非结核枝杆菌感染

非结核分枝杆菌肖和平同济大学从属上海市肺科医院

上海市结核（肺)重点试验室非结核枝杆菌感染第1页卫生部办公厅关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会〔〕88号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：非结核分枝杆菌是自然界中广泛存在一个条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，能够造成免疫力低下患者发生感染。近年来，部分基层医疗机构发生因手术器械、注射器具及医疗用水等灭菌不合格、使用不规范造成患者手术切口、注射部位非结核分枝杆菌感染暴发事件，对患者健康造成危害，对社会造成不良影响。为深入加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作，保障医疗安全，现将相关要求通知以下：一、高度重视非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作医疗机构应该高度重视非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作，加强组织领导，强化安全意识，严格执行《医院感染管理方法》及相关医院感染控制技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染职责，建立医院感染管理责任制。针对非结核分枝杆菌流行病学特点及医院感染预防与控制各个步骤，制订并完善对应规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效方法，加强管理。二、采取有效方法预防和控制非结核分枝杆菌医院感染（一)加强重点部门医院感染控制工作。医疗机构应该加大对重症监护病房（ICU)、手术室、新生儿室、血液透析室

、内镜诊疗中心（室)、消毒供给中心、治疗室等医院感染重点部门管理。落实落实《重症医学科建设与管理指南（试行)》、《医院手术部（室)管理规范（试行)》、《新生儿病室建设与管理指南（试行)》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《医院消毒供给中心管理规范》等相关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项方法，确保医疗安全。（二)加强手术器械等医疗用具消毒灭菌工作。消毒灭菌是预防和控制非结核分枝杆菌医院感染主要方法。医疗机构要按照《医院感染管理方法》、《消毒管理方法》等相关要求，切实做好手术器械、注射器具及其它侵入性医疗用具消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿医疗器械、器具和用具应该首选压力蒸汽灭菌，尽可能防止使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用消毒药械、一次性医疗器械、器具和用具应该符合国家相关要求。一次性使用医疗器械、器具和用具不得重复使用。进入人体组织和无菌器官相关医疗器械、器具及用具必须到达灭菌水平，接触皮肤、粘膜相关医疗器械、器具及用具必须到达消毒水平。（三)规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。医疗机构应该遵照无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，预防二次污染。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱湿化装置应该使用无菌水。各种抽吸输注药液或者溶媒等开启后应该注明时间，规范使用，并防止患者共用。无菌液体开启后超出24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，要确保其使用方法、浓度、消毒时间等符合相关要求。同时加强对使用中液体化学消毒剂浓度监测。（四)严格执行无菌技术操作规程。医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其它侵入性诊疗操作技术时，应该严格恪守无菌技术操作规程和手卫生规范，防止因医务人员行为不规范造成患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染造成医院感染。（五)加强医院感染监测工作。医疗机构要加强重点部门（重症监护病房（ICU)、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室)、消毒供给中心等)，重点部位（导管相关性血流感染、外科手术部位感染等)以及关键步骤（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等)医院感染监测工作，及时发觉、早期诊疗感染病例。尤其是医疗机构发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应该及时进行非结核分枝杆菌病原学检测及抗菌药品敏感性、耐药模式监测，依据监测结果指导临床及时应用抗菌药品，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。医疗机构发生非结核分枝杆菌感染暴发时，应该按照《医院感染管理方法》、《医院感染暴发汇报及处置管理规范》等相关要求进行汇报。三、加强对医务人员培训医疗机构应该加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识培训，尤其要加大对一线医务人员非结核分枝杆菌医院感染预防与控制方法培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操作、手卫生及隔离等方法落实力度，提升医务人员有效预防和控制医院感染工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。四、加强对医疗机构管理地方各级卫生行政部门应该高度重视非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作，加强对各级各类医疗机构尤其是基层医疗机构管理、检验和指导，加大对医务人员尤其是一线医务人员培训力度，确保医疗机构预防、控制医院感染各项工作方法落到实处，保障医疗安全。

各省级卫生行政部门医院感染质量控制中心及相关机构要帮助卫生行政部门对辖区内医疗机构非结核分枝杆菌医院感染预防与控制进行质量评定和检验指导，促进医院感染预防与控制工作连续改进。

五月二十二日非结核枝杆菌感染第2页近年来,部分基层医疗机构发生因手术器械、注射器具及医疗用水等灭菌不合格、使用不规范造成患者手术切口、注射部位非结核分枝杆菌感染暴发事件,对患者健康造成危害,对社会造成不良影响。

非结核枝杆菌感染第3页术后龟分枝杆菌感染危害性——医源性感染非结核枝杆菌感染第4页非结核枝杆菌感染第5页危害性——相关疾病非结核枝杆菌感染第6页危害性——结核病控制过诊过治非结核枝杆菌感染第7页非结核分枝杆菌发觉1865年Villemin发觉了非结核分枝杆菌（Non-tuberculous,NTM)。1887年NocardandRoux发觉了鸟分枝杆菌（Mycobacteriumavium)。1954年Timpe和Runyon提出关注由NTM引发相关疾病，NTM基础研究和临床研究从此进入了一个新阶段。20世纪下半叶人类取得性免疫缺点性病毒（HIV)感染和艾滋病（AIDS)流行，愈加深了人们对NTM危害性认识。

非结核枝杆菌感染第8页不产色暗产色光产色Runyon’s缓慢型非结核分枝杆菌分型生长速度色素形成是否及形成条件非结核枝杆菌感染第9页光产色:堪萨斯分枝杆菌，海分枝杆菌…暗产色:蟾蜍分枝杆菌，瘰疬分枝杆菌…不产色:鸟分枝杆菌复合群，溃疡枝杆菌…

快生长型:偶然分枝杆菌，龟分枝杆菌…1234非结核枝杆菌感染第10页快速生长型Bergy’s迟缓生长型非结核枝杆菌感染第11页NTM快速生长型M.abscessus脓肿分枝杆菌M.aurum金色分枝杆菌M.chelonae龟分枝杆菌M.chitae赤塔分枝杆菌M.confluentis汇合分枝杆菌M.diernhoferi迪氏分枝杆菌M.fallax诡诈分枝杆菌M.farcinogenes产鼻疽分枝杆菌M.flavescens微黄分枝杆菌M.fortuitum偶然分枝杆菌M.madagascariense马达加斯加分枝杆菌M.neoaurum新金色分枝杆菌M.parafortuitum副偶然分枝杆菌M.peregrinum外来分枝杆菌M.phlei草分枝杆菌M.senegalense塞内加尔分枝杆菌M.smegmatis耻垢分枝杆菌M.thermoresistibile抗热分枝杆菌非结核枝杆菌感染第12页M.asiaticum亚洲分枝杆菌M.avium鸟分枝杆菌M.celatumtype1隐藏分枝杆菌１型M.celatumtype2隐藏分枝杆菌２型M.cookii库氏分枝杆菌M.gastri胃分枝杆菌M.genavense日内瓦分枝杆菌M.gordonae戈登分枝杆菌M.hiberniae爱尔兰分枝杆菌M.interjectum插入分枝杆菌M.intermiedium中间分枝杆菌M.intracellulare胞内分枝杆菌M.kansasii堪萨斯分枝杆菌M.malmoense玛尔摩分枝杆菌M.marinum海分枝杆菌M.nonchromogenicum不产色分枝杆菌M.paratuberculosis副结核分枝杆菌M.scrofulaceum瘰疬分枝杆菌M.simiae猿猴分枝杆菌M.szulgal苏加分枝杆菌M.terrae土地分枝杆菌M.triviale通俗分枝杆菌.M.ulcerans溃疡分枝杆菌M.xenopi蟾蜍分枝杆菌NTM迟缓生长型非结核枝杆菌感染第13页123NTM致病性及其特点NTM经过呼吸道、胃肠道、皮肤等路径侵入人体后,其发病与致病过程与结核病相仿。

致病性NTM主要侵犯肺部,不一样菌种侵犯部位趋向性不尽相同。

海分枝杆菌、偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌还趋向侵犯医源性创伤或注射部位引发院内感染。非结核枝杆菌感染第14页NTM生态环境、传输

腐物寄生菌自然界广泛存在人-人人-动物地域差异非结核枝杆菌感染第15页全国NTM感染分布NTM流行概况

非结核枝杆菌感染第16页NTM发病情况AmericanThoracicSociety.Diagnosis,Treatment,andPreventionofNon-tuberculous.MycobacterialDiseases.AmJRespirCritCareMed,175:367-416非结核枝杆菌感染第17页菌型/菌种组成上海186例NTM肺病非结核枝杆菌感染第18页菌种判定与分型早期发觉与诊疗染色特征、生长特征、微生物形态和生化反应:培养判定，操作繁杂、费时

BECTEC技术

DNA探针、PCR限制酶分析和基因序列分析:Hsp65基因、16SrRNA基因、DNAJ基因，IS6110和rpoB基因

高效液相色谱法和薄层层析

临床表现NTM病含有与结核病临床表现相同全身中毒症状和局部损害表现。NTM病因感染菌种和受累组织不一样,其临床表现各异。

非结核枝杆菌感染第19页应用多重PCR（multiplexPCR)，反应体糸内含2对或2对以上特异性引物，同时扩增多条基因片段，对各种靶基因检测判定。有文件报道选取16SrDNA或相对分子量65000或32000蛋白编码基因分枝杆菌属特异性引物和IS6110或IS1081或MPB70蛋白编码基因结核分枝杆菌复合群特异性引物对标本进行扩增，依据产物特异性片段，可对结核与非结核分枝杆菌进行初步判定，如仅属特异性片段扩增，判定为非结核分枝杆菌，如二者均扩增，则为结核分枝杆菌复合群。应用多重PCR时，因为不一样引物扩增要求不一样最适反应条件，应注意引物设计和PCR反应条件优化。应用PCR判定分枝杆菌简便、快速，但即便是多重PCR，因为对引物设计及扩增条件严格性，同一扩增体系内所含引物对是有限，所以，所获信息量也是有限。用于判别结核与非结核分枝杆菌是可行，但不适于样品内未知菌种判定。该方法适合用于分枝杆菌培养物判定，如用于原始临床标本，PCR常出现非特异性扩增产物可能干扰结果判定。

非结核枝杆菌感染第20页IGRA检测意义

当阳性控制孔反应良好时，假如阴性对照斑点数为0～5个，A或B孔计数-阴性孔计数≥6，为阳性；假如阴性对照斑点数≥6，A或B孔斑点数≥2倍阴性孔斑点数为阳性；假如A.B孔计数不够，且阳性对照反应良好，则为阴性。阴性控制斑点过多提醒污染，阳性控制孔反应差，提醒细胞孵化不良或免疫缺点。

非结核枝杆菌感染第21页菌种判别培养基生化反应PNBTCH硝酸还原烟酸试验耐热触酶结核分枝杆菌-+++-牛分枝杆菌-----NTM+++/--+临床分离株初步判定菌种判定非结核枝杆菌感染第22页生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)生长温度（℃)非结核枝杆菌感染第23页NTM肺病肺癌炎性假瘤良性肿瘤年纪40岁以上多见50岁以上多见40岁以下多见，女性为多40岁以上较多临床表现有中毒症状，但较轻；多有咳嗽、咯血有咳嗽、痰血，多无发烧多有呼吸道感染症状普通无症状，有血痰者仅3.6%部位右肺多于左肺，上叶尖段和前段为多上叶前段为多中叶、上叶前段多上叶前段、中叶和舌段多大小大多数在4厘米以下4厘米以上多多小于4厘米小于4厘米形状圆形、卵圆形、长圆形、多边形类圆形、长圆形、马铃薯形、树叶形圆形、卵圆形圆形、卵圆形密度均匀者较多，钙化呈弥漫性或同心层状多不均匀，有空泡征，偶小点样钙化均匀者较多，钙化少不均匀者多，灶内钙化者占39%，部分为爆玉米花状边缘普通光滑锐利，少有分叶且较浅边缘有深分叶、细短毛刺较光滑锐利，可有细长毛刺边缘清楚，无毛刺，可有分叶卫星灶61~78%有卫星灶多无卫星灶少有卫星灶无卫星灶引流支气管可见少见少见无肺门及纵隔淋巴结少有肿大可见肿大无肿大无肿大胸膜改变有胸膜增厚有胸膜凹陷征少有胸膜改变无胸膜改变增加速度多无改变增加速度快无改变生长慢或不增加NTM肺病与肺癌、炎性假瘤、良性肿瘤判别表非结核枝杆菌感染第24页NTM肺病肺结核病（1）病灶中类上皮细胞结节多，干酪化少，多玻璃样变，可找到抗酸杆菌病灶以干酪化为特征，玻璃样变不多，可找到抗酸杆菌（2）初染时胸部X片上可无改变，先可侵及泪囊、口腔粘膜、心肌、手足骨骼、颜面神经初染时可见肺门淋巴结肿大，可侵入全身各脏器（3）结核菌素反应弱阳性结素反应阳性（4）家庭接触史少家庭接触史多见（5）40岁以上男性多见与年纪、性别无特殊关系（6）薄壁空洞多见空洞壁有凝固性坏死（7）多数抗结核病药品疗效差抗结核药品疗效好（8）在PNB或HA培养基上生长在PNB及HA培养基不生长（9）原始耐各种抗结核药品多见原始耐药少见（10）在快培阳性时加NAP试剂后继续生长快培阳性时加NAP试剂后不生长NTM肺病与肺结核病判别表非结核枝杆菌感染第25页NTM病可疑者痰抗酸杆菌检验阳性而临床表现与肺结核不相符者。痰液显微镜检验发觉菌体异常分枝杆菌。标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与结核分枝杆菌复合群有异。初治结核病患者首次分离出分枝杆菌反抗结核药品耐药。接收正规抗结核治疗无效而重复排菌患者。经支气管卫生净化（toilet)处理后痰分枝杆菌不能阴转者。有免疫缺点但已除外肺结核肺病患者。医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口长久不愈找不到原因者。具备以上条件之一，即为NTM病可疑者。非结核枝杆菌感染第26页

含有呼吸系统和（或)全身性症状，经放射影像学检验发觉

有肺内病变，已排除其它疾病，在确保标本无外源性污染

前提下：(1)痰NTM培养3次均为同一致病菌

；(2)痰NTM培养2次均为同一致病菌，1次抗酸杆菌（AFB)涂

片阳性；

(3)支气管灌洗液NTM培养1次阳性，阳性度2+以上；

(4)支气管灌洗液NTM培养1次阳性，AFB涂片阳性度2+以上

(5)支气管肺组织活检物NTM培养阳性；

(6)肺活检见与NTM改变相同肉芽肿，痰或支气管灌洗液NTM培养阳性。

非结核分枝杆菌肺病诊疗标准非结核枝杆菌感染第27页非结核分枝杆菌肺病临床和微生物学诊疗标准

1.有肺部症状，在胸片上有结节或空洞阴影，或高分辨CT扫描显示多灶支气管扩张伴多个小结节。

2.适当排除其它诊疗。

（一)临床标准(两条均需满足)ATS,年

非结核枝杆菌感染第28页1．最少有2次独立痰标本培养结果阳性，假如来自临床标准结果不能诊疗，考虑重复痰抗酸杆菌涂片（AFB)和分枝杆菌培养。2．最少有1次支气管刷检或灌洗液培养结果阳性。

3．经支气管或其它肺活检含有分枝杆菌组织病理学特征(肉芽肿炎症或AFB)和NTM培养阳性，或活检显示含有分枝杆菌组织病理学特征(肉芽肿炎症)或AFB和1次或屡次痰或支气管刷检NTM培养阳性。

4．当发觉不常遇见或通常代表环境污染NTM时，应请教授会诊

。

5．应该对怀疑NTM肺病但没有满足诊疗标准患者进行随诊，直至确定诊疗或排除。

6．做出NTM肺病诊疗后，并无须须进行治疗，治疗是否决定要依据患者个体潜在危险和治疗益处来做出。（二)微生物学标准非结核枝杆菌感染第29页播散型NTM病多发生于HIV/AIDS和免疫受损宿主中。引发播散性病变主要菌种有MAC.堪萨斯分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、嗜血分枝杆菌

。经典临床表现即所谓“迟发性”机会性感染，常并发一次或屡次卡氏肺孢子虫肺炎，也可并发其它机会菌感染或肿瘤。可表现为播散性骨病、肝病、胃肠道感染、心内膜炎、心包炎及脑膜炎等。

非结核枝杆菌感染第30页NTM肺病类似肺结核慢性肺部疾病；全身中毒症状较轻；症状-X线表现分离；高空洞形成率，病变多涉及胸膜；老年患者多见；多发生于原有慢性肺部疾病，如支气管扩张、尘肺、肺结核愈后基础上；致病菌以Ⅲ群和Ⅳ群NTM相对多见，主要有MAC.堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、蟾分枝杆菌等。非结核枝杆菌感染第31页过敏性肺部综合征过敏性肺部综合征即通常所称“热浴肺病”，是鸟分枝杆菌复合群

（MAC)肺病特殊表现，为亚急性发病过程，主要症状为咳嗽、气促及发烧，肺结节性炎症常见，处理不及时可进展为低氧血症呼吸衰竭，与其它过敏性肺炎相同。美国胸科协会（ATS)在年非结核分枝杆菌病诊治指南中将这一类型与其它NTM肺病分列出，并命名为过敏样肺炎（Hypersensitivity-likeDisease)。

非结核枝杆菌感染第32页肺外NTM病含有局部和（或)全身性症状，经相关检验发觉有肺外组织、器管病变，已排除其它疾病，在确保标本无外源性污染前提下，病变部位组织NTM培养阳性，即可做出肺外NTM病诊疗。

非结核枝杆菌感染第33页NTM淋巴结炎引发淋巴结病变主要菌种为MAC，瘰疬分枝杆菌。儿童多见，以1~5岁为主，男∶女之比为1∶1.3~2.0。最常累及部位是上颈部和下颌下淋巴结，单侧多见，双侧少见。分枝杆菌抗原皮肤试验对儿童淋巴结炎诊疗含有主要价值。淋巴结活检或分泌物涂片和培养对诊疗十分必要。

该病应与结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、各种病毒和深部真菌感染、非感染疾病（如结节病、先天性囊肿、淋巴瘤、脂肪瘤等)判别。本病可完全治愈，个别病例曾发生全身性播散死亡。

非结核枝杆菌感染第34页NTM皮肤病多发生于创伤后或使用皮质类固醇患者

。引发皮肤病变主要菌种有偶然分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、海分枝杆菌、溃疡分枝杆菌

。临床表现为局部脓肿、硬结,窦道形成,Baimsdale溃疡,皮肤播散性和多中心结节病灶。

非结核枝杆菌感染第35页其它NTM病堪萨斯分枝杆菌和MAC可引发滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、腰椎感染和骨髓炎。土地分枝杆菌引发滑膜炎和骨髓炎。次要分枝杆菌引发化脓性关节炎。偶然、龟分枝杆菌引发牙感染。MAC可引发泌尿生殖系感染。偶然分枝杆菌引发眼部感染。林达分枝杆菌引发胃肠道疾病。非结核枝杆菌感染第36页慢性纤维空洞性肺结核女性，72岁，10年前因咳嗽查痰发觉抗酸杆菌阳性，重复多次抗结核治疗痰菌连续阳性。经我院菌种判定两次为“偶然分枝杆菌”，药敏结果示：RFP、PZA.TH1321耐药，诊疗为①偶然分枝杆菌肺病；②慢性纤维空洞性肺结核临床痊愈。

诊疗个案非结核枝杆菌感染第37页CT片示:右肺上叶后段、中下叶和左肺舌叶、下叶均见小斑片、斑点、条索状阴影，密度不均，边缘部分含糊，病灶多靠近胸膜。

女性,56岁

重复咳嗽、咳痰、痰血8年,偶有发烧、盗汗胞内分枝杆菌肺病非结核枝杆菌感染第38页Figure1d:

Imagesin64-year-oldwomanwithnontuberculousmycobacterialpulmonarydisease(Mycobacteriumaviuminfection).(a)Posteroanteriorradiographshowsnoabnormalfindinginrightupperlungzone.(b)DTSimageshowsclusterednoduleswithbranchinglinearstructures—theso-calledtree-in-budsign(arrow)—inrightupperlungzone.(c)Coronaland(d)axialCTimage(lungwindow)findingsconfirmpresenceofbronchiolitis(arrows)inanteriorsegmentofrightupperlobe.RadiologyOctobervol.257no.1269-277非结核枝杆菌感染第39页Nontuberculosismycobacteriallymphadenitiscancauselocalized(affectingthelymphnodesofstations).Lymphadenitisoccursmainlyinchildrenaged1-5years.Infectionismostfrequentlylocalizedintheanteriorcervicalchainlymphnodes,wherethepresenceofonlyoneswollenlymphnode,orthepresenceofagroupofnodes,enlargedandpainless.非结核枝杆菌感染第40页TheseexamplesofwaxmoulageweremadeinViennaaroundtheturnofthecenturytohelpinstructmedicalstudents,andcatalogvariousdiseases.ThemoulageclosesttousislabeledScrofuloderma,whichisanontuberculousmycobacterialinfectionoftheskin非结核枝杆菌感染第41页非结核枝杆菌感染第42页MycobacterialinfectionsarenotcommonlyrecognisedincatsanddogsintheUK.However,withimprovedrecognitiontheyarenowbeingdiagnosedmorefrequently,atleastincats.InPractice;32:444-452非结核枝杆菌感染第43页治疗难点NTM对大多数抗分枝杆菌药品敏感性均较结核分枝杆菌为差,尤以Ⅲ、Ⅳ群为著。

NTM细胞表面高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药生理基础,也是有效化疗障碍。

NTM感染治疗无特异高效抗NTM药品非结核枝杆菌感染第44页药敏试验theprocessofselectingdrugsshouldrelyonresultsofsusceptibilitytesting百分比法绝对浓度法抗性比率法表型法直接法间接法非结核枝杆菌感染第45页不一样类型临床NTM分离株反抗结核药品耐药率非结核枝杆菌感染第46页NTM临床分离株对7种抗结核药品耐药分布非结核枝杆菌感染第47页不一样类型NTM肺病治疗效果阴转率（％)非结核枝杆菌感染第48页当前对NTM病化疗方案和疗程没有统一标准，对不一样NTM种属用药种类和疗程有所不一样。依据药敏试验结果和用药史，选择5～6种作用机制不一样药品联合治疗，强化期共6～12个月，巩固期12～18个月;在抗酸杆菌阴转后继续治疗18～24个月，最少12个月;确保足够疗程。药敏试验结果有不足，因为体外药敏试验有时与抗结核化疗反应不一致，临床医生必须依据治疗反应来评定药敏试验结果。不提议对疑似NTM肺病进行诊疗性或经验性治疗。各种治疗伎俩并举，如外科清创手术等。

治疗标准非结核枝杆菌感染第49页1.大多数NTM疗程应在痰培养转阴后12个月结束,MAC和堪萨斯分枝杆菌等常见菌种引发感染可适当延长。2.即使抗生素体外敏感试验实用性还存在争议,但仍认为经药敏试验推荐药品有效,且强调依据NTM不一样种类选择试验方法。这些研究对初始治疗失败或是复发病人尤其有帮助。有数据显示体外联合药敏试验要比体外单一药敏试验更具前瞻性。3.一些患者包含主要由MAC感染所致结节性支气管扩张型和HIV阳性合并MAC感染者,致病菌可能由多个敏感株和耐药株组成,要注意药敏重复试验,以指导治疗方案选择。4.决定治疗方案时,需要全方面评定、分析患者疾病类型、机体受累情况、病变程度以及患者普通状态。NTM累及肺内多个部位时,外科手术机会不大,宜依据药敏试验结果选择有效药品治疗。对于部位较局限,尤其是内科治疗较困难病例,手术治疗辅以对应抗生素可能更有益。病程进展迟缓,预计治疗尤其困难病例,可不予治疗,动态观察。5.过敏样肺炎者应脱离吸入NTM场所,必要时使用适量激素。即使一些研究推荐给予短疗程(3～6月)抗NTM治疗,不过否一定需要辅以激素治疗尚不十分清楚。美国年版推荐以下治疗标准非结核枝杆菌感染第50页常见NTM肺病初始内科治疗NTM种类推荐药敏试验治疗提议迟缓生长型1.堪萨斯分枝杆菌2.苏加分枝杆菌3.鸟－胞内分枝杆菌复合群迟缓生长型新近感染(未治疗)菌株使用利福霉素类，如利福平耐药，则选取大环内酯类、喹诺酮类、异烟肼、乙胺丁醇、利福布汀、阿米卡星、磺胺甲基异噁唑。异烟肼、利福平、乙胺丁醇、氨基糖苷类，加或不加氟喹诺酮类及大环内酯类。克拉霉素(尤其适适用于复治病例)；加或不加氨基糖苷类、利福平、乙胺丁醇；如大环内酯类耐药，氟喹诺酮类可能有效。治疗提议利福平、乙胺丁醇、异烟肼日1次(每七天3次可能有效)；如利福平耐药，可考虑选择大剂量异烟肼、乙胺丁醇，并加用1至2种其它药品(磺胺、阿米卡星/链霉素、大环内酯类、氟喹诺酮类或者以大环内酯类/氟喹诺酮类)口服为主。异烟肼、利福平、乙胺丁醇加或不加第4种药品，吡嗪酰胺可能有效。大环内酯类、利福平、乙胺丁醇(对于多发/空腔病变可伍用氨基糖苷类)，局限病变每七天3次治疗，多发病变、复治病例以及合并有COPD者每日1次治疗；对大环内酯类耐药者，可使用异烟肼、利福平(利福布汀也可能有效)、乙胺丁醇、阿米卡星/链霉素(前3～6月)。非结核枝杆菌感染第51页NTM种类推荐药敏试验治疗提议4.马尔摩分枝杆菌5.蟾分枝杆菌快速生长型1.脓肿分枝杆菌2.龟分枝杆菌3.偶然分枝杆菌乙胺丁醇、异烟肼、利福平、大环内酯类、氟喹诺酮类(与预后关系不明确)大环内酯类、利福平、乙胺丁醇、异烟肼、氟喹诺酮类(与预后关系不明确)。大环内酯类、阿米卡星、头孢西丁、利奈唑胺、亚胺培南、氯苯吩嗪、替加环素。但上述药品临床效果并不佳。妥布霉素、阿米卡星、大环内酯类、氟喹诺酮类、利奈唑胺、亚胺培南、氯苯吩嗪、强力霉素。大环内酯类(有可能误导治疗)，氟喹诺酮类、强力霉素、米诺环素、磺胺类、阿米卡星、亚胺培南、头孢西丁。异烟肼、利福平、乙胺丁醇，加或不加大环内酯类和(或)氟喹诺酮类。前3～6月应用异烟肼、利福平，加或不加链霉素(氟喹诺酮类可能有效)。没有明确内科治疗方法，在切除局部病灶之前应用大环内酯类加1至2种其它药品或每隔数月周期性控制症状；大环内酯类耐药时应用阿米卡星加头孢西丁(或亚胺培南)。克拉霉素加1种或各种体外敏感其它抗生素。2种体外敏感药品(注意：大环内酯类可能会诱导耐药，应慎用)。非结核枝杆菌感染第52页NTM病治疗药品惯用剂量药品剂量/频率注释氨基糖苷类链霉素阿米卡星乙胺丁醇异烟肼大环内酯类克拉霉素阿奇霉素利福霉素类利福平利福布汀8～25mg/kg，每七天3次8～25mg/kgIV，每七天3次15mg/kg/d；25mg/kg每七天3次300mg/d500～1000mg/d；1000mg每七天3次250～300mg/d；500～600mg每七天3次450～600mg/d；600mg每七天3次150～300mg/d；300mg每七天3次低剂量长疗程；＞50岁患者选取低剂量阿米卡星；最大剂量500mg；几个方案差异不大。对于耐药堪萨斯分枝杆菌25mg/kg/d。900mg/d加维生素B6用于利福平耐药堪萨斯分枝杆菌(一些教授认为应首选大环内酯类加氟喹诺酮类)。一些人推荐阿奇霉素，因为其胃肠道反应小；体重＜50kg或年纪＞70岁患者用克拉霉素最小剂量；考虑到患者耐受性，推荐首选最小剂量阿奇霉素。体重＜50mg者应