糖皮质激素风湿病合理应用指南2023

糖皮质激素风湿病合理应用指南2023本指南所有推荐剂量均以泼尼松为等效基准，剂型换算关系为：泼尼松5mg=甲泼尼龙4mg=氢化可的松20mg=地塞米松0.75mg，临床可根据给药途径、患者基础情况调整。糖皮质激素（以下简称GC）通过抗炎、免疫抑制作用，是目前风湿性疾病治疗的核心药物之一，2022年中国风湿免疫病临床实践调查显示，我国风湿性疾病患者中接受GC治疗的比例达68.7%，其中不合理应用率为26.4%，主要表现为剂量过大、疗程过长、减停不规范、未预防不良反应等，严重影响患者长期预后。本指南结合近年国内外循证医学证据，对GC在风湿性疾病中的合理应用进行更新，供临床参考。1核心用药原则1.1个体化分层用药根据疾病类型、活动度、脏器受累程度、患者年龄、基础疾病情况制定个体化方案，严格掌握适应证与禁忌证：GC绝对禁忌证包括活动性消化道大出血、严重精神疾病急性期、未控制的严重感染（如败血症、活动性结核）、严重糖尿病高血压经规范治疗仍无法达标等；相对禁忌证包括既往脆性骨折史、消化性溃疡病史、慢性乙肝/结核潜伏感染、青光眼、白内障病史等，相对禁忌证患者可在病情需要、充分防控不良反应的前提下规范应用。1.2最小有效剂量、最短合理疗程在保证疾病缓解的前提下，尽可能降低GC剂量、缩短疗程，避免不必要的大剂量长期应用；优先选择局部给药替代全身给药，减少GC全身暴露带来的不良反应。1.3全程不良反应防控所有接受GC治疗的患者，治疗前即启动不良反应风险评估，治疗过程中定期监测指标，规范开展一级二级预防，降低不良事件发生率，避免药物相关死亡致残。1.4尽早联合激素节省方案对于需要长期GC治疗（疗程超过3个月）的患者，尽早联合改善病情抗风湿药（DMARDs）或生物制剂，在保证疾病持续缓解的前提下减少GC累积用量。近年循证数据显示，规范联合激素节省方案可降低GC累积用量30%~50%，严重不良反应发生率降低28%。2不同风湿性疾病的GC应用推荐2.1系统性红斑狼疮（SLE）根据SLEDAI疾病活动评分分层制定方案：轻度活动SLE（SLEDAI≤4分，仅累及皮肤、关节，无重要脏器受累）：不推荐常规全身应用GC，优先选择外用GC、羟氯喹、非甾体抗炎药（NSAIDs）控制症状；上述方案控制不佳者，加用小剂量GC，剂量为泼尼松≤10mg/d，诱导缓解4~8周后逐渐减量，以≤5mg/d维持，病情持续缓解3个月以上可尝试停药。中度活动SLE（SLEDAI5~10分，合并轻度脏器受累如轻度蛋白尿、皮疹、血液系统轻度异常）：诱导缓解剂量为泼尼松0.5mg/(kg·d)（通常为30~40mg/d），必须联合羟氯喹及基础免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、环磷酰胺等）；疾病缓解4~6周后开始逐渐减量，每1~2周减5mg，减至10mg/d后减慢减量速度，每2~4周减2.5mg，最终以5~10mg/d维持，维持时间至少1~2年，病情持续缓解2年以上可尝试停药。重度活动SLE（SLEDAI≥11分，合并重要脏器活动性受累如Ⅳ型狼疮肾炎、神经精神狼疮、狼疮肺炎、重度溶血性贫血/血小板减少）：诱导缓解剂量为泼尼松0.6~1mg/(kg·d)，最大剂量不超过60mg/d；近年循证证实，超60mg/d剂量不会提升疗效，反而会增加感染等不良反应发生率，不推荐常规使用。对于危重型SLE（如急进性狼疮肾炎、狼疮脑病癫痫发作、重症肺泡出血），推荐GC冲击治疗，方案为甲泼尼龙500~1000mg/d静滴，连用3~5天，冲击后改为上述足量口服GC，不推荐常规多疗程冲击，仅极个别难治性患者可间隔1周重复1次，多疗程冲击的严重感染发生率较单疗程升高2.3倍，需严格把控指征。重度SLE缓解后，维持剂量为泼尼松≤10mg/d，推荐长期低剂量维持，病程5年以上持续缓解可考虑停药，停药后需每3~6个月监测疾病活动度。2.2类风湿关节炎（RA）GC在RA中主要作为改善病情抗风湿药（DMARDs）起效前的桥接治疗，不推荐长期大剂量维持：初治中度活动RA：csDMARDs联合小剂量GC桥接，剂量为泼尼松≤10mg/d，桥接疗程为3~6个月，症状缓解后逐渐减量停药，不推荐长期维持；长期用泼尼松>7.5mg/d的RA患者，严重不良反应发生率较≤7.5mg/d升高38%，需严格限制剂量。重度活动RA或合并严重关节外受累（如类风湿血管炎、RA相关间质性肺炎）：可予中等剂量泼尼松0.3~0.5mg/(kg·d)（15~30mg/d），症状缓解后4~6周逐渐减量，6个月内减停，仅极少数合并持续活动关节外病变患者可予≤5mg/d长期维持。局部给药推荐：1~3个大关节活动期，优先选择关节腔注射GC，大关节予复方倍他米松1ml/次，小关节予0.25~0.5ml/次，同一关节注射间隔不低于3个月，每年注射不超过3~4次，避免反复注射导致软骨损伤。2.3血管炎病2.3.1风湿性多肌痛（PMR）初治PMR推荐起始剂量泼尼松10~20mg/d，症状严重、血沉显著升高者予15~20mg/d，症状缓解、血沉恢复正常后开始减量，每2~4周减2.5mg，减至5~10mg/d维持，维持时间1~2年，联合托珠单抗可减少GC累积用量42%，降低复发率31%，推荐适用于GC不耐受或复发患者。2.3.2巨细胞动脉炎（GCA）与大动脉炎（TA）GCA诱导缓解推荐泼尼松1mg/(kg·d)，最大剂量不超过60mg/d，4~6周症状缓解、炎症指标正常后开始减量，12周减至20mg/d，之后每2~4周减2.5mg，减至5~10mg/d维持，维持时间1~2年，联合托珠单抗可显著提升持续缓解率，减少GC用量。TA活动期诱导缓解推荐泼尼松0.5~1mg/(kg·d)，缓解后4~8周逐渐减量，维持剂量5~10mg/d，维持时间至少3~5年，合并主动脉急性期重度狭窄可予甲泼尼龙500mg/d冲击3天，后续改为口服维持。2.3.3ANCA相关血管炎（GPA、MPA）诱导缓解推荐泼尼松1mg/(kg·d)，最大60mg/d，联合环磷酰胺或利妥昔单抗，2~4周后开始减量，12~16周减至10~15mg/d，维持治疗剂量5~10mg/d，维持时间至少18~24个月；危重型患者（如肺出血、急进性肾炎）予甲泼尼龙500~1000mg/d冲击3天，后续改为口服。2023年最新荟萃分析显示，低剂量GC维持2年以上，复发率降低27%，不良反应无显著升高，推荐足疗程维持。2.4皮肌炎/多发性肌炎（DM/PM）GC是DM/PM的一线诱导缓解药物，初治无严重脏器受累者推荐泼尼松1mg/(kg·d)，合并严重脏器受累（如重度间质性肺炎、吞咽困难）推荐泼尼松1~2mg/(kg·d)，最大剂量不超过80mg/d，诱导缓解4~8周，肌酶降至正常后开始逐渐减量，每2~4周减5~10mg，减至20mg/d后减慢减量速度，每4周减2.5~5mg，维持剂量5~10mg/d，维持时间至少2~3年；重症患者可予甲泼尼龙500~1000mg/d冲击3~5天，后续改为足量口服，必须联合免疫抑制剂节省GC用量。2.5原发性干燥综合征（pSS）仅累及外分泌腺的pSS不推荐全身应用GC，以局部对症治疗为主；合并轻度脏器受累（如轻度间质性肺炎、白细胞减少、皮肤血管炎）推荐泼尼松≤10mg/d；合并重度脏器受累（如重度血小板减少、进展性间质性肺炎、中枢神经系统受累、肾小管酸中毒伴严重电解质紊乱）推荐泼尼松0.5~1mg/(kg·d)诱导缓解，缓解后逐渐减量，以5~10mg/d维持，联合免疫抑制剂减少GC用量。2.6脊柱关节炎（SpA）不推荐常规全身应用GC，仅用于合并难治性外周关节炎、急性前葡萄膜炎患者；1~2个外周关节受累优先选择关节腔注射GC，多关节受累NSAIDs、DMARDs控制不佳者，可短期予泼尼松≤10mg/d，症状控制后尽快减停；急性前葡萄膜炎发作推荐泼尼松1mg/(kg·d)，缓解后2~4周减停，严重者可联合局部注射GC。3GC不良反应的预防与规范化管理3.1GC诱导的骨质疏松（GIOP）GIOP是风湿患者GC治疗最常见的不良反应，所有应用GC疗程≥3个月、剂量≥5mg/d的患者，均需启动GIOP预防：低风险组（年龄<50岁，无骨质疏松危险因素）：予元素钙1000mg/d+普通维生素D800~1000IU/d；中风险组（年龄≥50岁，或存在至少1项危险因素：吸烟、过量饮酒、低体重、脆性骨折家族史、GC疗程>6个月）：在钙+维生素D基础上加用双膦酸盐；高风险组（已经发生脆性骨折，或骨密度T值<-2.5）：予双膦酸盐长期治疗，不能耐受双膦酸盐者可选择地舒单抗或特立帕肽。规范预防可降低GIOP相关脆性骨折发生率60%以上。3.2感染防控GC剂量>20mg/d超过2周，或长期应用>10mg/d的患者，严重感染风险升高2~4倍：治疗前需常规筛查结核、乙肝、丙肝，潜伏结核感染者需预防性抗结核治疗后再启动GC；乙肝病毒携带者若HBV-DNA阳性，需先予抗病毒治疗，用药期间每3个月监测病毒载量；推荐每年接种灭活流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗，避免接种活疫苗。3.3胃肠道不良反应应用GC剂量≥10mg/d超过1周，合并消化性溃疡病史、同时应用NSAIDs的患者，推荐预防性应用质子泵抑制剂（PPI），无危险因素者无需常规预防。3.4代谢与心血管不良反应用药初期每周监测血糖、血压，病情稳定后每月监测1次，原有糖尿病、高血压患者及时调整降糖、降压药物剂量，控制目标与普通人群一致；长期大剂量应用GC者需定期监测血脂，维持血脂达标。3.5HPA轴抑制与肾上腺危象预防长期应用GC超过3周、剂量>10mg/d的患者，突然停药可诱发HPA轴抑制，严重者可出现肾上腺危象；减量过程需循序渐进，停药后1年内若发生手术、创伤、严重感染等应激状态，需临时补充GC，HPA轴功能完全恢复最长可需要1年，需全程警惕。3.6眼部不良反应长期应用GC超过1年的患者，推荐每年进行1次眼科检查，监测白内障、青光眼，原有青光眼病史者需定期监测眼压。4特殊人群用药推荐4.1妊娠与哺乳期优先选择胎盘灭活率高的GC，即泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，此类药物到达胎儿的剂量不足母体的10%，安全性较高；不推荐常规应用地塞米松、倍他米松，仅用于促胎肺成熟等特殊情况。妊娠期间推荐尽可能用最小剂量控制病情，泼尼松≤10mg/d为安全剂量，病情需要可适当加量，尽可能避免妊娠前3个月应用大剂量GC。哺乳期应用泼尼松≤20mg/d安全性良好，推荐服药后4小时再哺乳，可进一步减少胎儿药物暴露。4.2儿童与青少年儿童风湿病（如系统性幼年特发性关节炎、儿童SLE）需在控制病情的前提下用最小剂量GC，避免长期大剂量应用影响生长发育；推荐每日早晨顿服给药，可选择隔日给药方案，减少对HPA轴的抑制和生长影响，常规补充钙和维生素D，定期监测生长发育。4.3老年患者老年患者基础疾病多，骨质疏松、感染、代谢异常风险显著升高，推荐GC起始剂量较中青年患者减少20%~30%，尽早联合免疫抑制剂或生物制剂，尽早减停GC，缩短疗程，每1~3个月监测不良反应，规范预防GIOP和感染。5GC减停与给药方案优化5.1给药方案优化给药时间：每日剂量推荐早晨7~8点顿服，符合GC生理分泌节律，可减少HPA轴抑制，不良反应发生率降低30%；局部给药优先：关节炎、皮损、局部炎症优先选择局部注射或外用GC，减少全身不良反应；激素节省策略：所有需要长期GC治疗的患者，尽早加用DMARDs或