2026年《中医病历书写基本规范》培训试题(附答案)

2026年《中医病历书写基本规范》培训试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年《中医病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，中医四诊内容的记录要求是（）A.重点记录阳性症状，阴性症状可简略B.需完整记录望、闻、问、切四诊所得，体现中医辨证依据C.仅记录与主症相关的舌脉，其他四诊内容可省略D.由实习医师完成，无需上级医师审核答案：B2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后（）A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内答案：B3.中医辨证分析部分需包含的核心内容是（）A.实验室检查结果解读B.四诊摘要、辨证依据及证型判断C.西医诊断标准引用D.治疗费用预估答案：B4.电子病历中，中医术语的使用要求是（）A.可混合使用方言、俗语及规范术语B.必须使用国家中医药管理局发布的《中医临床诊疗术语》标准C.由医疗机构自行制定术语库D.仅需保证同一份病历中术语一致即可答案：B5.中医治疗措施记录中，中药处方的书写规范不包括（）A.注明中药炮制方法（如炒白术、炙甘草）B.标注煎服方法（如先煎、后下、烊化）C.仅记录中药名称及剂量，无需特殊说明D.中药名称使用正名，避免简写或别名答案：C6.住院患者的日常病程记录中，中医特色记录应至少包含（）A.饮食、睡眠情况B.舌象、脉象变化及证候演变分析C.护理级别调整D.家属沟通内容答案：B7.病历修改时，正确的操作是（）A.使用修正液覆盖错误内容B.直接删除错误部分，在空白处补写C.划双线删除错误内容，注明修改时间并签名D.由实习医师单独修改，无需上级医师确认答案：C8.中医诊断应遵循的顺序是（）A.病名、证型、西医诊断B.证型、病名、西医诊断C.西医诊断、病名、证型D.病名、西医诊断、证型答案：A9.门（急）诊病历中，中医处置记录需明确（）A.患者离院后的注意事项（如饮食禁忌、复诊时间）B.仅记录中药处方，无需其他治疗C.由患者自行记录治疗方案D.省略针灸、推拿等非药物疗法的具体操作参数答案：A10.上级医师首次查房记录的完成时限是患者入院后（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.96小时内答案：B11.中医护理记录中，需重点体现的内容是（）A.生命体征监测数据B.中医辨证施护措施（如穴位贴敷、情志调护）C.输液滴速调整D.患者家属陪护情况答案：B12.电子病历的归档保存期限为（）A.自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.自患者入院之日起不少于30年C.自病历形成之日起不少于20年D.由医疗机构自行决定答案：B13.中医住院志中，“现病史”的记录要求不包括（）A.发病诱因（如外感、饮食、情志）B.症状演变过程（如疼痛性质、程度变化）C.院外诊疗经过（包括中药、针灸等治疗）D.患者个人兴趣爱好答案：D14.中西医结合病历中，西医诊断的书写要求是（）A.仅记录疾病名称，无需诊断依据B.需注明西医诊断的标准（如WHO指南、临床路径）C.由中医医师直接参照西医教材书写D.可省略实验室检查结果答案：B15.实习医务人员书写的病历，需经（）审核、修改并签名确认A.本医疗机构具有执业资格的医务人员B.患者家属C.其他实习医务人员D.护理人员答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分）1.中医病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，电子病历需符合数据安全要求C.中医术语与西医术语混合使用时需标注来源D.体现中医辨证论治特色，突出四诊信息答案：ABD2.门（急）诊病历应包含的内容有（）A.主诉、现病史（含中医四诊）B.中医辨证、诊断（病名、证型）C.中医治疗措施（中药、针灸等）D.西医辅助检查结果及解读答案：ABCD3.住院病历中的“中医特色记录”需重点体现（）A.舌象、脉象的动态变化B.证候转化的分析（如寒证化热、实证转虚）C.中医治则的调整依据（如从清热转为益气）D.中药方剂的方解（如君、臣、佐、使配伍）答案：ABCD4.病历修改的规范包括（）A.修改时保留原记录内容可辨识B.注明修改时间（精确到分钟）C.修改人需签名并注明职称D.上级医师可修改下级医师记录，但需在72小时内完成答案：ABCD5.中医诊断的内容包括（）A.中医病名（如感冒、胃痛）B.中医证型（如风寒束表、脾胃气虚）C.西医病名（如急性上呼吸道感染、慢性胃炎）D.病理分期（如急性期、缓解期）答案：ABC6.中药处方的书写规范包括（）A.药物名称使用《中华人民共和国药典》正名B.剂量标注单位（如克、钱），儿童需标注年龄C.特殊煎服方法单独注明（如先煎30分钟、烊化兑服）D.处方末尾标注医师签名及执业证书编号答案：ABCD7.电子病历的管理要求有（）A.具备电子签名功能，确保身份可追溯B.存储介质需符合长期保存要求（如光盘、云存储）C.严禁篡改、伪造电子病历数据D.患者可通过实名认证查询本人电子病历答案：ABCD8.上级医师查房记录需包含（）A.对四诊信息的补充或修正B.辨证分析的深化（如结合体质、地域因素）C.治疗方案的调整意见（如调整方剂、增加外治法）D.预后判断及中医调护建议答案：ABCD9.中医护理记录的内容包括（）A.中医辨证施护措施（如穴位按摩、饮食调护）B.患者对中医治疗的反应（如艾灸后局部皮肤变化）C.情志状态观察（如焦虑、抑郁情绪改善）D.中医特色症状记录（如脘腹冷痛、手足不温）答案：ABCD10.病历书写中需避免的错误包括（）A.遗漏舌脉记录（如仅写“舌淡红，苔薄”，未描述脉象）B.辨证与治疗不对应（如辨证为“湿热内蕴”，却使用辛温解表药）C.电子病历未及时归档，导致数据丢失D.实习医师单独签名，无带教医师审核答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分）1.中医病历中，“主诉”可使用西医病名（如“反复咳嗽3年，加重伴咯痰1周”）。（）答案：√（注：主诉可中西医术语结合，但需体现症状或体征）2.急诊病历可在患者离院后24小时内补记，但需注明补记时间。（）答案：×（急诊病历应在接诊同时或处置后及时记录，因抢救未及时记录的，需在抢救结束后6小时内补记并注明）3.中医住院志中，“既往史”需记录中医治疗史（如曾服中药方剂、接受针灸治疗）。（）答案：√4.电子病历的修改痕迹需保留，包括修改前内容、修改人、修改时间。（）答案：√5.中医治疗措施中，推拿治疗需记录手法名称（如滚法、揉法）、部位及操作时间。（）答案：√6.首次病程记录中，“诊疗计划”只需列出中药方剂，无需包含其他中医外治法。（）答案：×（需涵盖中药、针灸、推拿等所有中医治疗措施）7.患者拒绝中医治疗时，需在病历中记录“患者拒绝中药/针灸治疗，已告知风险，签字确认”。（）答案：√8.中医辨证分析中，可仅写“符合中医××证”，无需具体阐述四诊依据。（）答案：×（需结合四诊信息详细分析）9.电子病历的签名可使用电子印章代替手写签名，无需实名认证。（）答案：×（需使用可靠电子签名，符合《电子签名法》要求）10.中医病历中，“舌脉”记录可简写为“舌脉正常”，无需具体描述。（）答案：×（需具体记录舌色、舌苔、脉象（如舌淡红、苔薄白，脉浮紧））四、简答题（每题6分，共30分）1.简述中医病历中“四诊记录”的具体要求。答案：需完整记录望、闻、问、切四诊内容。望诊包括神色、形态、舌象（舌色、舌苔、舌体）、分泌物/排泄物（如痰、便的色质）；闻诊包括语言、呼吸、咳嗽等声音及气味；问诊需涵盖主诉、现病史（起病诱因、症状特点、演变过程）、既往史、个人史、家族史等，重点询问中医特色症状（如寒热、汗出、饮食、二便、睡眠、情志）；切诊包括脉象（部位、频率、节律、强弱）及按诊（如腹部压痛、肿块）。四诊记录需客观具体，避免笼统描述（如“舌正常”应写“舌淡红，苔薄白”）。2.简述中医住院病历中“辨证分析”的书写要点。答案：①四诊提炼望、闻、问、切的关键信息（如“患者咳嗽频作，咯白稀痰，恶风畏寒，舌淡红，苔薄白，脉浮紧”）；②辨证依据：结合中医理论分析病因病机（如“风寒外袭，肺失宣肃，故咳嗽、咯稀痰；卫阳被遏，故恶风畏寒；舌脉为风寒束表之象”）；③证型判断：明确中医证型（如“风寒束肺证”）；④与类似证型的鉴别（可选）：如与“风热犯肺证”鉴别，指出无咽痛、痰黄等热象。3.简述电子病历与手写病历的主要区别及管理要求。答案：区别：电子病历以数字化形式存储，支持结构化录入、数据统计及共享；手写病历为纸质记录，需手写签名。管理要求：电子病历需符合《电子病历应用管理规范》，具备身份认证、电子签名、数据加密功能；存储需安全备份，防止篡改或丢失；归档后需长期保存（不少于30年）；调阅需授权，保护患者隐私。手写病历需使用蓝黑/碳素墨水，修改符合“划线签名”规范，保存期限同电子病历。4.简述中医治疗措施记录的具体内容。答案：①中药治疗：记录方剂名称（或自拟方）、药物组成（正名、剂量、炮制方法）、煎服方法（如“水煎服，日1剂，分2次温服；石膏先煎30分钟，薄荷后下”）；②针灸治疗：记录穴位（定位、双侧/单侧）、手法（如提插捻转、补泻）、留针时间；③推拿治疗：记录手法（如滚法、按法）、部位、操作时间；④其他外治法：如艾灸（穴位、壮数）、拔罐（部位、留罐时间）、中药外敷（药物、部位、频次）；⑤中西医结合治疗：需分别记录中医和西医治疗措施及依据，避免混淆。5.简述实习医务人员书写病历的规范要求。答案：①实习医务人员（如实习医师、试用期医师）需在本医疗机构具有执业资格的带教医师指导下书写病历；②书写内容需经带教医师审核、修改，修改时保留原记录可辨识；③带教医师需在修改处签名并注明审核时间（精确到分钟）；④实习医务人员不得单独签名，需带教医师签名确认后方为有效；⑤电子病历中，实习医务人员需使用独立账号登录，带教医师通过系统审核并电子签名。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，45岁，因“反复胃脘胀痛2月，加重3天”就诊。实习医师书写门诊病历如下：“主诉：胃脘胀痛2月。现病史：患者2月前无明显诱因出现胃脘胀痛，自行服用胃药（具体不详）稍缓解，3天前因饮酒后加重。刻下：胃脘胀痛，纳差，二便调。舌脉：未查。诊断：胃痛（脾胃不和）。处理：香砂六君丸8粒，tid。”问题：指出病历中的错误并说明正确写法。答案：错误及修正：①主诉不规范：应体现症状持续时间及加重情况，改为“反复胃脘胀痛2月，加重3天”；②现病史遗漏中医四诊：需补充望诊（如面色、舌苔）、闻诊（如有无嗳气酸腐味）、切诊（如脉象、腹部按诊）；③舌脉记录缺失：应补记（如“舌淡红，苔白腻，脉弦滑”）；④辨证依据不充分：“脾胃不和”需结合四诊分析（如“因饮酒伤脾，脾失健运，胃失和降，故胃脘胀痛、纳差；苔腻、脉滑为湿阻中焦之象”）；⑤处理记录简略：需注明香砂六君丸的用法（如“口服，一次8粒，一日3次”）及注意事项（如“忌生冷油腻饮食，服药3天无缓解需复诊”）。案例2：某住院患者入院记录中，首次病程记录如下：“患者因‘发热、咳嗽5天’入院。查体：T38.5℃，咽红，双肺呼吸音粗。辅助检查：血常规WBC12×10⁹/L。诊断：中医：咳嗽（风热犯肺）；西医：急性支气管炎。诊疗计划：头孢呋辛抗感染，急支糖浆止咳。”问题：指出病历中的中医特色缺失并说明改进建议