2026年医保局遴选医保监管岗遴选真题（带答案）

2026年医保局遴选医保监管岗遴选真题（带答案）一、单项选择题（每题1分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自何时起正式施行？A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2021年1月1日D.2022年1月1日答案B解析《医疗保障基金使用监督管理条例》经2021年1月15日国务院令第735号公布，自2021年5月1日起施行。2.医疗保障基金使用监督管理实行的监督体系是：A.政府监管为主，社会监督为辅B.政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合C.医疗保障行政部门统一监管D.医疗保险经办机构直接监管答案B解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条，医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。3.定点医药机构违反服务协议，造成医疗保障基金损失的，医疗保障经办机构可以采取的处理措施不包括：A.约谈负责人B.责令退回违规费用C.暂停医疗保障基金结算D.直接吊销医疗机构执业许可证答案D解析吊销医疗机构执业许可证属于卫生健康行政部门的职权，医保经办机构无权直接作出，其余选项均属协议处理措施。4.医疗保障飞行检查的基本特征之一是：A.事先告知被检查对象B.不预先告知，直接开展检查C.仅对公立医疗机构开展D.只检查住院费用答案B解析飞行检查是指医疗保障行政部门组织实施的，不预先告知被检查对象的监督检查，具有突击性、专业性和针对性。5.依据《行政处罚法》，对公民处以罚款，符合简易程序当场处罚条件的数额标准是：A.50元以下B.100元以下C.200元以下D.500元以下答案C解析根据《行政处罚法》第五十一条，对公民处以200元以下、对法人或者其他组织处以3000元以下罚款或者警告的行政处罚，可以当场作出行政处罚决定。6.以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇，达到刑法规定的“数额较大”标准的，一般以何罪追究刑事责任？A.贪污罪B.挪用公款罪C.诈骗罪D.非法经营罪答案C解析根据全国人大常委会关于《刑法》第二百六十六条的解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。7.医疗保障行政部门实施监督检查时，可以采取的措施是：A.进入现场进行检查B.对违法人员直接采取行政拘留C.自行决定查封、扣押违法财物D.直接冻结被检查对象银行账户答案A解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条，医疗保障行政部门可以进入现场进行检查、询问有关人员、查阅和复制有关资料、封存可能被转移的资料等。行政拘留、查封扣押、冻结账户均需依法另经法定程序，不能直接由医保行政部门实施。8.医疗保障基金监管“行刑衔接”中，涉嫌犯罪案件移送的主要法律依据是：A.《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《社会保险法》D.《基本医疗卫生与健康促进法》答案A解析行刑衔接程序由《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》加以规范，医保部门发现涉嫌犯罪线索应依法移送公安机关。9.关于职工基本医疗保险个人账户的表述，正确的是：A.个人账户资金可以用于购买商业健康保险以外的任何产品B.个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用C.个人账户资金可以自由提取现金D.个人账户资金不可跨省异地使用答案B解析根据国家职工医保个人账户改革政策，个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，也可用于定点零售药店购买药品等符合规定的支出，但不能自由提取现金或购买非医疗产品。10.定点医疗机构通过“挂床住院”方式，将不符合住院指征的患者收治入院，套取医保基金，该行为属于：A.一般医疗违规B.欺诈骗保行为C.医疗事故D.正常诊疗行为答案B解析挂床住院属于虚构医疗服务、伪造医疗文书资料骗取医保基金的行为，属于欺诈骗保。11.医疗保障智能监控系统的核心功能不包括：A.对医保基金使用情况进行实时监测B.对异常就医行为进行预警C.对疑似违规数据进行审核筛查D.代替人工作出行政处罚决定答案D解析智能监控系统只能辅助监管，不能代替人工法定程序作出行政处罚决定。12.《中华人民共和国社会保险法》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下答案B解析根据《社会保险法》第八十八条，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。13.行政处罚的追责时效一般为：A.6个月B.1年C.2年D.3年答案C解析根据《行政处罚法》第三十六条，违法行为在2年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至5年。14.医疗保障基金监管信用管理的主要目标是：A.对所有定点医药机构实行同等的检查频次B.建立信用评价体系，实施分级分类监管C.完全取消对信用良好机构的检查D.将信用管理全部交由行业协会负责答案B解析信用管理的核心是根据信用评价结果实施分级分类监管，对信用良好的减少检查频次，对信用差的重点监管。15.基本医疗保险基金支付的医疗费用必须符合：A.参保人员的任意医疗需求B.基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用C.所有医保定点医疗机构发生的费用D.包括美容、保健等全部费用答案B解析根据《社会保险法》第二十八条，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。16.行政执法公示制度要求，除法律、法规另有规定外，行政处罚决定信息应当自执法决定作出之日起多少个工作日内公开？A.3个B.5个C.7个D.10个答案C解析根据国务院办公厅关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的指导意见，行政处罚决定信息应当自执法决定作出之日起7个工作日内公开。17.行政复议的申请期限一般为自知道该行政行为之日起多少日内提出？A.15日B.30日C.60日D.90日答案C解析根据《行政复议法》第九条，公民、法人或者其他组织认为具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起60日内提出行政复议申请。18.对参保人员冒名就医、转卖药品等手段骗取医保基金的，医疗保障行政部门除责令退回基金、罚款外，还可以暂停其医疗费用联网结算：A.1个月以上6个月以下B.3个月以上12个月以下C.6个月以上18个月以下D.12个月以上24个月以下答案B解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，可以暂停其医疗费用联网结算3个月以上12个月以下。19.医疗保障基金实行什么管理制度？A.财政专户管理，收支两条线B.医保行政部门直接支配C.医疗机构自行管理D.个人账户与统筹基金合并管理答案A解析基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，实行收支两条线管理，任何组织和个人不得侵占或者挪用。20.下列哪项不属于医疗保障基金监管“两试点一示范”的内容？A.基金监管方式创新试点B.基金监管信用体系建设试点C.医保智能监控示范点D.医保基金投资运营示范点答案D解析“两试点一示范”指基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点，不涉及基金投资运营。二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金的监管机制包括：A.政府监管B.社会监督C.行业自律D.个人守信答案ABCD解析该条例明确规定实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。2.定点医药机构下列哪些行为属于造成医疗保障基金损失的违法行为？A.分解住院B.挂床住院C.过度诊疗D.串换药品答案ABCD解析根据条例第三十八条，分解住院、挂床住院、过度诊疗、串换药品等行为均属造成医保基金损失的违法行为。3.医疗保障飞行检查的主要特点包括：A.不预先告知B.检查对象随机抽取C.检查人员专业性强D.检查结果一律不公开答案ABC解析飞行检查结果依法依规向社会公开，并非一律不公开，D项错误。4.下列属于《行政处罚法》规定的行政处罚种类的有：A.警告B.罚款C.通报批评D.限制从业答案ABCD解析新修订的《行政处罚法》增加了通报批评、限制从业等行政处罚种类。5.下列哪些情形属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？A.虚构医药服务B.伪造医疗文书和票据C.将医保个人账户资金套现D.参保人员持他人医保卡冒名就医答案ABCD解析以上均属于欺诈骗保的典型形式。6.医疗保障行政部门实施监督检查时，依法可以采取的措施有：A.进入被检查单位现场检查B.询问有关人员C.复制有关资料D.对可能被转移的资料予以封存答案ABCD解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条，上述措施均合法。7.涉嫌医保欺诈犯罪案件移送公安机关的条件包括：A.涉嫌构成犯罪B.已达到刑事追诉标准C.依法需要追究刑事责任D.当事人主动申请移送答案ABC解析移送以涉嫌犯罪、达到追诉标准、需追究刑事责任为条件，不以当事人申请为前提。8.医保基金监管“两试点一示范”包括：A.基金监管方式创新试点B.基金监管信用体系建设试点C.医保智能监控示范点D.医保基金统收统支试点答案ABC解析与单选第20题相同，不包括统收统支试点。9.参保人员在医疗保障基金使用中的合法权利有：A.依法享受医疗保障待遇B.对医保基金使用情况进行监督C.对涉嫌欺诈骗保行为进行举报D.随意要求变更报销目录答案ABC解析参保人员有权享受待遇、监督、举报，但无权随意变更报销目录，D项错误。10.定点医药机构违反服务协议，医疗保障经办机构可以根据协议采取的处理措施包括：A.约谈负责人B.责令限期整改C.暂停医疗保障基金结算D.解除服务协议答案ABCD解析以上均为协议处理方式，可依据情节轻重单独或合并适用。三、判断题（每题1分，共10分）1.医疗保障基金由医疗保障行政部门统一管理使用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案错误解析医保基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，由医疗保障经办机构负责支付，医疗保障行政部门负责监管，并非由行政部门直接管理使用。2.定点医疗机构为参保人员提供的所有医疗服务均应当纳入医保基金结算。答案错误解析只有符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的费用才能纳入医保基金结算。3.医疗保障飞行检查应当事先通知被检查对象。答案错误解析飞行检查的基本特征是不预先告知。4.行政处罚决定作出前，当事人有权进行陈述和申辩。答案正确解析根据《行政处罚法》，公民、法人或者其他组织对行政机关给予的行政处罚，享有陈述权、申辩权。5.以欺诈手段骗取医疗保障基金，达到刑法规定数额较大标准的，以诈骗罪追究刑事责任。答案正确解析全国人大常委会关于《刑法》第二百六十六条的解释明确规定了该情形。6.职工医保个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女的符合规定的医疗费用。答案正确解析符合国家个人账户改革政策。7.医疗保障智能监控系统发现疑似违规行为后，可以直接自动作出行政处罚。答案错误解析智能监控只能提供线索，行政处罚必须经法定程序，由执法机关人工审核后作出。8.行政复议期间，具体行政行为一律停止执行。答案错误解析行政复议期间具体行政行为一般不停止执行，但存在法定情形时可以停止执行。9.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责。答案正确解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当建立内部管理制度。10.医疗保障行政部门在调查欺诈骗保案件时，可以依法要求有关单位和个人如实提供与医疗保障基金有关的资料。答案正确解析该表述符合调查取证权限规定。四、简答题（每题5分，共15分）1.简述定点医药机构根据《医疗保障基金使用监督管理条例》应当履行的主要义务（至少列出5项）。答案(1)建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责；(2)确保提供的医药服务符合规定的支付范围；(3)按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历等资料；(4)不得以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金；(5)不得分解住院、挂床住院，不得过度诊疗、过度检查、重复收费等；(6)按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督；(7)配合医疗保障行政部门的监督检查，如实提供相关资料。解析以上任答5项即可，要点覆盖内部管理、合规服务、记录保存、禁止欺骗、信息公开、配合检查等义务。2.简述医疗保障飞行检查的基本特点。答案(1)不预先告知：检查前不通知被检查对象，具有突击性；(2)对象随机：通过“双随机、一公开”或根据线索精准确定；(3)专业性强：组织临床、药学、财务、信息等多领域专家参与；(4)依法规范：检查程序、取证方式严格依法进行；(5)结果公开：检查结果依法向社会公开，形成震慑。解析围绕飞行检查的“不告知、随机、专业、依法、公开”五个核心特点作答即可。3.简述欺诈骗取医疗保障基金的主要行为类型（至少列出5种）。答案(1)虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；(2)挂床住院、分解住院，降低入院标准套取基金；(3)串换药品、耗材、物品、诊疗项目；(4)将医保个人账户资金套现；(5)参保人员冒名就医、转卖药品获利；(6)重复收费、超标准收费、分解项目收费；(7)以体检、义诊等名义诱导住院等。解析任答5种即可，需体现“虚假、伪造、串换、套现、冒名、违规收费”等核心特征。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.某市医保局接到举报，某定点医院将不符合住院指征的门诊患者收治入院，并通过虚增住院天数、虚构检查项目等方式套取医保基金。经查，该医院存在“挂床住院”和“虚假诊疗”行为，违规金额较大。请分析：(1)该医院行为的性质及法律依据；(2)医保行政部门可以采取哪些处理措施；(3)若涉嫌犯罪，应如何进行后续处理。答案：(1)该医院行为属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条关于禁止挂床住院、虚构医药服务项目等规定，同时符合《社会保险法》第八十八条关于骗取社会保险待遇的规定，严重者涉嫌诈骗罪。(2)医保行政部门可以：责令退回违规骗取的医保基金；处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；约谈医院负责人；责令限期整改；暂停涉及违规科室或全院的医疗保障基金结算；建议医疗保障经办机构解除与医院的医保服务协议；将案件情况向社会通报。(3)若违规金额达到刑法规定的“数额较大”标准，涉嫌构成诈骗罪，医保行政部门应当依法将案件移送公安机关追究刑事责任，同时将相关证据材料一并移送，并做好行刑衔接工作。对于涉嫌违纪或渎职的公职人员，还应移送纪检监察机关处理。解析：本题考查对欺诈骗保定性、行政处罚、协议处理、行刑衔接的综合运用能力，作答时应分层清晰，引用法条准确。2.参保人员王某将自己的医保卡借给朋友李某，李某持王某医保卡冒名就医，共产生医保报销费用1万余元。医保部门在日常审核中发现，王某本人对出借医保卡一事知情。请分析：(1)王某和李某的行为分别属于什么性质；(2)医保行政部门可以对王某采取哪些处理措施；(3)在医保信用管理中，此类行为可能受到哪些惩戒。答案：(1)李某冒名使用他人医保卡就医报销，属于欺诈骗取医疗保障基金的行为；王某出借本人医保卡、为李某骗取基金提供条件，属于共同违法行为，依法应承担相应责任。(2)医保行政部门可以：责令王某和李某退回骗取的医保基金；对王某和李某分别处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；暂停王某医疗费用联网结算3个月以上12个月以下；将王某的行为记入个人信用记录；涉嫌构成犯罪的，移送公安机关依法追究刑事责任。(3)医保信用管理中，此类行为可能被录入医保信用不良信息，降低信用评价等级，列为重点监管对象，在一定期限内限制医保联网结算，通报所在单位或社区，纳入全国信用信息共享平台实施联合惩戒。解析：冒名就医是典型的个人欺诈骗保行为，出借医保卡构成共同违法。信用惩戒体现“一处失信、处处受限”的监管导向。六、论述题（15分）结合医疗保障基金监管实际，谈谈如何构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医疗保障基金监管体系。答案：构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金监管体系，是维护医保基金安全、保障参保人合法权益的系统工程，应从法治建设、制度机制、技术支撑、信用管理和社会共治等多维度综合施策。一、强化法治震慑，让违法者“不敢骗”(1)完善医保基金监管法律法规，细化欺诈骗保行为