2026年医保保障基金使用监督管理条例知识多选培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识多选培训考核试题及答案1.2026年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》适用于中华人民共和国境内以下哪些医保基金的使用监督管理活动？A.基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）基金B.大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等补充医疗保险基金C.按照国家规定纳入医保基金监管范围的长期护理保险基金D.城乡医疗救助、疾病应急救助等医疗救助基金E.保险公司发行的商业健康保险产品结算资金F.慈善组织募集的慈善医疗捐赠资金2.根据2026年版《医疗保障基金使用监督管理条例》，县级以上人民政府医疗保障行政部门应当履行的基金使用监管职责包括下列哪些？A.拟定本行政区域医保基金使用监管年度工作计划和中长期规划，组织开展日常巡查、专项检查、飞行检查等多形式监管B.建立健全跨区域异地就医基金监管协同联动机制，联合流入地、流出地医保部门开展跨省、跨市异地就医费用全链条核查C.依托全国统一的医保智能监控平台，对定点医药机构服务行为、参保人员待遇享受行为、经办机构审核拨付行为开展全流程实时动态监控D.受理医保基金使用违法行为的举报投诉，建立举报线索闭环处置机制，依法查处各类违法违规行为E.对定点医药机构的医保医师、医保护士执业资格进行直接认定、考核和吊销F.定期向社会公开本行政区域医保基金收支情况、监管执法情况、违法违规典型案例，主动接受社会监督3.定点医药机构应当落实医保基金使用主体责任，按照2026年版条例要求，应当建立健全下列哪些内部管理制度？A.医保基金使用内部管理制度，配备与业务规模相匹配的专门医保管理机构和专职医保管理人员B.医保基金使用情况定期自查制度，每季度至少开展1次全覆盖自查，每年形成自查报告报送属地医保行政部门和经办机构C.医保费用结算初审、复核、终审三级审核制度，明确各岗位审核责任，防止违规费用申报D.参保人员就诊、购药身份核验制度，通过人脸比对、身份证核验等方式核实参保人员身份，防止冒名就医、盗刷医保凭证等行为E.DRG/DIP付费下的病案首页编码、费用分组内部质控制度，配备专职编码人员，定期开展编码质量核查F.医保基金使用内部公示制度，每月在机构显著位置公示本机构医保费用结算情况、违规扣费情况、大额费用申报情况，接受服务对象监督4.根据2026年版《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构及其工作人员不得实施下列哪些骗取医保基金支出的行为？A.虚构、伪造、变造医疗文书、票据、费用清单、病案资料、检查检验报告等材料，骗取医保基金结算B.分解住院、挂床住院，将不符合住院指征的参保人员收治住院，或者将符合出院指征的参保人员强制留院C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将不属于医保基金支付范围的美容整形、养生保健、体育健身等费用纳入医保结算D.为参保人员提供虚假疾病诊断证明、虚假费用票据，协助参保人员套取医保个人账户资金或者统筹基金E.违反临床诊疗规范，实施过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金不合理支出F.在DRG/DIP付费模式下，故意篡改疾病诊断编码、手术操作编码，高靠疾病诊断分组、虚报病案数据套取医保基金5.2026年版条例明确了定点零售药店及其工作人员的禁止性行为，下列属于违法违规行为的有？A.盗刷、冒用参保人员医保凭证，为非定点零售药店、非定点医疗机构代刷医保凭证结算费用B.串换药品、保健食品、医疗器械、日用百货、化妆品等商品，将不属于医保支付范围的商品纳入医保结算C.为参保人员套取医保个人账户资金提供便利，包括直接套现、返还现金、赠送非医保商品、抵扣非医保消费等D.不按规定核验参保人员购药身份、处方，为持伪造处方、过期处方、冒用他人医保凭证的人员结算医保费用E.销售假药、劣药，或者销售过期、失效、变质的医保目录内药品，违规申报医保结算F.为其他机构或者个人挂靠经营、走票过票提供医保结算通道，或者转让、出租定点零售药店资格6.根据2026年版条例，参保人员在医保基金使用过程中应当履行的义务包括下列哪些？A.持本人有效医保凭证就医、购药，主动配合定点医药机构进行身份核验和诊疗信息登记B.不得冒用他人医保凭证就医、购药，不得伪造、变造医疗文书、票据、证明材料骗取医保待遇C.不得将本人医保凭证转借他人使用，不得利用医保待遇转卖药品、医用耗材、诊疗服务等套取医保基金D.享受医保待遇时，应当如实告知自身病史、诊疗史、用药史等与医保结算有关的真实信息，不得隐瞒、虚构相关情况E.跨省、跨市异地就医的，应当按规定办理异地就医备案手续，不得虚构异地居住、异地工作、异地转诊等事由骗取异地就医待遇F.发现医保基金使用违法违规行为的，有权向医保行政部门、经办机构举报投诉7.定点医药机构骗取医保基金支出的，按照2026年版条例规定，医保行政部门可以作出下列哪些处罚？A.责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款B.责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务C.情节严重的，取消定点医药机构资格，3年内不受理其定点资格申请D.对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处1万元以上5万元以下的罚款E.直接吊销直接负责的主管人员和其他直接责任人员的执业资格证书F.涉嫌构成诈骗罪、合同诈骗罪等刑事犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任8.参保人员骗取医保待遇的，按照2026年版条例规定，应当承担的法律责任包括？A.责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款B.暂停其3个月以上12个月以下医疗费用联网结算资格，暂停期间发生的医疗费用由本人全额承担，医保基金不予支付C.将其骗保行为纳入个人信用征信体系，实施失信联合惩戒，包括限制高消费、限制参保待遇、限制公共服务享受等D.如果参保人员是公职人员的，通报其所在单位和纪检监察部门，依规依纪追究责任E.多次实施骗保行为、骗取金额较大或者造成恶劣社会影响的，依法追究刑事责任F.骗保金额不足1000元且主动退回基金的，可以免于行政处罚9.2026年版条例明确要求医保部门建立全国统一的医保智能监控系统，智能监控的覆盖范围包括下列哪些场景？A.定点医疗机构门诊、住院诊疗全流程，包括挂号、就诊、检查、检验、取药、结算、出院随访等环节B.定点零售药店购药、结算全流程，包括处方核验、药品销售、费用结算、取药登记等环节C.参保人员异地就医备案、费用结算全流程，包括异地就医登记、材料核验、费用上传、审核拨付等环节D.医保经办机构费用审核、基金拨付全流程，包括费用初审、复核、终审、基金拨付、待遇发放等环节E.医保目录准入、谈判药品落地执行全流程，包括目录药品申报、价格谈判、配备使用、费用报销等环节F.个人账户共济使用全流程，包括共济账户绑定、亲属关系核验、共济费用结算、资金划转等环节10.2026年版条例完善了医保基金违法违规行为举报奖励制度，下列关于举报奖励的说法正确的有？A.任何单位和个人都有权对医保基金使用违法违规行为进行举报，不受地域、身份、职业限制B.举报经查证属实的，按照查实骗取金额的3%至5%给予举报人奖励，单次奖励最高不超过50万元，对查处重大骗保案件发挥关键作用的举报人可以给予额外最高100万元的奖励C.医保部门应当对举报人的信息予以严格保密，不得泄露举报人的姓名、身份、联系方式、举报内容等信息，对打击报复举报人的行为依法严厉查处D.举报人举报事项应当客观真实，不得捏造事实、诬告陷害他人，否则依法承担民事、行政乃至刑事责任E.定点医药机构内部人员举报本单位骗保行为经查证属实的，奖励标准可以按照普通举报的1.5倍至2倍上浮F.举报奖励资金纳入同级财政预算，不得从医保基金中列支，奖励资金发放情况定期向社会公开11.2026年版条例将长期护理保险基金纳入统一监管范围，定点长护护理服务机构及其工作人员不得实施下列哪些骗取长护险基金的行为？A.虚构护理服务对象、伪造护理服务记录、虚报护理服务时长、虚增护理服务项目骗取长护险基金B.串换护理服务项目，将不属于长护险支付范围的生活照料费用、养老服务费用、家政服务费用纳入结算C.冒用参保人员长护险待遇资格，为不符合待遇享受条件、未经过护理等级评估的人员结算护理费用D.为参保人员提供虚假护理等级评估证明，协助参保人员骗取更高等级的长护险待遇E.收取参保人员红包、回扣，要求参保人员额外支付应当由长护险基金支付的费用F.转让、出租长护定点服务资格，为非定点机构、个人代结算长护险费用12.针对DRG/DIP付费方式改革后的监管需求，2026年版条例专门增设了付费方式监管条款，下列说法正确的有？A.定点医疗机构应当严格按照临床诊疗规范、病案书写规范、ICD编码规范填写病案首页，不得故意篡改疾病诊断、手术操作编码B.医保部门应当建立DRG/DIP付费专项监控指标体系，重点监控高靠分组、低标准入院、分解住院、服务不足、推诿重症患者等行为C.定点医疗机构为了降低诊疗成本，故意减少必要的诊疗项目、药品耗材使用，或者推诿重症患者、降低服务标准，损害参保人员健康权益的，属于违法违规行为D.医保部门开展DRG/DIP付费专项核查时，有权调取医疗机构的病案资料、诊疗记录、费用明细、信息系统数据等材料，医疗机构不得拒绝、阻碍、隐瞒E.对DRG/DIP付费下定点医疗机构通过违规操作获得的不合理结余资金，医保部门有权全额或者部分追回，并按照规定处以罚款F.定点医疗机构参与DRG/DIP分组测算时，故意提供虚假历史数据导致分组结果不合理的，由医保部门处10万元以上50万元以下的罚款13.2026年版条例明确了医保个人账户共济使用的监管规则，下列属于违法违规行为的有？A.参保人员利用个人账户共济功能，为非近亲属结算医药费用套取个人账户资金B.定点医药机构协助参保人员利用共济账户套取现金、购买非医保目录内的日用百货、保健品、化妆品等商品C.冒用他人共济账户资格，结算本人或者第三人的医药费用D.伪造共济亲属关系证明，骗取共济账户使用资格E.医保经办机构未按规定核验共济账户绑定关系，造成个人账户资金损失的F.参保人员将本人共济账户出借给他人使用，协助他人骗取医保待遇14.2026年版条例完善了跨区域异地就医基金监管协同机制，下列说法正确的有？A.异地就医基金监管实行就医地属地监管原则，就医地医保部门负责对本行政区域内提供异地就医服务的定点医药机构开展日常监管B.参保地医保部门发现异地就医费用存在疑点的，可以委托就医地医保部门开展核查，就医地医保部门应当在规定时限内反馈核查结果C.跨省异地就医重大骗保案件由国家医保局牵头组织涉案地医保部门联合查处，跨市异地就医重大骗保案件由省级医保部门牵头查处D.异地就医骗保行为的处罚由就医地医保部门作出，处罚结果应当及时通报参保地医保部门，同步纳入参保人员医保信用记录E.跨省异地就医定点医药机构的违法违规行为，由就医地医保部门作出暂停或者取消定点资格的处罚，处罚结果全国通用，其他地区不得将该机构纳入定点范围F.医保部门应当建立异地就医费用智能预警机制，对频繁跨省异地就医、单次异地就医费用超过50万元、异地就医频次明显高于普通人群的参保人员进行重点核查15.2026年版条例建立了医保基金使用信用监管制度，下列属于信用监管措施的有？A.对定点医药机构、参保人员、医保经办机构工作人员、医保医师等主体建立医保信用档案，全面记录其医保基金使用相关的信用信息B.对信用等级高的定点医药机构，可以减少日常检查频次，给予医保费用拨付比例提高、预留保证金比例降低等激励措施C.对存在一般失信行为的定点医药机构，可以增加检查频次，提高医保费用预留比例，暂停部分医保结算业务D.对严重失信的定点医药机构、参保人员、医保医师，纳入医保失信联合惩戒对象名单，实施跨部门联合惩戒E.严重失信主体的法定代表人、实际控制人、主要负责人5年内不得担任定点医药机构的法定代表人、实际控制人、主要负责人F.医保信用信息应当按照规定纳入全国信用信息共享平台，依法向社会公开，接受公众查询16.根据2026年版条例，医保经办机构及其工作人员不得实施下列哪些行为？A.未按照规定核定、支付医保待遇，克扣或者拒不支付参保人员应当享受的医保待遇B.与定点医药机构、参保人员串通，伪造、变造相关材料骗取医保基金C.利用职务便利收受、索取定点医药机构、参保人员的财物或者其他不正当利益D.泄露在履职过程中知悉的参保人员个人信息、定点医药机构商业秘密E.违反服务协议约定，拖欠、拒付定点医药机构的合理医保费用F.伪造、变造、隐匿、销毁医保基金收支相关的财务会计资料参考答案：1.ABCD解析：条例明确监管范围覆盖基本医保、补充医保、长护险、医疗救助基金，商业健康保险、慈善医疗捐赠资金不属于医保基金范畴，故E、F错误。2.ABCDF解析：医保医师、医保护士的执业资格认定、吊销由卫生健康行政部门负责，医保部门仅负责医保服务资格的考核和管理，故E错误。3.ABCDEF解析：以上均为条例规定定点医药机构应当建立的内部管理制度。4.ABCDEF解析：以上均为条例明确禁止的定点医疗机构骗保行为。5.ABCDEF解析：以上均为条例明确禁止的定点零售药店违法违规行为。6.ABCDE解析：F选项属于参保人员的权利而非义务，故F错误。7.ABCDF解析：执业资格证书的吊销由颁发执业资格的主管部门实施，医保部门无权限直接吊销，故E错误。8.ABCDE解析：条例明确只要实施骗保行为都应当依法处罚，不存在不足10