糖尿病合并血脂异常管理指南2024

糖尿病合并血脂异常管理指南2024一、流行病学与风险分层（一）流行病学特征我国成人糖尿病患病率已达11.9%，患者总数超1.4亿，其中合并血脂异常的比例高达60%~70%，远高于普通人群血脂异常25.2%的患病率。多项大型队列研究显示：我国2型糖尿病患者中，仅约30%的患者血脂指标达标，接受规范调脂治疗的患者不足40%，血糖血脂双达标率仅为17.8%。糖尿病患者合并血脂异常后，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病风险升高2~4倍，急性心梗、脑梗等不良心血管事件发生风险升高3倍，是糖尿病患者致死致残的首要原因，占糖尿病全因死亡的49%。（二）风险分层标准本指南基于患者ASCVD发病风险，将糖尿病合并血脂异常患者分为极高危、高危、中危三个层级，分层标准如下：1.极高危：符合以下任意一项即可判定：①糖尿病合并已确诊的ASCVD（包括急性冠脉综合征、稳定性冠心病、缺血性心肌病、接受冠脉血运重建治疗、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化性疾病）；②糖尿病合并靶器官损害（包括左心室肥厚、蛋白尿eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、糖尿病视网膜病变、颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或斑块形成）；③糖尿病合并≥3个主要心血管危险因素（高血压、吸烟、低HDL-C、肥胖、早发心血管病家族史、年龄≥55岁）；④1型糖尿病合并ASCVD或靶器官损害。极高危患者未来10年ASCVD发病风险≥10%。2.高危：无ASCVD及靶器官损害的糖尿病患者，年龄≥40岁或糖尿病病程≥10年，合并1~2个主要心血管危险因素，判定为高危，未来10年ASCVD发病风险5%~9.9%。3.中危：年龄<40岁，病程<10年，无ASCVD、靶器官损害，无合并心血管危险因素的糖尿病患者，判定为中危，未来10年ASCVD发病风险<5%。二、血脂筛查与诊断标准（一）筛查频率糖尿病患者确诊时需立即进行空腹血脂全套检测，包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）；血脂指标达标且无其他心血管危险因素的糖尿病患者，每6~12个月复查1次血脂；调脂治疗启动后每4~8周复查一次，直至血脂达标；达标后每3~6个月复查1次；血脂不达标调整治疗方案后仍需每4~8周复查。对于无法耐受空腹采血的患者，可采用非空腹血脂检测，LDL-C可通过公式计算：LDL-C（mmol/L）=TC－HDL-C－TG/2.2（仅适用于TG<4.5mmol/L时），若TG≥4.5mmol/L，需采用直接测定法获取LDL-C结果。（二）诊断标准参考《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》结合糖尿病患者病理特征，本指南制定的诊断切点为：LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dl）为升高；TC≥5.2mmol/L（200mg/dl）为升高；TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）为升高；HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl，男性）、<1.3mmol/L（50mg/dl，女性）为降低；non-HDL-C≥3.4mmol/L（130mg/dl）为升高；符合任意一项即可诊断为血脂异常，临床最常见的类型为高LDL-C血症合并高TG血症，占糖尿病合并血脂异常患者的45%以上。三、血脂管理目标值本指南以LDL-C为首要干预靶点，non-HDL-C为次要靶点，TG为第三靶点，基于风险分层设定不同目标值：风险分层首要目标LDL-C次要目标non-HDL-C第三目标TG极高危<1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线降幅≥50%；若患者基线LDL-C已经<1.4mmol/L，则降至较基线降幅30%以上<2.0mmol/L（80mg/dl)<1.7mmol/L（150mg/dl)高危<1.8mmol/L（70mg/dl），且较基线降幅≥30%<2.6mmol/L（100mg/dl)<1.7mmol/L（150mg/dl)中危<2.6mmol/L（100mg/dl)<3.4mmol/L（130mg/dl)<1.7mmol/L（150mg/dl)1.急性冠脉综合征、接受冠脉介入治疗的极高危糖尿病患者，入院24小时内检测基线血脂，无需等待结果，直接启动高强度他汀或他汀联合依折麦布治疗，目标值仍为LDL-C<1.4mmol/L；2.合并慢性肾病（CKD）G1~G3期的糖尿病患者，分层不变，目标值同上述标准，G4~G5期患者可根据心血管风险适当放宽目标，但仍需维持LDL-C<2.0mmol/L；3.老年糖尿病患者（≥75岁），需根据功能状态、合并疾病、耐受性调整目标，极高危者可将目标放宽至LDL-C<1.8mmol/L，以避免药物不良反应。四、生活方式干预生活方式干预是糖尿病合并血脂异常管理的基础，需贯穿治疗全程，核心内容包括：（一）膳食干预1.控制总热量摄入，每日总热量根据患者体重、活动量计算，使体重维持在BMI18.5~23.9kg/m²范围，超重肥胖患者3~6个月内减轻体重5%~10%；2.限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸摄入：饱和脂肪酸供能比不超过总热量的10%，极高危患者不超过7%；反式脂肪酸供能比不超过总热量的1%；减少肥肉、动物内脏、油炸食品、人造奶油摄入；3.增加不饱和脂肪酸摄入：每日烹调用油控制在25g以内，优先选择橄榄油、茶籽油等富含单不饱和脂肪酸的油脂，每周吃2~3次深海鱼（每次100g以上）补充n-3多不饱和脂肪酸；4.控制碳水化合物摄入，添加糖摄入不超过总热量的10%，优先选择低升糖指数的全谷物、杂豆类，替换精制米面，每日膳食纤维摄入达到25~30g，膳食纤维可降低TC5%~10%，LDL-C5%~8%；5.每日食盐摄入不超过5g，增加新鲜蔬菜（300~500g/日）、低糖水果（200~350g/日）摄入，避免酗酒，严格限制饮酒量，男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g，TG≥5.6mmol/L患者需完全戒酒，避免诱发急性胰腺炎。（二）运动干预无运动禁忌的糖尿病患者，每周进行≥150分钟中等强度有氧运动，包括快走、慢跑、游泳、骑车等，运动心率维持在（170－年龄）次/分，每周累计运动时间分5~7次完成，每次至少20分钟；每周增加2~3次抗阻运动，锻炼主要肌群，每次20~30分钟；避免连续2天不运动。对于合并ASCVD的患者，需在病情稳定后在医师指导下开展运动，运动前需进行心肺功能评估。规律中等强度运动可降低LDL-C5%~10%，升高HDL-C3%~5%，同时改善胰岛素敏感性。（三）其他生活方式调整戒烟包括避免二手烟，吸烟可升高TC、LDL-C，降低HDL-C，增加ASCVD风险30%以上，因此要求所有吸烟患者完全戒烟；规律作息，避免长期熬夜，减轻精神压力，保持心理平衡。五、药物治疗（一）他汀类药物他汀是糖尿病合并血脂异常调脂治疗的首选基础用药，通过抑制HMG-CoA还原酶阻断胆固醇合成，降低LDL-C30%~50%，同时可降低TG7%~30%，轻度升高HDL-C，可显著降低糖尿病患者ASCVD事件风险20%~30%。1.用药方案：中等强度他汀每日用量为：阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg、匹伐他汀2~4mg、辛伐他汀20~40mg、普伐他汀40~80mg、氟伐他汀80mg；高强度他汀每日用量为：阿托伐他汀40~80mg、瑞舒伐他汀20~40mg。极高危患者推荐起始中等强度他汀联合依折麦布，不推荐起始大剂量他汀，大剂量他汀不会进一步降低心血管事件风险，反而会增加不良反应发生率；高危患者起始中等强度他汀；中危患者可起始低中等强度他汀。2.不良反应监测：他汀常见不良反应为肝功能异常与肌肉不良反应，用药前需检测基础肝功能（ALT、AST）与肌酸激酶（CK），用药后4周复查肝功能，若ALT/AST升高超过3倍正常上限，需暂停用药，待肝功能恢复后可更换他汀种类或调整剂量；若CK升高超过5倍正常上限，或出现肌肉疼痛、肌无力，需立即停药。糖尿病患者使用他汀可能导致空腹血糖升高0.3~0.5mmol/L，新发糖尿病风险升高约9%，但获益远大于风险，无需停药，仅需调整降糖方案控制血糖即可。（二）胆固醇吸收抑制剂依折麦布是临床最常用的胆固醇吸收抑制剂，通过抑制肠道胆固醇吸收降低LDL-C，单药治疗可降低LDL-C15%~20%，与他汀联合使用可在他汀基础上额外降低LDL-C20%~25%，不增加他汀不良反应，安全性良好。本指南推荐：所有极高危糖尿病患者在他汀基础上联合依折麦布10mg/日，若他汀治疗后LDL-C未达标的高危、中危患者，也需联合依折麦布治疗。多项研究证实，他汀联合依折麦布可使糖尿病患者主要不良心血管事件风险降低10%左右，尤其对于ASCVD患者获益明确。（三）PCSK9抑制剂PCSK9抑制剂包括依洛尤单抗、阿利西尤单抗，是新型降胆固醇药物，通过抑制PCSK9蛋白，增加LDL受体表达，降低LDL-C50%~60%，在他汀联合依折麦布基础上可额外降低LDL-C50%~60%，降幅显著，安全性良好。本指南推荐：①极高危糖尿病患者，接受他汀联合依折麦布治疗4~8周后LDL-C仍未达标者，加用PCSK9抑制剂；②基线LDL-C≥2.6mmol/L的极高危患者，可直接起始他汀联合依折麦布+PCSK9抑制剂治疗；③对他汀不耐受的所有风险层级患者，可采用依折麦布联合PCSK9抑制剂治疗。FOURIER研究显示，PCSK9抑制剂可使糖尿病合并ASCVD患者主要不良心血管事件风险降低15%，卒中风险降低27%，且不增加糖尿病相关不良反应。（四）高TG血症的治疗TG升高是糖尿病患者常见的血脂异常，也是剩余心血管风险的重要来源，治疗方案根据TG水平分层制定：1.轻度升高（1.7~2.3mmol/L）：首先进行生活方式干预，控制血糖，多数患者TG可恢复正常，若同时LDL-C未达标，优先干预LDL-C；2.中度升高（2.3~5.6mmol/L）：在生活方式与控制血糖基础上，若ASCVD风险为高危/极高危，在他汀治疗基础上联合n-3脂肪酸或贝特类药物。高纯度处方级n-3脂肪酸（EPA+DHA或二十碳五烯酸乙酯）每日剂量4g，可降低TG20%~40%，REDUCE-IT研究显示，高纯度EPA可使糖尿病患者主要不良心血管事件风险降低20%，降低心血管死亡风险22%，安全性优于贝特类药物，优先推荐用于合并高TG血症的糖尿病患者；贝特类药物非诺贝特0.2g/日，可降低TG30%~50%，升高HDL-C5%~15%，适用于合并低HDL-C的高TG血症患者，他汀联合贝特需注意监测肌酶与肝功能，优先选择非诺贝特，安全性优于吉非贝齐。3.重度升高（≥5.6mmol/L）：首先启动贝特类或高纯度n-3脂肪酸治疗，迅速降低TG，预防急性胰腺炎，待TG降至5.6mmol/L以下，再以LDL-C为主要靶点治疗，同时严格戒酒、控制血糖、减轻体重。（五）其他调脂药物1.胆酸螯合剂：考来烯胺、考来替泊，可降低LDL-C15%~20%，但胃肠道不良反应多，影响其他药物吸收，仅用于他汀不耐受的高胆固醇血症患者；2.洛美他派：MTP抑制剂，用于纯合子家族性高胆固醇血症合并糖尿病患者，需严格掌握适应症；3.英克西兰：小干扰RNA类PCSK9抑制剂，每年皮下注射2次即可维持稳定降LDL-C疗效，依从性显著优于每2周或每月注射的单抗类PCSK9抑制剂，适用于需要长期PCSK9抑制剂治疗、依从性较差的糖尿病患者，可降低LDL-C50%左右，安全性与单抗类一致。六、特殊人群管理（一）老年糖尿病患者（≥65岁）≥65岁糖尿病患者合并血脂异常，首先评估心血管风险、认知功能、营养状态、预期寿命：对于预期寿命>5年、功能状态良好的老年患者，按照常规风险分层设定目标，给予调脂治疗，中等强度他汀起始，避免大剂量他汀，优先选择经肾脏排泄少、药物相互作用少的他汀，如阿托伐他汀、匹伐他汀；对于预期寿命<5年、合并多种严重疾病、身体衰弱的老年患者，可适当放宽血脂目标，以避免药物不良反应，优先选择安全性好的调脂方案，不强制追求达标。（二）1型糖尿病患者1型糖尿病患者ASCVD风险显著高于普通人群，血脂异常发生率约为40%，无论血脂水平如何，年龄≥40岁的1型糖尿病患者均需启动他汀治疗，年龄<40岁合并其他心血管危险因素者也需启动他汀治疗，目标值按照风险分层执行，极高危<1.4mmol/L，高危<1.8mmol/L。（三）妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病妊娠期禁用他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂等调脂药物，若为严重高胆固醇血症，可短期使用胆酸螯合剂，若TG重度升高，可使用高纯度n-3脂肪酸，以饮食控制为主，产后6周再进行血脂评估，启动规范调脂治疗。（四）糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）糖尿病合并CKD患者ASCVD风险显著升高，调脂治疗可降低心血管事件风险，G1~G3期患者可安全使用中等强度他汀，G4~G5期患者可选择阿托伐他汀、匹伐他汀等无需调整剂量的他汀，极高危患者LDL-C目标<1.4mmol/L，若未达标联合依折麦布，PCSK9抑制剂可用于透析前CKD患者，安全性良好。七、长期管理与安全性监测调脂治疗需要长期坚持，多数患者需要终身用药，不可自行停药，停药后多数患者血脂会再次升高，增加心血管事件风险。每次随访需同时监测血糖