糖尿病皮肤病变综合防治指南

糖尿病皮肤病变综合防治指南糖尿病皮肤病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，根据国际糖尿病联盟（IDF）2023年发布的全球糖尿病地图，中国成人糖尿病患病率已达12.8%，患者总数超1.4亿，其中30%~71%的糖尿病患者会出现不同类型的皮肤病变，病程超过10年的患者皮肤病变发生率可达84.1%，约1/3的患者皮肤病变为糖尿病首发临床表现，远早于多饮、多尿、体重下降等血糖异常的典型症状，漏诊误诊率较高，因此早期识别、规范防治对改善糖尿病患者预后、降低严重并发症风险至关重要。一、糖尿病皮肤病变的核心发病机制糖尿病皮肤病变的发生是多因素共同作用的结果，核心机制可分为四类：1.糖毒性对皮肤屏障的直接损伤长期高血糖环境下，晚期糖基化终末产物（AGEs）大量生成并沉积于皮肤胶原组织，导致胶原蛋白交联变性、弹性下降，角质层结构完整性被破坏。已有临床研究证实，糖尿病患者皮肤角质层含水量较健康人群降低28%~35%，经皮水分丢失量升高18%~24%，皮肤屏障功能缺损率可达61.2%，为病原体入侵、炎症发生提供了病理基础。2.微血管及周围神经病变的继发损伤糖尿病微血管病变会导致皮肤微血管管壁增厚、管腔狭窄，皮肤血流量较健康人降低30%~40%，表皮及真皮营养供应不足，真皮乳头层变薄、弹力纤维断裂，皮肤自我修复能力下降。同时，超过60%的病程10年以上糖尿病患者会合并不同程度的周围神经病变和自主神经病变，一方面导致皮肤感觉减退，对外伤、温度刺激的感知能力下降，容易发生隐性损伤；另一方面导致自主神经调节出汗功能紊乱，全身出汗量减少50%以上，进一步加重皮肤干燥开裂，合并神经病变的糖尿病患者皮肤感染发生率是无神经病变患者的4.7倍。3.免疫功能异常长期高血糖会抑制中性粒细胞的趋化、黏附、吞噬及杀菌功能，降低树突状细胞抗原呈递能力，整体细胞免疫应答水平下降，皮肤定植病原体的入侵概率升高2~3倍，感染后炎症扩散速度更快，控制难度更大。4.代谢紊乱的协同作用多数2型糖尿病患者合并胰岛素抵抗、肥胖、高脂血症、高尿酸血症等代谢异常，会导致皮肤脂质分泌异常、慢性低强度炎症激活，进一步增加炎症性皮肤病、感染性皮肤病的发生风险。二、常见糖尿病皮肤病变的临床识别糖尿病皮肤病变种类繁多，临床可分为四大类，不同类型的识别要点如下：1.糖尿病特异性皮肤病变此类病变为糖尿病直接导致的特征性皮肤改变，临床最常见的类型包括：（1）糖尿病性皮肤瘙痒症：是糖尿病最常见的皮肤病变，患病率达10%~40%，占所有糖尿病皮肤病变的30%以上，可分为全身性和局限性，局限性瘙痒多见于外阴、肛周部位，与尿糖局部刺激、合并念珠菌感染有关。典型特点为无原发性皮疹，仅表现为不同程度的瘙痒，反复搔抓后可出现抓痕、血痂、色素沉着，症状轻重与血糖控制水平直接相关，血糖达标后约70%的患者瘙痒症状可明显缓解。（2）糖尿病性胫前色素斑：又称糖尿病性皮病，是糖尿病最具特异性的皮肤病变，患病率达14%~30%，好发于病程长、血糖控制不佳的中老年男性。典型表现为小腿胫前部位初期出现圆形或椭圆形暗红色丘疹，直径多在0.5~1cm，无明显痛痒，随病程进展逐渐发展为萎缩性褐色色素沉着斑，边界清楚，可多发也可单发，该病变是糖尿病微血管病变的皮肤标志，提示患者发生糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的风险显著升高。（3）糖尿病性大疱病：患病率为0.5%~5%，好发于病程长、合并糖尿病肾病、神经病变的患者。典型表现为手足、四肢部位突发的无痛性水疱，直径从数毫米到十余厘米不等，疱壁薄而透明，内容物清亮，类似烫伤后水疱，多数患者水疱可在2~5周内自行愈合，愈合后遗留色素沉着，容易反复发作，水疱破溃后容易继发感染。（4）黑棘皮病：好发于合并肥胖、胰岛素抵抗的2型糖尿病患者，患病率达7%~20%，多数为糖尿病首发临床表现。典型表现为颈部、腋窝、腹股沟、肛周等皮肤褶皱部位出现对称性色素加深，皮肤增厚，表面呈天鹅绒样改变，无明显痛痒，严重者可出现皮肤赘生物，是胰岛素抵抗的特征性皮肤标志。（5）糖尿病性硬肿病：患病率不足1%，好发于肥胖、长期血糖控制不佳的成年患者，典型表现为颈后、上背部皮肤出现弥漫性增厚变硬，表面光滑，无法捏起，病变进展缓慢，可逐渐累及面部、胸背部，无明显痛痒，部分患者可影响颈部活动。2.糖尿病合并感染性皮肤病变此类病变是糖尿病患者最常见的就诊原因，患病率达20%~50%，发生风险为健康人群的3~5倍，常见类型包括：（1）细菌性感染：最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌，常见病变为疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、丹毒，糖尿病患者发生皮肤脓肿的风险是健康人的5倍，发生下肢坏疽的风险是健康人的10倍以上。重症感染如坏死性筋膜炎，病死率可达20%~40%，典型特点为病变进展迅速，皮肤出现红肿热痛，短期内变为紫黑色，出现破溃坏死，伴随高热、寒战等全身中毒症状，属于急重症，需紧急处理。（2）真菌性感染：是糖尿病患者最常见的感染性皮肤病变，患病率是健康人群的3倍以上，最常见的为假丝酵母菌感染，约40%的糖尿病女性会出现反复发作的外阴阴道假丝酵母菌病，此外，手足癣、体股癣、甲癣、念珠菌性间擦疹、马拉色菌毛囊炎也十分常见，好发于褶皱部位、手足等部位，表现为红斑、浸渍、瘙痒、脱屑，反复不愈。（3）病毒性感染：糖尿病患者带状疱疹发生率是健康人群的2倍，发生带状疱疹后遗神经痛的概率高达40%以上，远高于普通人群的10%左右，此外，反复发生的单纯疱疹、人乳头瘤病毒感染引起的寻常疣、扁平疣，发生率也显著高于健康人群。3.糖尿病相关性炎症性皮肤病此类病变与糖代谢紊乱、代谢综合征相关，常见类型包括：糖尿病性湿疹，患病率约15%，好发于下肢、外阴部位，表现为红斑、丘疹、渗出、瘙痒，反复发作；黄瘤病，好发于合并高脂血症的糖尿病患者，表现为肘、膝、臀部出现橘黄色圆形丘疹或斑块，无明显痛痒；环状肉芽肿，患病率约0.3%~1%，好发于手足背部位，表现为圆形或环形排列的丘疹，边界清楚，无明显自觉症状。4.降糖药物相关性皮肤不良反应随着新型降糖药物的广泛应用，药物相关性皮肤病变的发生率逐年升高，不同类型降糖药物的常见皮肤不良反应如下：胰岛素最常见的为注射部位脂肪增生、脂肪萎缩、局部瘙痒红斑，发生率约10%~20%，全身过敏反应发生率不足1%；磺脲类药物可引起荨麻疹、瘙痒、光敏性皮炎，发生率约2%~5%；噻唑烷二酮类可引起周围水肿、光过敏，发生率约3%；GLP-1受体激动剂常见注射部位红斑、瘙痒，发生率约5%~10%；SGLT2抑制剂最受关注的不良反应为会阴生殖道真菌感染，发生率约4%~6%，罕见但凶险的不良反应为Fournier坏疽（会阴坏死性筋膜炎），发生率约为1.5/10万，病死率可达15%以上；DPP-4抑制剂偶可诱发大疱性类天疱疮，近年来临床报道逐渐增多，需提高警惕。三、糖尿病皮肤病变的综合预防策略糖尿病皮肤病变预防优先，通过规范的预防措施可降低约60%的皮肤病变发生风险，具体预防策略如下：1.基础代谢指标综合管控血糖达标是预防所有糖尿病皮肤病变的核心，根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》的控制目标，一般成人糖尿病患者空腹血糖应控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<7%；年轻无并发症、病程短的患者可控制至HbA1c<6.5%；老年、合并严重并发症、预期寿命短的患者可放宽至HbA1c7.5%~8.5%。临床研究显示，HbA1c>9%的患者皮肤病变发生率是HbA1c<7%患者的2.3倍，血糖控制达标可显著降低皮肤病变的发生风险。同时需联合控制血压、血脂，血压应控制在130/80mmHg以下，合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者低密度脂蛋白胆固醇应控制在<1.8mmol/L，无合并症者控制在<2.6mmol/L，通过综合管控代谢指标，减少对皮肤血管神经的损伤。2.科学的皮肤日常护理糖友需遵循“温和清洁、加强保湿、避免损伤”的护理原则，具体要点为：①清洁护理：洗澡水温控制在37~40℃，与体温相近即可，避免水温过高烫伤皮肤，糖尿病患者感觉减退，水温过高常无法感知；洗澡时间控制在10~15分钟，冬季每周洗澡2~3次即可，避免天天洗澡破坏皮肤皮脂层；选择pH值5.5左右的弱酸性温和清洁产品，避免使用碱性肥皂、刺激性强的沐浴露；腋窝、腹股沟、脚趾缝等褶皱部位清洗后需及时擦干，保持干燥。②保湿护理：洗完澡后3分钟内全身涂抹保湿剂，此时角质层含水量最高，保湿效果最好，优先选择不含香料、酒精、防腐剂的医用保湿剂，避免使用含有激素、刺激性成分的护肤品，小腿胫前、四肢等干燥部位需重点涂抹，长期坚持使用医用保湿剂可使糖尿病皮肤瘙痒发生率降低45%，皮肤感染发生率降低32%。③损伤防护：选择宽松柔软的棉质衣物、鞋袜，避免穿紧身化纤衣物摩擦皮肤；避免赤足行走，避免使用热水袋、暖宝宝直接贴皮肤取暖，避免贴刺激性膏药；剪指甲不宜过短，不要自行修剪鸡眼、老茧，避免修甲造成损伤；蚊虫叮咬后避免剧烈搔抓，防止皮肤破溃继发感染。④防晒：糖尿病患者皮肤更容易发生光老化和光敏性皮炎，优先选择打伞、戴帽子、穿长袖衣物等物理防晒方式，如需使用防晒霜选择温和的物理防晒霜，避免长期暴晒。3.定期筛查，早期干预病程超过5年的糖尿病患者，至少每年进行1次全身体格检查，合并周围神经病变、血管病变的患者每半年检查1次，重点检查胫前、足部、会阴等好发部位，排查早期皮肤病变，出现不明原因的瘙痒、皮疹、水疱、破溃，及时就诊，避免自行用药延误病情。4.足部皮肤重点防护糖尿病足是最严重的糖尿病皮肤病变，约85%的糖尿病截肢起源于足部皮肤小破溃，因此需重点防护：每天检查双足，观察是否存在红肿、水疱、破溃、蜕皮，由于感觉减退，很多患者破溃后无疼痛，因此需肉眼观察；每天洗脚后及时擦干脚趾缝，仅在足背小腿涂抹保湿剂，不要将保湿剂涂在脚趾缝之间，避免潮湿滋生真菌；不要去非正规机构修脚，有鸡眼、老茧、甲癣需到医院处理；选择宽松软底的鞋子，穿新鞋不要超过1小时，逐渐磨合，避免磨破皮肤；一旦出现足部皮肤破溃，无论破溃大小，都要及时到内分泌科或糖尿病足专科就诊，早期处理可降低80%的截肢风险。四、糖尿病皮肤病变的规范化治疗糖尿病皮肤病变需遵循“控糖为本、针对病因、个体化治疗”的原则，不同病变的治疗方案如下：1.糖尿病特异性皮肤病变的治疗糖尿病性皮肤瘙痒症：轻度瘙痒以控制血糖、外用保湿止痒药物为主，可外用炉甘石洗剂或不含激素的止痒乳，避免长期使用强效糖皮质激素；重度瘙痒可口服第二代抗组胺药物如氯雷他定、西替利嗪，睡前服用可兼顾止痒和改善睡眠；合并周围神经病变的患者，可联合使用甲钴胺、α-硫辛酸营养神经、改善神经代谢；顽固性瘙痒可配合红光、窄谱中波紫外线治疗，缓解症状，禁止使用刺激性药酒、偏方外涂，避免诱发接触性皮炎。糖尿病性胫前色素斑：无明显症状者无需特殊治疗，重点是控制血糖、筛查其他糖尿病慢性并发症，局部可外用多磺酸粘多糖乳膏改善循环，淡化色斑，定期观察即可。糖尿病性大疱病：未破溃的小水疱需保护创面，用无菌纱布覆盖，避免摩擦，1~2周可自行吸收；直径大于5cm的大水疱需到医院在无菌操作下抽取疱液，保留疱壁，定期换药，避免感染；破溃继发感染的需局部使用抗生素软膏，全身酌情使用抗生素。黑棘皮病：核心治疗是减重、改善胰岛素抵抗，体重下降5%~10%后病变可明显缓解，可优先选择二甲双胍、GLP-1受体激动剂等兼顾控糖和改善胰岛素抵抗、减重的药物，局部可外用维A酸乳膏改善皮肤增厚，严重者可配合激光治疗。2.感染性皮肤病变的治疗轻度细菌性感染如毛囊炎、小疖肿，可外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏，控制血糖即可；重度感染如痈、蜂窝织炎，需早期足量使用敏感抗生素，疗程需1~2周，长于普通人群的疗程，避免复发；坏死性筋膜炎等重症感染需尽早手术清创，联合足量抗生素治疗，不可延误。浅部真菌病如手足癣、体股癣，需坚持外用抗真菌药物如特比萘芬乳膏、酮康唑乳膏，疗程至少4周，不要症状好转就停药，避免复发；反复发作的浅部真菌病、甲癣，可在肝功能正常的情况下口服伊曲康唑、特比萘芬等抗真菌药物；外阴阴道假丝酵母菌病需严格控制血糖，局部使用克霉唑制剂，严重者口服氟康唑，贴身衣物需烫洗暴晒，避免交叉感染。带状疱疹需在发病72小时内启动抗病毒治疗，可使用伐昔洛韦、阿昔洛韦，疗程10~14天，联合使用甲钴胺营养神经，疼痛明显者可使用加巴喷丁、普瑞巴林止痛，配合红光治疗可促进恢复，降低后遗神经痛的发生风险。3.降糖药物相关性皮肤病变的治疗轻度局部不良反应如胰岛素注射部位脂肪增生，需停止在病变部位注射，定期轮换注射部位，局部可热敷或外用多磺酸粘多糖，多数患者6~12个月可逐渐恢复；轻度药物过敏可停药更换其他类型降糖药物，联合口服抗组胺药物治疗，可逐渐缓解；SGLT2抑制剂引起的生殖道真菌感染，停药后局部使用抗真菌药物，多数1周左右可痊愈，若发生Fournier坏疽需急诊手术清创；DPP-4抑制剂诱发的大疱性类天疱疮需及时停药，给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，早期干预预后良好。五、常见防治误区提醒临床中多数糖尿病患者对皮肤病变存在认知误区，需注意纠正：①误区一：