医院质量管理与安全培训课件

医院质量管理与安全通山县人民医院全细海医院质量管理与安全培训课件第1页医院全方面质量管理医院质量管理与安全培训课件第2页一、分享关于质量三个故事故事一：降落伞故事

二战期间，美空军委托降落伞制造商已经实现降落伞良品率为99.9%。但美空军认为品质没有折扣，需达100%。制造商认为不可能完成。美军方改变检验品质方法：从厂商前一周交货降落伞中，随机挑出一个，让厂商责任人装备上身，亲自跳下。从此，不良率变成零。思索：

对我们医院而言，假如99.9%成功率，意味着？1次配错药事件，意味着？做错手术事件，意味着？启示：1.提升质量，总是有方法。2.做事时“差不多”心态产生产生质量问题。3.我们每一个人是生产者，更是消费者，我们是医生，但我们及家人也可能是病人。4.品质没有折扣。

医院质量管理与安全培训课件第3页一、分享关于质量三个故事故事二：扁鹊论医

周王召见扁鹊，问世上有谁医术比他更高。扁鹊答"大哥第一、二哥第二、我排最终”周王不解，扁鹊解释："大哥治病于病情发作之前，二哥治病于病情刚发作之时，我治病于病情严重之时”。思索：

对医院而言，每一次医疗不良事件发生都会和当事科室、当事人高度反思，促使相关职能部门完善制度，优化流程。财物损失犹可填补，生命失去却再无挽回机会。高度重视不安全事件上报将有利于质量管理关口前移，防患未然，把问题刚出现未出现严重后果时就得到妥善处理。启示：1.亡羊补牢，虽未晚矣，然损失已在。2.事后控制不如事中控制。3.事中控制不如事前防范。

医院质量管理与安全培训课件第4页一、分享关于质量三个故事故事三：割草工故事

男孩打电话给陈太太："需要割草吗”陈太太答"不需要，我有割草工”男孩说"我会帮您拔掉花丛杂草”"那个人已经做了”男孩说"我会帮您把草与走道四面割齐”"那个人也已经帮我做了”男孩室友很好奇，"你不就是陈太太割草工吗？为何还打电话？”男孩答"我想知道自己工作做得有多好”。思索：

对医院而言，怎样行为才是真正"以病人为中心”？启示：1.以用户为关注焦点，不停探寻用户评价，才能知道自己优点与不足，改进工作质量；2.质量精华是连续改进。3.每一个员工都有机会经过自己努力提升质量。

医院质量管理与安全培训课件第5页两个国家两种态度对比

一家著名美国企业总裁曾经到一家著名日本企业参观学习时表示：我们确保产品质量关键在于30%技术加70%态度。没想到日本企业老板则说：我们确保产品质量关键在于10%技术加90%态度。由此可见日美企业在质量观念上差异。态度不一样则效果不一样。

医院质量管理与安全培训课件第6页同一生产线,不一样产品质量

在美国有一家汽车配件供给商使用同一条生产线同时为美国一家汽车企业和一家日本在美企业供给零部件，这家企业采取了控制图进行过程质量控制，结果发觉:为日本企业生产时候,产品质量波动范围显著小于为美国企业生产时质量波动范围。

经过深入调查分析才发觉,原因在于企业员工从内心认为日本企业对质量要求严格,因而不敢大意、工作认真、注意力集中，可见观念主要作用!（中国马桶盖事件)

医院质量管理与安全培训课件第7页意识主要性

事实证实：制约产品质量提升关键原因往往不是技术，而是落后质量观念。"对待什么事都凑凑合合就行”"产品能用就行”观念在中国人心中还是根深蒂固。

医院质量管理与安全培训课件第8页什么是质量意识它和制度区分就在于:

质量意识，使有机会犯错人不愿犯错。

制度，使想犯错不敢犯错。

质量意识提升是教育问题、制度问题。品管大师朱兰博士说过:品质，始于教育，终于教育。

医院质量管理与安全培训课件第9页二、医院质量管理主要性1.医疗服务质量是卫生服务体系目标之一,是包括到人生命和生命质量大问题。2.医院质量管理是医院管理中心工作,是医疗管理关键。3.伴随我国医疗市场不停完善,提升医疗服务质量必定成为医院立足市场法宝。

医院质量管理与安全培训课件第10页三、主要内容基本概念（质量、医疗质量、质量管理、医院质量管理)全方面质量管理医院质量管理基本标准、任务和要求医院质量管理方法我院质量管理组织体系医院质量管理与安全培训课件第11页基本概念质量和医疗质量

质量是指产品和服务优劣程度，它是满足要求和用户潜在需要特征总和。包含:1.要求质量:产品和服务到达预定标准。2.要求质量:满足用户要求。3.魅力质量:超出用户期望。

医院质量管理与安全培训课件第12页基本概念医疗质量

狭义：指诊疗质量，即医疗服务及时性、有效性和安全性。

广义：不但涵盖诊疗质量，还包含病人满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出比)和医疗连续性和系统性。

医院质量管理与安全培训课件第13页基本概念质量管理:

质量管理是确定和实施以质量为中心全部管理职能。

职责由最高管理者负担，但要求组织全体人员负担义务并参加。

包含:战略策划、资源分配和其它有系统活动。

战略--就是用来发展关键竞争力，取得竞争优势一系列综合、协调约定和行为。医院质量管理与安全培训课件第14页医院质量管理医院质量管理概念是指导医院管理主要认识问题。医院管理者和医务人员有什么样质量管理概念就会有什么样质量管理。医院质量管理与安全培训课件第15页医院质量管理狭义：单纯指医疗质量管理。有以下特点：1.以临床医疗科室为主要质量管理单位;2.由医生经过执行医疗制度和自我评价进行医疗质量控制;3.以传统医疗指标作为医疗终末质量统计评价指标;4.局限于医疗技术和医疗效果质量管理。5.近年来逐步扩展到护理部门和各医技科室，但仍是医疗业务部门分别进行局部质量控制，不是系统化质量管理概念。总之，不包括服务质量及医疗费用管理。

医院质量管理与安全培训课件第16页医院质量管理广义:包含结构质量、步骤质量和终末质量，以及医疗技术质量和服务质量全方位系统化质量管理。结构质量:保障医疗质量正常运作物质基础与必备条件，贯通一直。步骤质量:过程，直接影响整体医疗质量。终末质量:医疗质量管理最终止果，是评价质量主要内容。其中，结构质量和步骤质量是质量管理重中之重，表达预防为主标准。

医院质量管理与安全培训课件第17页医院质量管理:结构、过程、结果结构质量:是基础质量，确保医疗服务质量必备条件。五要素:人员、技术、物质设备、规章制度、时间质量与医院每个部门、每名工作人员息息相关。医院质量管理与安全培训课件第18页第一要素:人员有数量要求。“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考评。在岗人员“三基”培训覆盖率100%。（三基考试软件，命题、阅卷、评分自动完成)人员数量、人员素质对质量起着决定性作用。医院质量管理与安全培训课件第19页第二要素:技术

指医学理论、医疗技能、专科技术水平以及医疗管理技术。

医疗技术是确保医疗质量根本。

有新技术准入与风险管理

有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵照本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。依据医学发展和本院实际,对规范和指南及时进行补充完善。

实施高风险技术操作卫生技术人员授权制度,建立对应资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理。

医院质量管理与安全培训课件第20页第三要素:后勤物质、药品器械供给、设备后勤物质、药品器械供给、设备完好及先进程度----质量安全确保基础。医院质量管理与安全培训课件第21页第四要素:规章制度

规章制度:全院医务人员在医疗服务工作中应该恪守准则。制订完善覆盖医疗全过程质量管理规章制度并及时更新，切实确保医疗质量。

明确关键制度，有医院及科室培训，有主管职能部门监管。

诊疗工作规范化，制度化、程序化--才能确保医疗成效，防止医疗风险。

医院质量管理与安全培训课件第22页第五要素:时间时间:时间就是生命。日常诊疗活动中，时间对质量一样会产生十分主要影响。如:三级查房、诊疗确诊、手术时间、服药时间、输液速度、发汇报时限、会诊时限、绿色通道停留时间等等。按病历书写基本规范时限要求。

医院质量管理与安全培训课件第23页评价结构质量意义评价人员、技术、物质设备、规章制度和时间效率是对医疗服务质量间接评价。没有胜任人员，没有过硬技术，没有必要物质设备，没有对人员、技术物质设备、时间等进行有效管理规章制度，或者有制度不落实，医疗服务质量也就没有基本确保!医院质量管理与安全培训课件第24页过程质量

当代质量管理更重视"过程质量”管理步骤质量控制：患者就医流程

；关键"交接口”；操作详细步骤。

突出现场追踪检验：1.追踪病人到医院每一个就医步骤。2.追踪医务人员到每一个工作步骤。步骤质量管理意义：早预防、早发觉、早控制、降低损失，换取最好质量结果步骤质量是终末质量确保！医院质量管理与安全培训课件第25页结果:终末质量病历重视病历质量质量数据主要起源医院质量管理与安全培训课件第26页对医院质量管理了解1.把医院质量管理作为医院管理首要管理职能,作为与经营管理、医疗管理、科教管理同等主要独立管理专业。2.质量管理应由院长亲自领导,行使质量决议职能,而不但仅是行政职能部门管理。3.各级、各部门管理者负担各自对应质量管理职责。4.质量与质量管理和每一个职员亲密相关,全体员工都直接、间接影响着医疗服务质量。5.医院以医疗质量管理为重点,也必须重视服务质量和降低医疗质量成本,经过提升医院各项工作质量来确保医疗服务质量。6.医院质量管理应成为全院整体系统性活动,必须在质量体系建设下功夫,经过质量策划、质量控制、质量确保、质量改进,开展质量可连续提升管理活动。7.医院质量管理不是满足于现已到达某种质量指标,而应该树立质量和质量管理永无止境信念。

医院质量管理与安全培训课件第27页全方面质量管理第一阶段:传统质量管理阶段第二阶段:质量检验阶段第三阶段:统计质量控制阶段第四阶段:全方面质量管理阶段医院质量管理与安全培训课件第28页全方面质量管理全方面质量管理:经过专门组织制订质量计划，在系统内开展连续医疗服务改进活动，使服务质量满足病人期望。全方面质量管理思想强调质量第一、用户第一，一切以预防为主，用数听说话，按PDCA循环办事。PDCA循环指计划、执行、检验和总结循环上升过程。表达了质量管理基本思绪，反应出管理理论精华。

医院质量管理与安全培训课件第29页全方面质量管理带来许多观念1.广义用户意识。2.医疗服务内涵扩大。3.质量中成本意识。4.重视病人满意度。5.无缺点观念。6.质量确保和质量控制相辅相成。医院质量管理与安全培训课件第30页医院质量管理基本标准、任务和要求基本标准：依据全方面质量管理理论，结合医院面临卫生体制改革新环境、新要求，标准以下：1.树立病人至上、质量第一;2.预防为主，不停提升;3.系统管理，强调全过程、全部门和全员质量管理;4.标准化与数据化;5.科学性与实用性相统一。

医院质量管理与安全培训课件第31页医院质量管理基本标准、任务和要求任务:1.开展质量培训教育。2.健全质量管理规章制度。3.建立质量标准化。4.建立质量信息系统。5.建立质量确保体系。从而实现全方面质量管理。

医院质量管理与安全培训课件第32页医院质量管理基本标准、任务和要求要求:1.建立树立质量控制意识，增强全体人员质量意识，加强质量管理队伍建设，明确管理职责，落实管理方法，健全检验方法。2.科室按照上级职能部门及医院相关要求，强化质量意识与服务意识，制订科室质量管理实施方案，做到详细分工，各负其责。制订完善检验制度，定时对科室工作质量进行检验，发觉问题，提出整改方法。3.医院质管部门定时或不定时对科室工作进行终末质量检验，定时出具质量检验汇报，发放至相关科室，并将质量检验中发觉问题定时向医院汇报，方便做出整改及相关奖惩处理决定。

医院质量管理与安全培训课件第33页医院质量管理方法（一)PDCA循环四个阶段

是质量管理关键思想，分为计划、实施、检验和总结。（二)PDCA循环八个步骤1.分析现实状况，找出存在质量问题2.分析产生问题原因和影响原因3.从原因中，找出主要原因4.针对主要原因，制订质量改进计划5.执行计划，按预定目标和办法分头落实执行6.查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检验计划执行情况7.巩固办法，把执行效果进行标准化，制订制度条例，方便巩固8.把遗留问题转入下一个管理循环。

医院质量管理与安全培训课件第34页医院质量管理方法（三)医院标准化管理1.概念：标准是对重复性事物和概念所做统一要求。以科学、技术和实践经验综合结果为基础，经相关方面协商一致，由主管机构同意，以特定形式公布，作为共同恪守准则和依据。标准化：在经济、技术、科学和管理社会实践中，对重复性事物和概念经过制订、公布和实施标准到达统一，以取得最正确秩序和社会效益。医院质量管理与安全培训课件第35页医院质量管理方法2.医院标准化标准(1)以医疗工作为中心标准。(2)标准化和非标准相互转换标准。(3)优化和效益标准。(4)协调标准。(5)采取简化和统一化形式。医院质量管理与安全培训课件第36页医院质量管理方法3.标准化意义和作用（1)建立当代医学最正确秩序。（2)实现科学管理基础。（3)医院质量管理关键。（4)促进医院业务技术水平提升。（5)降低浪费，节约人力物力主要伎俩。

医院质量管理与安全培训课件第37页医院质量管理方法4.医院标准分类（1)医疗技术标准：包含基础标准、标准标准、操作标准、质量标准、安全卫生环境标准。（2)医疗管理标准：包含基础标准、工人标准、考评标准。（3)服务标准。

医院质量管理与安全培训课件第38页思想体系"质量是医院生命”。这是我院一贯坚持标准。院领导班子高度重视质量及质量管理，采取了一系列办法:政治思想教育与质量意识教育紧密结合：高年资住院医师轮质控制度；新上岗人员质控培训；进修实习医师质控培训；将经济收入与质量考评紧密结合；将医师晋级与质量业绩紧密结合。将个人成长与综合考评紧密结合。

医院质量管理与安全培训课件第39页医院质量管理组织体系质量与安全管理委员会下属二级委员会,负责每个月对各个系统各个步骤进行全方面质量管理控制工作检验,以提升各项工作质量事前控制和事中控制执行力。

医院质量管理与安全培训课件第40页医院质量管理组织体系目标：实现系统功效和作用，完成系统特定任务。1.个体质量控制：自我管理和相互监督相结合。主要原因：个人素质、职业责任感、技能、经验和质量意识。关键：加强质量教育，明确工作职责，制订规章制度、工作程序、技术规程、落实各级人员质量任务。2.科室质量控制：制订科室质量控制方案及考评制度，对科室工作活动各个步骤进行指导和监控。3.院级质量控制：成立由院长直接领导"质量与安全管理委员会”，推行委员会职责。

医院质量管理与安全培训课件第41页医院质量管理组织体系委员会下设质量与安全管理办公室。主要职责在委员会指导下，对全院全部科室和部门进行目标管理，完善考评方法，充分发挥协调、反馈、控制、监督、推广作用，促进各项工作落实和连续改进;对医院全方面质量进行调查研究与分析;强化内部质量体系自检与监督。详细职责以下。

医院质量管理与安全培训课件第42页委员会职责1.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理专门机构,负责全院质量与安全管理工作指导、检验、协调。2.在委员会主任领导下,制订质量与安全管理工作目标、工作计划、考评方案和考评细则,监督并指导各委员会执行。3.确定医院年度质量与安全优先级范围和项目,并监督实施。4.统一领导和协调下设各委员会和相关部门质量与安全规程和计划,做好相关质量检验、考评工作,认真探讨本事域内质量相关问题,提出改进方案,推进相关领域质量与安全工作,实现质量连续改进。5.听取各委员会工作汇报,审定医院年度质量与安全管理目标和工作计划,及时研究处理医院质量与安全管理存在问题,推进医院质量与安全管理连续改进。6.确定关键监测指标和监测范围。7.建立医院质量与安全信息沟通机制和方法,确保信息有效沟通。8.制订质量与安全员工培训计划,并监督实施。9.每季度召开工作会议,对全院质量与安全工作及各下设委员会提交议题进行分析评价、对改进方案审核并形成决议、监督计划执行效果。会议议题议程由秘书汇总报副主任审核、主任同意。下设各委员会每季度召开工作会议,主要检验工作计划与制度落实情况,发觉问题及时调整并作为议题提交医院质量与安全管理委员会审核经过。

10.每个月出一期《质量通报及分析》,主要内容为重点监测指标完成情况、各委员会需要通报指标情况等。《通报》直接在OA质管办专栏挂出,由质管办经过OA检验各科室学习情况并通报。医院质量管理与安全培训课件第43页标准体系有了正确思想导向和严密组织后,怎样制订行之有效、便于操作考评标准并付诸实施显得尤为主要。所以医院考评执行团体尤其要得到领导班子重视和支持,不然会只是一句空话或假话。

医院质量管理与安全培训课件第44页医疗质量考评标准医院质量管理与安全培训课件第45页（外科系统350分)一、指标评价二、医疗质量三、医疗制度医院质量管理与安全培训课件第46页一、指标评价(1)考评内容分值扣分原因（一）病床使用率≥95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（见附表）3每增加1天扣1分（三）入出院诊疗符合率≥95%3每下降1%扣1分（四）手术前后诊疗符合率≥95%5每下降1%扣1分（五）急危重症抢救成功率≥80%4每下降1%扣1分（六）三日确诊率≥90%3每下降2%扣1分（七）Ⅰ类切口甲级愈合率≥97%5每下升1%扣1分（八）无菌切口感染率≤0.5%5每上升0.5%扣1分医院质量管理与安全培训课件第47页一、指标评价(2)考评内容分值扣分原因（九）法定传染病汇报率100%5漏报1例扣2分（十）医院感染率≤10%4每上升1%扣1分（十一）医院感染漏报率≤10%4每上升1%扣1分（十二）抢救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十三）成份输血百分比≥85%3每下降1%扣1分（十四）择期手术患者术前平均住院日（外科候手术日）（见附表）5每超出1天扣1分（十五）药品费用占总费用百分比（见附表）10每超出2%扣1分医院质量管理与安全培训课件第48页二、医疗质量(1)

考评内容分值扣分原因（一）病例案医疗质量优良率≥90%30抽查终末病病立及在架病历30±份，优良率下降1%扣1分，1份Ⅲ级病历扣0.2分，1分Ⅳ级病历扣2分，1份Ⅴ级病历扣5分（二）三级查房质量实施三级医师负责制，主任教授每七天查房，主治医师天天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视10不定时抽查病历查房情况缺1次查房扣1分，上级医师查房无指导性意见扣0.2分，缺每七天科室大查房不得分（三）会诊质量邀诊及应诊科室必须按照卫生厅要求时间及要求执行10查申请单及会诊单不合格1例扣1分，会诊科室会诊不及时1例扣0.5分医院质量管理与安全培训课件第49页二、医疗质量(2)

考评内容分值扣分原因（四）有创性诊疗操作质量有创性诊疗操作必须严格按要求执行并详细填写统计单15发觉操作者无湘雅医院相关技术准入许可证不得分。未按规范操作1例扣1分，未按要求填写操作统计单1例扣0.5分。并发症发生率≤2%，发生1例扣1分；超出2%，每上升1%扣1分（五）临床用药质量1.落实落实《抗菌药品临床应用指导标准》，坚持抗菌药品分级使用，并在病历中有统计2.麻醉、精神药品按卫生厅要求使用15(10)(5)抽查使用抗菌药品病例，从用药适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检验用药合理性，发觉1例不合格用药者扣0.2分，发觉1例越级使用者扣0.2分，用药、改药、副作用无统计每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药品适应症、用药剂量使用者1例扣0.2分。医院质量管理与安全培训课件第50页二、医疗质量(3)

考评内容分值扣分原因（六）单病种质量按卫生部《病种质量控制标准》实施管理30检验全部病种质量病例，按相关标准及指标要求考评扣分（七）临床路径质量30每个月对全部已实施临床路径病例进行考评，发觉未按路径表执行者1例扣0.2分，每个路径病种平均费用较上月上升者，每增加5%扣1分。（八）申请单质量各类检验单必须认真填写出，不得缺项10检验发觉1例不合格者扣1分医院质量管理与安全培训课件第51页二、医疗质量(4)

（九)手术质量1.术前①各类通知书（手术同意书、输血同意书、麻醉访视等)，认真填写并完善署名（各级医师、病人及家眷)②手术前讨论是确保手术质量主要方法之一，必须按卫生厅要求格式认真执行，在术前完成。

（九)手术质量1.术前①各类通知书（手术同意书、输血同意书、麻醉访视等)，认真填写并完善署名（各级医师、病人及家眷)②手术前讨论是确保手术质量主要方法之一，必须按卫生厅要求格式认真执行，在术前完成。

（九)手术质量1.术前①各类通知书（手术同意书、输血同意书、麻醉访视等)，认真填写并完善署名（各级医师、病人及家眷)②手术前讨论是确保手术质量主要方法之一，必须按卫生厅要求格式认真执行，在术前完成。

（九)手术质量1.术前①各类通知书（手术同意书、输血同意书、麻醉访视等)，认真填写并完善署名（各级医师、病人及家眷)②手术前讨论是确保手术质量主要方法之一，必须按卫生厅要求格式认真执行，在术前完成。

（九)手术质量1.术前①各类通知书（手术同意书、输血同意书、麻醉访视等)，认真填写并完善署名（各级医师、病人及家眷)②手术前讨论是确保手术质量主要方法之一，必须按卫生厅要求格式认真执行，在术前完成。

（九)手术质量1.术前①各类通知书（手术同意书、输血同意书、麻醉访视等)，认真填写并完善署名（各级医师、病人及家眷)②手术前讨论是确保手术质量主要方法之一，必须按卫生厅要求格式认真执行，在术前完成。

医院质量管理与安全培训课件第52页二、医疗质量(5)

考评内容分值扣分原因（十）预防投诉、纠纷发生热情服务病人，增强责任心，使命感，最大程度预防医疗投诉纠纷10发生1例投诉扣1分，1例纠纷视情节扣1-2分（十一）无差错事故发生20发生1例责任事故减20分，技术事故减15分，责任性大差错减10分，普通差错减5分。当事者按医疗事故条例处理。医院质量管理与安全培训课件第53页三、医疗制度(1)（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制医院质量管理与安全培训课件第54页三、医疗制度(2)（五)传染病疫情汇报制度（五)传染病疫情汇报制度（五)传染病疫情汇报制度（五)传染病疫情汇报制度（五)传染病疫情汇报制度（五)传染病疫情汇报制度（五)传染病疫情汇报制度（五)传染病疫情汇报制度（五)传染病疫情汇报制度（五)传染病疫情汇报制度（五)传染病疫情汇报制度（五)传染病疫情汇报制度医院质量管理与安全培训课件第55页三、医疗制度(3)（九)危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救统计（九)危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救统计（九)危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救统计（九)危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救统计（九)危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救统计（九)危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救统计说明：该考评系统，内科系统总分为300分，外科系统总分350分。实际考评时，按得分率计：实得分/应得分＊100%。

医院质量管理与安全培训课件第56页全院药品百分比、候手术日、平均住院日科室药品百分比平均住院日候手术日病室药品百分比平均住院日候手术日外一2882.5内一3710外二2593内二3710外三2892内三3711外四2983内四3711外五2572.5内五3711妇科1883感染科429产科1862儿科385眼2552血透室20耳鼻喉2562ICU25麻醉科20附表医院质量管理与安全培训课件第57页国家质量考评标准讨论稿

（内科系统300分)一、指标评价二、医疗质量三、医疗制度医院质量管理与安全培训课件第58页一、指标评价考评内容分值扣分原因（一）病床使用率≥95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（见附表）3每增加1天扣1分（三）入出院诊疗符合率≥95%3每下降1%扣1分（四）急危重症抢救成功率≥80%4每下降1%扣1分（五）三日确诊率≥98%3每下降2%扣1分（六）法定传染病汇报率100%5漏报1例扣2分（七）医院感染率≤10%4每上升1%扣1分（八）医院感染漏报率≤10%4每上升1%扣1分（九）抢救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十）成份输血百分比≥85%3每下降1%扣1分（十一）药口费用占总费用百分比（见附表）10每超出2%扣1分医院质量管理与安全培训课件第59页二、医疗质量

(1)考评内容分值扣分原因（一）病例案医疗质量优良率≥90%30抽查终末病分及在架病历30±份，优良率下降1%扣1分，1份Ⅲ级病历扣0.2分，1分Ⅳ级病历扣2分，1份Ⅴ级病历扣5分（二）三级查房质量实施三级医师负责制，主任教授每七天查房，主治医师天天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视10不定时抽查病历，缺1次查房扣1分，上级医师查房无指导性意见扣0.2分，缺每七天科室大查房不得分（三）会诊质量邀诊及应诊科室必须按照卫生厅要求时间及要求执行10查申请单及会诊单不合格1例扣1分，会诊科室会诊不及时1例扣0.5分（四）有创性诊疗操作质量有创性诊疗操作必须严格按要求执行并详细填写统计单15发觉操作者无湘雅医院相关技术准入许可证不得分。未按规范操作1例扣1分，未按要求填写操作统计单1例扣0.5分。并发症发生率≤2%，发生1例扣1分；超出2%，每上升1%扣1分医院质量管理与安全培训课件第60页二、医疗质量(2)考评内容分值扣分原因（五）临床用药质量1.落实落实《抗菌药品临床应用指导标准》，坚持抗菌药品分级使用，并在病历中有统计2.麻醉、精神药品按卫生厅要求使用15(10)(5)抽查使用抗菌药品病例，从用药适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检验用药合理性，发觉1例不合格用药者扣0.2分，发觉1例越级使用者扣0.2分，用药、改药、副作用无统计每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药品适应证、用药剂量使用者1例扣0.2分。（六）单病种质量按卫生部《病种质量控制标准》实施管理30检验全部病种质量病例，按相关标准及指标要求考评扣分医院质量管理与安全培训课件第61页二、医疗质量(3)考评内容分值扣分原因（七）临床路径质量30每个月对全部已实施临床路径病例进行考评，发觉未按路径表执行者1例扣0.2分，每个路径病种平均费用较上月上升者，每增加5%扣1分，每下降5%扣1分。（八）申请单质量各类检验单必须认真填写出，不得缺项10检验发觉1例不合格者扣1分（九）预防投诉、纠纷发生热情服务病人，增强责任心，使命感，最大程度预防医疗投诉纠纷10发生1例投诉扣1分，1例纠纷视情节扣1-2分（十）无差错事故发生20发生1例责任事故减20分，技术事故减15分，责任性大差错减10分，普通差错减5分。当事者按医疗事故条例处理。医院质量管理与安全培训课件第62页三、医疗制度(1)（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制（一)总住院实施24小负责制医院质量管理与安全培训课件第63页三、医疗制度(2)（六)院内感染汇报制度

发觉院内感染病例及时书面上报感染管理科（六)院内感染汇报制度

发觉院内感染病例及时书面上报感染管理科（六)院内感染汇报制度

发觉院内感染病例及时书面上报感染管理科（六)院内感染汇报制度

发觉院内感染病例及时书面上报感染管理科（六)院内感染汇报制度

发觉院内感染病例及时书面上报感染管理科（六)院内感染汇报制度

发觉院内感染病例及时书面上报感染管理科（六)院内感染汇报制度

发觉院内感染病例及时书面上报感染管理科（六)院内感染汇报制度

发觉院内感染病例及时书面上报感染管理科（六)院内感染汇报制度

发觉院内感染病例及时书面上报感染管理科医院质量管理与安全培训课件第64页三、医疗制度(3)（九)危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救统计（九)危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救统计（九)危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救统计（九)危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救统计（九)危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救统计（九)危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救统计说明：该考评系统，内科系统总分为300分，外科系统总分350分。实际考评时，按得分率计：实得分/应得分＊100%。

医院质量管理与安全培训课件第65页医疗质量与医疗安全关系医院质量管理与安全培训课件第66页医疗质量指医疗服务及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。

从广义角度，它不但涵盖诊疗质量内容，还强调病人满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系)以及医疗连续性和系统性，又称医院（医疗)服务质量。

医院质量管理与安全培训课件第67页医疗安全病人在医院医疗过程中,凡是因为医疗系统低能状态或医疗管理过失等原因而给病人造成允许范围以外心理、机体结构或功效上障碍、缺点或死亡,均属医疗不安全。其关键是医疗质量

医院质量管理与安全培训课件第68页医疗质量管理主要性医疗质量管理是医院质量管理主要组成部分,它工作

好坏直接关系到医院前途和命运。

医院质量管理与安全培训课件第69页医疗质量和医疗安全关键制度医院质量管理与安全培训课件第70页会诊转诊制度开展新技术新方法准入制度临床用血审核制度医生交接班制度分级护理制度病案管理制度病历书写规范查对制度死亡病例讨论制度手术分级管理制度危重患者抢救制度会诊制度疑难病例讨论制度三级医师查房首诊负责制医疗关键制度医院质量管理与安全培训课件第71页术前患者访视制度护理差错、事故汇报制度护理安全管理制度病房普通消毒隔离管理制度护理会诊制度患者健康教育制度护理查房制度给药制度查对制度护理交接班制度分级护理制度抢救工作制度病房管理制度护理质量管理制度护理关键制度医院质量管理与安全培训课件第72页影响医疗安全原因医疗风险医务人员医院管理医院质量管理与安全培训课件第73页医院质量管理现实状况

医院所面临医疗市场竞争日趋激烈,作为医疗市场竞争关键。医疗质量已经直接影响到医院可连续发展医院质量管理与安全培训课件第74页质量就是生命医院质量管理与安全培训课件第75页医疗安全

凡是包括到患者安全

问题都是医疗安全问题诊疗活动:经过各种

检验，使用药品、

器械及手术等方

法，对疾病作出

判断和消除疾病、

缓解病情、减轻

痛苦、改进功效、

延长生命、帮助

患者恢复健康

活动。边缘性行为:就医环

境合理程度安

全保障等。涵盖医疗活动各个步骤以及一些边缘性行为医院质量管理与安全培训课件第76页不良事件范围医院质量管理与安全培训课件第77页医疗事故纠纷逐年增多医院质量管理与安全培训课件第78页医疗事故和医疗纠纷处理和防范一、增强本身免疫力,降低医疗纠纷发生1.加强技能培训，提升医技水平

制订详细学习制度和学习方案，要求各级各类人员依据各自岗位要求，加强"三基三严”训练，有效杜绝医疗差错事故发生。

医院质量管理与安全培训课件第79页医疗事故和医疗纠纷处理和防范2.加强医德医风建设，构建友好医患关系

依据省委省政府安排布署，省卫生厅在全省卫生系统强力推进以"知庸提能、治懒提效、治散提神、治软提劲”为主要内容治庸问责，强化医疗质量工作，切实落实治庸问责工作实施方案，自查自纠，督查整改，评议总结，要求全院职员亮牌上岗，文明礼貌待患，视病人如亲人，