中西医结合病历的书写专家讲座

年7月1日起施行《中医病历书写基本规范》第二条

中医病历书写是指医务人员经过望、闻、问、切及查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。中西医结合病历的书写第1页第十四条门（急)诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、中医四诊情况，必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。中西医结合病历的书写第2页第十六条

急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计,重点统计观察期间病情改变和诊疗办法,统计简明扼要,并注明患者去向。实施中医治疗,应统计中医四诊、辨证施治情况等。中西医结合病历的书写第3页举例中医四诊内容望诊：1、整体（精神，神，色）。2、局部（头面，躯体，四肢之肿胀，瘀斑）。3、排出物：（内科）是呕吐物，痰液等4、小儿指纹等。5.舌诊：舌体，舌苔。闻诊：听声音，嗅气味。问诊：主诉，现病史，既往史（药品过敏史），个人史，家族史等等。问现在症：中医十问歌）切诊：脉诊。中西医结合病历的书写第4页1．病例特点:应该在对病史、四诊情况、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。中西医结合病历的书写第5页2．拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗):依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据;对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析;并对下一步诊治办法进行分析。诊疗依据包含中医辨病辨证依据与西医诊疗依据，判别诊疗包含中医判别诊疗与西医判别诊疗。中西医结合病历的书写第6页什么是中医辨病辨证依据也就是辨证过程，经过中医四诊等资料确定病名，证型。分析病机（疾病发生、发展、改变及其结局机理

。)，包含病因（外感？内伤？跌仆？车祸？)，病位（时间或空间位置)，病性（实，虚，虚实夹杂？)以及预后。中西医结合病历的书写第7页中医辨病辨证依据（外科疾病举例参考)患者XXX，男，30岁，因转移性右下腹痛xx小时入院，伴发烧、恶心呕吐，纳呆，口渴欲饮，小便短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦数。四诊合参，当属祖国医学"肠痈”范围，病位在大肠。起病急骤，邪气实正气未虚，病性属实。缘由患者平素癖好烟酒，喜烧烤油腻，损伤脾胃，造成肠道功效失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈，证属湿热证。湿热之邪蕴于肠道，热盛肉腐化而为痈故见腹痛；高热口渴、脉弦数，舌红苔黄腻均为湿热蕴结之象。总之，本病为肠痈，证属湿热证，病性属实，病位在大肠。中西医结合病历的书写第8页中医辨病辨证依据（内科疾病举例参考)患者因XXXX入院，症见喘咳气涌，胸部胀满，身热面红。口渴喜饮，便秘尿赤。痰粘稠色黄。舌红苔黄。当属中医"喘证”之"实喘”范围。喘证是由肺失宣降，肺气上逆或肺肾出纳失常而致以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床表现一个常见病证。患者因长久接触煤尘，损伤肺气，易受外邪。感受外邪后入里化热，邪热壅肺，灼津成痰，痰热郁遏肺气，肃降无权，故见喘咳气涌，胸部胀痛。热伤津液故身热面红，口渴喜饮，便秘尿赤。舌红苔黄，脉滑数亦为痰热蕴肺之证。纵观舌、脉、症本病当属喘证之实喘，痰热蕴肺证，病性属实，病位在肺。喘证易重复发病，预后欠佳。中西医结合病历的书写第9页中医辨病辨证依据（骨伤科举例参考)患者因跌伤左膝部肿痛、活动受限6天入院。入院症见左膝部疼痛，肿胀，精神好。查表达左膝稍肿胀，可见青紫瘀斑，左胫骨内外髁压痛显著，左膝关节活动受限，左膝浮髌试验（+)，抽屉试验（-)，左足背动脉搏动存在，左下肢皮肤感觉正常，各趾活动好。舌暗红，有瘀斑。苔薄白，脉弦。四诊合参，本病当属于祖国医学“左胫骨平台骨折”范围，证属气滞血瘀。缘由患者跌伤左膝，损伤筋骨，脉络破裂，血流于脉外，形成淤血，阻滞气行，气机运行不畅，气为血之帅，血为气之母。气滞不通则肿胀，疼痛。血瘀则造成局部青紫瘀斑，疼痛，痛有定处。骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌暗红，有瘀斑。苔薄白，脉弦为气滞血瘀之象。故该证属气滞血瘀型，病位在骨，病性属于实证。筋骨损伤严重，轻易并发关节僵硬，功效难以完全恢复。中西医结合病历的书写第10页中医判别诊疗1、能够是中医病名判别。2.也能够是证型判别。中西医结合病历的书写第11页中医判别诊疗举例参考肠痈（急性阑尾炎)本病可与石淋（右输尿管结石)相判别：石淋发作时腰腹绞痛，痛引前阴，可见小便涩痛频急，或伴有排尿中止、尿血。依据以上能够初步判别。中西医结合病历的书写第12页举例内科疾病中风判别诊疗。判别诊疗:1.痉证痉证是以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。发病后多有神昏症状多无半身不遂，此病人无四肢抽搐之证，故不属于痉证范围。2.痿证痿证可有肢体瘫痪并活动不利等类似中风之表现，中风后半身不遂日久不能恢复者亦可见肌肉消瘦、筋脉弛缓，二者应给予区分。痿证普通起病缓，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪或肌肉萎缩为多见，起病时普通无头晕等症状。患者起病急骤，无肌肉萎缩，故不属于痿证范围。中西医结合病历的书写第13页骨伤科疾病判别诊疗举例一（肱骨干骨折)本病应与上臂筋伤相判别。二者都可表现为上臂伤后局部肿胀、疼痛、活动受限。但筋伤普通局部肿胀较轻，无骨擦感、异常活动等骨折特有体征，而且X线无骨折线显示。中西医结合病历的书写第14页股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折判别诊疗股骨粗隆间骨折也可发于老年人,临床表现和股骨颈骨折也大致相仿。但股骨粗隆部血运丰富,肿胀显著,有广泛瘀斑,压痛点多在大粗隆处,下肢短缩普通大于3cm,患肢呈短缩,内收,外旋,其外旋比股骨颈骨折更显著,预后很好。而本病例瘀肿较轻,压痛点在腹股沟中点,下肢短缩普通于3cm,患肢呈屈髋、短缩、外旋。结合CR线片可明确判别。中西医结合病历的书写第15页证型判别诊疗举例类风湿关节炎痹病

风热证,需与虚热痹证相判别,临床虚热证普通病程较长,能够有发烧,但往往以午后潮热多见,常合并盗汗,大便干结,形体消瘦,舌红少苔,脉细数等。该病人发烧,肢节肿痛,游走性,面红耳赤,小便短赤,舌暗红,苔黄。脉浮数。依据以上能够相判别。中西医结合病历的书写第16页（骨折气滞血瘀型)证型判别诊疗：伤后失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无力等症，可与气血两虚证判别。中西医结合病历的书写第17页第十条病历书写中包括诊疗,包含中医诊疗和西医诊疗,其中中医诊疗包含疾病诊疗与证候诊疗。中医治疗应该遵照辨证论治标准。中西医结合病历的书写第18页诊疗举例参考中医诊疗:骨痿

肝肾亏虚型西医诊疗:绝经后骨质疏松症中西医结合病历的书写第19页3．诊疗计划:提出详细检验、中西医治疗办法及中医调护等。中西医结合病历的书写第20页举例参考（股骨颈骨折)1、完善相关检验（胸片，髋部CT等）。2、左胫骨结节骨牵引，限期骨折闭合复位经皮空心螺钉内固定术。3、指导合理功效锻炼。（股四头肌等长收缩，踝关节主动屈伸活动等）。4、按骨折三期辨证施治。早期活血祛瘀，行气止痛（桃红四物汤加味），药品以下：

桃仁10g红花10g当归15g川芎15g

赤芍15g熟地20g炙甘草10g三七10g5剂，每日一剂水煎400毫升

分早晚两次饭后温服。5.外敷清凉膏，烫疗，艾灸等外治治疗。6、中医调护：舒畅情志，防止受寒，清淡饮食。中西医结合病历的书写第21页中医方药统计格式参考中药饮片处方相关要求执行。中西医结合病历的书写第22页举例黄芪20g当归尾10g赤芍10g川芎10g地龙10g桃仁10g红花10g5剂,每日1剂水煎400毫升

分早晚两次空腹温服中西医结合病历的书写第23页三)现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写，并结合中医问诊，统计当前情况。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。…….5．发病以来普通情况：结合十问简明统计患者发病后寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。中西医结合病历的书写第24页不用机械统计。现在症（病人就诊时感到痛苦和不适)，以及与疾病相关全身情况。一问寒热二问汗,三问头身四问便。五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因,再兼服药参机变。妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科,天花麻疹全占验。中西医结合病历的书写第25页广西瑞康医院病历参考（胃脘痛)。。。。。。。半月前因饮食不规律，上症又再发且自觉症状较前加重，自服"法莫替丁片"后可稍缓解，今日为求深入诊治而由门诊收住我科。入院症见:上腹部疼痛，以隐痛多见，或有脘腹胀闷不适，食后显著，伴反酸、嗳气。病后精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重未见显著减轻。中西医结合病历的书写第26页现病史灵活统计，表达中医特色和内涵即可。举例参考:。。。。。。。。。。。。。门诊以"腰椎间盘突出症”收住我病区。入院症见腰痛，左小腿后侧疼痛，足背部麻木。伴跛行。无发烧，无盗汗。精神佳，饮食良好，睡觉较差，大小便无异常。中西医结合病历的书写第27页（六)中医望、闻、切诊应该统计神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。要求是要专题统计在家族史及体格检验之间。我院电子病历系统当前升级困难。未升级前提议神色、形态、语声、气息、舌象、脉象表达在体格检验普通情况等地方。原病历中舌象、脉象栏目不填写。中西医结合病历的书写第28页中西医结合病历的书写第29页中西医结合病历的书写第30页第十条病历书写中包括诊疗,包含中医诊疗和西医诊疗,其中中医诊疗包含疾病诊疗与证候诊疗。中医治疗应该遵照辨证论治标准。。入院统计及首次病程统计中,中医诊疗只写主要疾病诊疗即可,假如西医诊疗较多,不用完全与西医诊疗相对应,中医证候诊疗针对主要疾病书写,其它次要诊疗能够不写证候诊疗。中西医结合病历的书写第31页日常病程统计应反应四诊情况及治法、方药改变及其改变依据等。中西医结合病历的书写第32页（三)上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、理法方药分析、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。中西医结合病历的书写第33页科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计,内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情和理法方药分析及诊疗意见等。中西医结合病历的书写第34页查房统计中理法方药内容简单不全方面了解：理，指中医理论（主要是疾病发病机理）。法：治法。方，指方剂。药，指药品。1、辩证分析（确定病位，病因，病性，病机，证名）2、治法：3、处方讲解4、用药讲解5.包含辩证使用中成药（包含注射剂）中西医结合病历的书写第35页上级医师查房统计中医内容参考今早随科主任XXX主治医师查房，患者因车祸致伤左肩部疼痛，活动受限2天步行入院。经治疗后症状减轻。入院查体。。。。。（含中医四诊资料)舌暗红，有瘀斑。苔薄白，脉弦。辅助检验：。。。。。。。当前诊疗：中医诊疗：左肱骨外科颈粉碎骨折气滞血瘀；西医诊疗：左肱骨外科颈粉碎骨折。治疗入院后给予左肩制动，消肿对症治疗。完善心电图、胸片等各项检验。：正常心电图。中西医结合病历的书写第36页XXX医师提出以下查房意见：1.同意当前诊疗。本病需要和左肩关节脱位相互判别。外科颈骨折肩部外形正常搭肩试验阴性，CR能够肱骨头位置正常而肱骨外科颈有骨折线。肩关节脱位能够见方肩畸形，搭肩试验（+）CR能够见肱骨头有认为。关节失去正常对合关系。依据以上能够明确判别。治疗上完善相关检验后，能够行骨折手法复位，外敷清凉膏活血化瘀，消肿止痛，夹板外固定4到6周左右，指导早期合理功效锻炼。静脉滴注丹参注射液250毫升X1瓶，一天一次以活血化瘀，连用7天。口服双氯芬酸钠双释放胶囊75毫克，一天两次，连用7天以消炎止痛。假如手法复位失败，则能够行切开复位钢板内固定术。中西医结合病历的书写第37页中医方面：入院症见左肩部肿胀，疼痛，舌暗红，有瘀斑。苔薄白，脉弦。四诊合参，本病当属于祖国医学"左肱骨外科颈骨折”范围，证属气滞血瘀型。缘由患者跌伤肩部，损伤筋骨，脉络破裂，血流于脉外，形成淤血，阻滞气行，气机运行不畅，气为血之帅，血为气之母。气滞不通则肿胀，疼痛。血瘀则造成局部青紫瘀斑，疼痛，痛有定处。骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌暗红，有瘀斑。苔薄白，脉弦为气滞血瘀之象。故该证属气滞血瘀型，病位在骨，病性属于实证。筋骨损伤严重，轻易并发肩关节僵硬和慢性疼痛，功效难以完全恢复。中西医结合病历的书写第38页治宜以按骨折三期辨证来辨证施治。早期活血化瘀，行气止痛。方选桃红四物汤加味。药品以下：桃仁8g红花8g归尾10g熟地10g川芎10g赤芍10g三七10g姜活10g6剂，每日1剂，水煎400毫升，分二次早晚饭后温服。方中方中以强劲破血之品桃仁、红花为君，力主活血化瘀;臣以川芎、三七活血祛瘀，行气止痛，以助活血之功。佐以甘温之熟地、当归养血补血，姜黄为肩引经药，为使药。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新。并辅以中医外治疗法中药烫疗，直流电治疗活血祛瘀，消肿止痛。防治筋骨萎软，关节僵硬。总之，发扬我院中西结合，内外兼治，筋骨并重，医患合作特色。方能取得良效果。以上XXX主任查房指示已经遵照执行。相关病情已经向患者及其父亲XXX详细通知，其表示了解，并同意当前诊治。XXX/统计者：XXX中西医结合病历的书写第39页（二十)出院统计是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院后24小时内完成。内容主要包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师署名等。诊疗经过应该包含住院主要治疗办法。包含手术名称等。出院医嘱应该包含复诊指征和中医调护内容（生活起居，饮食护理，情志护理，用药护理)。中西医结合病历的书写第40页出院医嘱举例参考（股骨干骨折带锁髓内钉内固定术后2周出院)1、暂扶双拐伤肢不负重行走。2、遵医嘱加强功效锻炼，防治关节僵硬和骨折复发。3、出院后1个月，2个月，3个月，6个月，12个月均应来院复诊。假如有伤处疼痛、肿胀显著，发烧等不适请及时复诊。4、骨折愈合后需要再次住院手术取出内固定物。5.戒烟戒酒，畅情志，节房事。清淡饮食，加强营养。6、出院带药：参鹿健步丸81gX5瓶

使用方法：9g口服，一天3次。中西医结合病历的书写第41页第三十五条

中医住院病案首页应该按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页通知》（国中医药发〔〕6号)要求书写。中西医结合病历的书写第42页（十八)治疗类别：指对该患者采取何种类别医学方法治疗。1．中医:是指针对病人主病主证，主要以中药（或民族药)各种剂型、各种路径进行治疗和/或以中医（或民族医)非药品疗法进行治疗方法。（注：选中医治疗时，需明确是采取中医（1.1)或民族医（1.2)，不能填写阿拉伯数字1)。2．中西医：是指针对主要疾病和主要症状体征，结合利用中医和当代医学技术方法，以及在中西医结合研究中不停创造中西医结合理论方法所进行治疗。中西医结合病历的书写第43页（二十三)医疗机构中药制剂：医疗机构中药制剂是医疗机构依据本单位临床需要经同意而配制、自用固定中药处方制剂。包含本院注册医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局同意外院调剂使用中药制剂。中西医结合病历的书写第44页（二十四)中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备)是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用仪器、设备、器具、材料及其它物品（包含所需