球菌（GBS）筛查在妊娠35~37周进行，阳性者临产后予抗生素预防感染。3.2特殊人群预防3.2.1宫颈机能不全确诊指征：①既往有孕中期无痛性宫颈扩张、胎儿娩出史，排除其他原因；②妊娠中期超声显示宫颈长度<25mm，伴宫口扩张≥1cm或羊膜囊突出；③非孕期宫颈无阻力通过8号Hegar扩张器。干预措施：经阴道宫颈环扎术：推荐妊娠12~14周进行预防性环扎，适用于有明确宫颈机能不全病史者，可使早产风险降低50%，足月分娩率提升至85%以上。超声指示下紧急环扎适用于妊娠16~24周、宫口扩张<3cm、无明显感染及宫缩者，术后妊娠延长时间平均为4~6周。经腹宫颈环扎术：适用于经阴道环扎失败、宫颈极短（<10mm）或宫颈解剖结构异常（如宫颈切除术后）者，可在孕前或妊娠10~12周进行，足月分娩率可达90%。个体化孕激素治疗：对于拒绝环扎的宫颈机能不全高危人群，予微粒化黄体酮200mg/d阴道给药，从妊娠16周用至34周，可使早产风险降低35%。3.2.2既往自发性早产史人群有1次及以上自发性早产史的单胎妊娠孕妇，推荐妊娠16~20周开始予17α羟孕酮己酸酯250mg肌内注射，每周1次，至妊娠34周停药，可使早产复发风险降低33%，新生儿呼吸窘迫综合征发生率降低25%。同时每2周行经阴道超声监测宫颈长度，若进行性缩短至<20mm，可联合宫颈环扎术，进一步降低早产风险。3.2.3多胎妊娠双胎妊娠不推荐常规使用孕激素预防早产，但对宫颈长度<25mm的双胎孕妇，予微粒化黄体酮400mg/d阴道给药，可使妊娠34周前早产风险降低22%。不推荐双胎妊娠常规行预防性宫颈环扎，仅对既往有早产史、妊娠24周前宫颈长度<15mm的双胎孕妇可考虑环扎术。三胎及以上妊娠建议行减胎术，减至双胎可使早产风险降低40%。3.3宫缩监测与预警妊娠24周后，有早产高危因素的孕妇可居家使用宫缩监测设备，每日监测2次，每次1小时，若每小时宫缩≥6次，或连续2天宫缩频率较前增加50%，需及时就医评估。居家监测可使早产就诊时间提前2~3天，降低未足月胎膜早破发生率。四、早产的诊断与评估4.1先兆早产诊断妊娠28~36+6周出现规律宫缩（每20分钟≥4次或60分钟≥8次），同时伴随宫颈管缩短≥50%，或宫口扩张<2cm，诊断为先兆早产。需与生理性宫缩鉴别：生理性宫缩通常无规律、无痛感，不伴随宫颈管变化，休息后可缓解。4.2早产临产诊断满足以下任意一项即可诊断：①规律宫缩伴随宫颈管进行性消失，宫口扩张≥2cm；②宫颈管消失≥80%；③胎膜早破伴或不伴宫缩。4.3入院后全面评估1.孕周核实：通过末次月经、妊娠11~13+6周超声头臀长、妊娠20周前超声双顶径等指标准确核实孕周，避免孕周估算错误导致的过度干预或干预不足。2.母胎状况评估：母体评估：监测生命体征，排查发热、感染征象；行血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、阴道分泌物培养、尿常规检测，评估是否存在绒毛膜羊膜炎；2024年研究显示，宫内感染患者CRP≥20mg/L、IL-6≥75pg/ml的灵敏度为88%，特异度为82%，是早期诊断绒毛膜羊膜炎的敏感指标。胎儿评估：行超声检查评估胎儿大小、胎位、羊水量、脐血流、大脑中动脉血流，明确是否存在胎儿生长受限、宫内缺氧；行胎心监护，评估胎儿宫内状况，胎监异常者需缩短评估间隔，必要时紧急终止妊娠。3.早产风险分层：低风险：宫颈长度≥30mm，fFN阴性，无规律宫缩，1周内分娩风险<1%，可居家观察；中风险：宫颈长度20~30mm，fFN阴性，偶有宫缩，2周内分娩风险5%~10%，可予门诊干预，密切随访；高风险：宫颈长度<20mm，或fFN阳性，或宫口扩张≥2cm，2周内分娩风险>30%，需住院治疗。五、早产的治疗早产治疗原则：妊娠<34周、无母胎禁忌证者，尽可能延长孕周；予促胎肺成熟治疗、预防感染、必要时抑制宫缩，同时做好新生儿复苏准备；妊娠≥34周者，若无母胎并发症，可顺其自然，无需常规抑制宫缩。5.1促胎肺成熟治疗1.糖皮质激素应用指征：所有妊娠24~33+6周、7天内有早产风险的孕妇，均需予单疗程糖皮质激素治疗；妊娠34~36+6周、既往未接受过促胎肺成熟治疗且有早产风险的糖尿病孕妇，可考虑使用，但需密切监测血糖。2.给药方案：推荐倍他米松12mg肌内注射，每24小时1次，共2次；或地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次。两种药物疗效相当，倍他米松对新生儿脑损伤的保护作用更优，为首选药物。3.重复疗程：距第一疗程给药超过2周、妊娠<32周、仍有早产风险者，可予1次重复疗程，每次倍他米松12mg肌内注射，间隔24小时共2次。不推荐常规使用2次以上重复疗程，否则可能增加新生儿出生体重低、神经发育迟缓风险。4.疗效评价：给药后24小时至7天内促胎肺成熟效果最佳，可使新生儿呼吸窘迫综合征发生率降低40%，脑室内出血发生率降低50%，新生儿死亡率降低30%。即使给药后不足24小时分娩，也能一定程度降低新生儿严重并发症发生率。5.2宫缩抑制剂应用宫缩抑制剂的作用是延长孕周48~72小时，为促胎肺成熟治疗争取时间，不推荐长期使用（超过7天）。5.2.1常用药物1.钙通道阻滞剂（硝苯地平）：为一线用药，适用于妊娠<34周的先兆早产。给药方案：首次负荷量30mg口服，之后每6~8小时口服10~20mg，根据宫缩调整剂量，每日最大剂量不超过60mg。不良反应为一过性低血压、面色潮红、心悸，禁用于心脏病、低血压、肾功能不全孕妇。荟萃分析显示，硝苯地平可使孕周延长2~7天，新生儿呼吸窘迫综合征发生率降低25%，不良反应发生率较β受体激动剂低60%。2.前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）：适用于妊娠<32周的早产。给药方案：首次负荷量50~100mg口服或直肠给药，之后每6小时口服25mg，用药时间不超过48小时。不良反应为恶心、胃酸反流，长期使用可能导致胎儿动脉导管早闭、羊水过少，用药期间需每24小时超声监测胎儿动脉导管血流及羊水量，动脉导管收缩者立即停药。3.β2肾上腺素能受体激动剂（利托君）：为二线用药，适用于无禁忌证的早产孕妇。给药方案：50mg利托君加入5%葡萄糖液500ml，初始剂量5滴/分钟静脉滴注，每10分钟增加5滴，直至宫缩抑制，最大剂量不超过35滴/分钟，宫缩抑制后维持12~24小时，之后改口服10mg每4~6小时1次。不良反应为心动过速、胸闷、低钾血症、肺水肿，禁用于心脏病、甲亢、糖尿病、重度子痫前期孕妇，用药期间需监测心率、血压、血糖、血钾，心率超过120次/分时减量，超过140次/分停药。4.缩宫素受体拮抗剂（阿托西班）：适用于对其他宫缩抑制剂不耐受的孕妇，尤其适用于合并心脏病、高血压、糖尿病的早产人群。给药方案：首次负荷量6.75mg静脉推注1分钟，之后300μg/min静脉滴注维持3小时，再改为100μg/min维持，总用药时间不超过48小时。不良反应轻微，偶见恶心、头痛，无明确禁忌证，但价格较高。5.2.2用药注意事项禁止同时使用2种及以上宫缩抑制剂，否则不良反应发生率升高3倍，且不提升延长孕周的效果；用药48小时后若宫缩仍无法抑制，需评估是否存在绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫等情况，及时调整治疗方案；妊娠≥34周、出现规律宫缩但宫颈无进行性扩张者，无需使用宫缩抑制剂，可予期待治疗。5.3抗生素治疗1.未足月胎膜早破（PPROM）：妊娠<34周的PPROM孕妇，立即予抗生素预防感染，推荐方案：氨苄青霉素2g静脉滴注每6小时1次，联合红霉素250mg静脉滴注每6小时1次，用药48小时后，改口服阿莫西林250mg每8小时1次，联合红霉素333mg每8小时1次，总疗程7天。GBS阳性者，临产后加用青霉素G500万单位静脉滴注每4小时1次，直至分娩。该方案可延长孕周3~7天，降低新生儿败血症、肺炎发生率40%。2.明确宫内感染：诊断绒毛膜羊膜炎者，立即予广谱抗生素治疗，首选氨苄青霉素2g每6小时静脉滴注+甲硝唑500mg每12小时静脉滴注，覆盖革兰阳性、阴性菌及厌氧菌，同时尽快终止妊娠，给药至分娩后3~5天，体温正常、血象恢复后停药。3.先兆早产合并生殖道感染：根据阴道分泌物培养结果选择敏感抗生素，避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类等致畸药物。5.4胎儿神经保护治疗妊娠<32周、7天内有早产风险的孕妇，推荐使用硫酸镁保护胎儿神经系统，降低早产儿脑性瘫痪发生率。给药方案：首次负荷量4g硫酸镁用5%葡萄糖液稀释至20ml，静脉推注15~20分钟，之后1~2g/h静脉滴注维持，持续24小时，或至分娩前停药。用药期间监测膝反射、呼吸、尿量，膝反射消失、呼吸<16次/分、尿量<25ml/h提示硫酸镁中毒，立即停药，予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注解毒。2024年Cochrane荟萃分析显示，该方案可使早产儿脑瘫发生率降低30%，中重度脑瘫发生率降低40%，且对母体及胎儿无远期不良影响。5.5分娩期管理1.分娩时机选择：妊娠<24周：充分告知家属早产儿救治风险及远期预后，家属知情选择是否保胎，放弃保胎者予引产处理；妊娠24~27+6周：无母胎禁忌证者尽量延长孕周至28周以上，出现绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等紧急情况时立即终止妊娠；妊娠28~33+6周：尽量延长孕周至34周，若出现宫内感染、胎儿窘迫、母体病情加重等情况，随时终止妊娠；妊娠≥34周：若无母胎并发症，无需继续保胎，顺其自然临产，合并胎位异常、胎儿窘迫、母体严重并发症者可放宽剖宫产指征。2.分娩方式选择：阴道分娩：无产科剖宫产指征者首选阴道分娩，产程中持续胎心监护，避免使用抑制新生儿呼吸的镇静药物，第二产程可适当行会阴切开，减少胎头受压。臀位超早早产、极早早产是否选择剖宫产需充分权衡利弊，结合家属意愿、新生儿救治能力综合决定。剖宫产：有产科指征者行剖宫产，子宫切口尽量选择下段横切口，若子宫下段形成不良，可选择子宫下段纵切口，减少娩头困难导致的新生儿损伤。3.新生儿复苏准备：所有早产分娩均需有新生儿科医师在场，提前准备好预热的辐射保暖台、气管插管设备、肺泡表面活性物质等，出生后立即完成保暖、气道清理、必要时复苏，超早早产儿出生后需使用保鲜膜包裹减少热量丢失，转运至NICU途中维持体温在36.5~37.5℃。六、特殊类型