营养支持护理指南

营养支持护理指南一、营养风险筛查与评估（一）通用营养风险筛查所有住院患者入院24小时内完成营养风险筛查，采用NRS2002营养风险筛查量表：总评分≥3分判定为存在营养风险，需启动营养评估；评分<3分者每周复筛，肿瘤、重症、慢性消耗性疾病患者每3天复筛。门诊患者首诊时采用MST营养不良筛查工具：体重下降、进食减少2项核心指标阳性者，需进一步完善营养评估。（二）专项营养评估1.体格指标评估：测量身高、体重、BMI，BMI<18.5kg/㎡判定为低体重，65岁以上老年人BMI<20kg/㎡提示营养不良风险；3个月内体重下降>5%或6个月内下降>10%，判定为显著体重丢失。重症患者需测量上臂围、三头肌皮褶厚度，动态监测肌肉量变化。2.实验室指标评估：白蛋白<35g/L、前白蛋白<180mg/L、转铁蛋白<2.0g/L提示内脏蛋白合成不足；血红蛋白<110g/L、总淋巴细胞计数<1.5×10^9/L提示营养性贫血及免疫功能下降。3.膳食摄入评估：采用24小时膳食回顾法、称重法评估患者近1周进食量，摄入不足目标需要量60%超过3天，判定为摄入不足。4.疾病专项评估：糖尿病患者重点评估血糖波动情况，肾功能不全患者评估蛋白尿及氮质血症程度，胃肠道手术患者评估胃肠道功能恢复状态，肿瘤患者评估肿瘤消耗及治疗相关不良反应。二、营养支持目标设定（一）能量需求计算1.基础能量消耗采用Mifflin-StJeor公式计算：男性BEE=10×体重(kg)+6.25×身高(cm)-5×年龄(y)+5；女性BEE=10×体重(kg)+6.25×身高(cm)-5×年龄(y)-161。2.活动系数及应激系数调整：卧床患者活动系数1.2，轻度活动1.3，中度活动1.5；轻度应激（如择期手术、轻度感染）应激系数1.2，中度应激（如重症肺炎、腹部大手术）1.5，重度应激（如脓毒症、严重烧伤）1.8~2.0。3.特殊人群调整：肥胖患者（BMI≥30kg/㎡）采用低能量供给，20~25kcal/(kg·d)理想体重；65岁以上老年人基础能量下调10%~15%，20~30kcal/(kg·d)；肿瘤患者适当提高能量供给，25~30kcal/(kg·d)，高代谢状态者可增至30~35kcal/(kg·d)。（二）营养素供给比例1.碳水化合物：占总能量的50%~65%，重症患者、糖尿病患者下调至40%~50%，葡萄糖输注速率不超过5mg/(kg·min)，避免高血糖及碳水化合物负荷过重。2.蛋白质：普通患者供给量0.8~1.0g/(kg·d)，营养不良患者1.2~1.5g/(kg·d)，重症、烧伤、肿瘤患者1.5~2.0g/(kg·d)，肾功能不全非透析患者控制在0.6~0.8g/(kg·d)，透析患者增至1.2~1.4g/(kg·d)。优质蛋白占比不低于50%，包括乳清蛋白、鸡蛋、瘦肉、鱼类等。3.脂肪：占总能量的20%~30%，重症患者、呼吸功能不全患者可提高至35%~40%，其中ω-3多不饱和脂肪酸占比不低于10%，避免饱和脂肪酸摄入过量。脂肪乳输注速率不超过0.15g/(kg·h)，避免高脂血症。4.微量营养素：每日供给量符合中国居民膳食营养素参考摄入量，维生素C重症患者可增至500~1000mg/d，维生素B族常规补充，电解质根据实验室结果个体化调整，锌、硒等微量元素在创伤、感染患者中适当增量。三、营养支持途径选择与实施（一）肠内营养支持1.适用范围：胃肠道功能存在或部分存在、可经口摄入不足的患者，优先选择肠内营养。2.喂养途径选择：经口营养补充（ONS）：适用意识清楚、吞咽功能正常、经口进食不足目标量80%的患者，选择整蛋白型、疾病特异型营养制剂，每日分3~4次服用，每次200~300ml，服用温度38~40℃。鼻胃管喂养：适用短期（<4周）营养支持患者，床头抬高30°~45°，喂养前确认胃管位置，回抽胃残余量，残余量<200ml可正常输注，200~500ml减慢输注速率，>500ml暂停喂养。鼻肠管/胃造瘘/肠造瘘喂养：适用胃排空障碍、反流高风险、长期（>4周）营养支持患者，可直接输注至十二指肠或空肠，降低反流误吸风险。3.输注方式：间歇推注：适用胃肠功能良好、鼻胃管喂养患者，每次推注200~400ml，每日4~6次，推注时间15~20分钟。连续输注：适用重症、胃肠功能较弱、鼻肠管喂养患者，采用营养泵匀速输注，初始速率20~30ml/h，耐受良好后每12~24小时增加20ml/h，逐步达到目标速率。4.常见并发症处理：胃肠道并发症：腹泻发生率约20%~30%，需排查是否为营养液渗透压过高、输注速度过快、菌群失调导致，可降低输注速率、稀释营养液、添加益生菌，必要时更换低渗透压制剂。腹胀、便秘者可增加膳食纤维摄入，适当腹部按摩，必要时使用缓泻剂。机械性并发症：鼻咽部黏膜损伤者每日清洁口腔及鼻腔，调整管道固定位置；管道堵塞时采用温水低压冲管，无效时使用胰酶溶液冲洗，禁止暴力通管。代谢并发症：定期监测血糖、电解质、肝肾功能，高血糖患者调整碳水化合物比例，必要时加用胰岛素；电解质紊乱者及时调整营养液配方。（二）肠外营养支持1.适用范围：胃肠道功能完全丧失、肠内营养禁忌、肠内营养无法达到目标需要量60%的患者，包括短肠综合征急性期、重症急性胰腺炎早期、严重肠麻痹、消化道出血禁食期等。2.输注途径选择：外周静脉输注：适用短期（<2周）、渗透压<900mOsm/L的肠外营养制剂，选择粗直静脉输注，每日更换穿刺部位，观察有无静脉炎发生。中心静脉输注：适用长期（>2周）、高渗透压肠外营养患者，包括经锁骨下静脉、颈内静脉置管及PICC，严格执行无菌操作，每周更换敷料及输液接头，观察有无导管相关性感染。3.输注规范：全合一营养液现配现用，24小时内输注完毕，禁止添加其他药物，输注速率初始40~60ml/h，逐步增加至目标速率。输注过程中每4小时监测血糖1次，稳定后每日监测1~2次；每周监测肝肾功能、电解质、血脂2~3次，稳定后每周1次。4.并发症处理：导管相关性感染：出现发热、寒战，排除其他感染源后及时拔除导管，留取导管尖端及外周血培养，根据药敏结果使用抗生素。肝功能损伤：长期肠外营养患者易出现胆汁淤积、转氨酶升高，可添加谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等护肝药物，尽早过渡至肠内营养。代谢性骨病：长期肠外营养患者需补充维生素D及钙剂，定期监测骨密度，适当增加活动量。（三）联合营养支持当单一肠内营养无法达到目标需要量60%时，采用肠内+肠外联合营养支持，逐步增加肠内营养比例，待肠内营养达到目标量80%以上时逐渐停用肠外营养。四、特殊人群营养支持护理（一）老年患者65岁以上患者优先选择ONS及易消化的肠内营养制剂，蛋白质供给量不低于1.0g/(kg·d)，肌肉量减少患者补充亮氨酸及维生素D，喂养过程中密切监测吞咽功能，误吸高风险患者采用稠厚制剂、减慢输注速率，床头抬高45°，喂养后30分钟内避免翻身、吸痰。（二）重症患者入住ICU24~48小时内启动早期肠内营养，采用低热卡喂养（20~25kcal/(kg·d)），逐步加量，3~7天达到目标量。合并ARDS患者提高脂肪供能比例，减少二氧化碳生成；急性肾损伤患者控制蛋白质及钾、钠摄入，透析患者及时补充丢失的营养素。（三）肿瘤患者存在营养风险的肿瘤患者在抗肿瘤治疗同时启动营养支持，蛋白质供给1.5~2.0g/(kg·d)，恶液质患者补充ω-3脂肪酸、甲地孕酮改善食欲，放化疗期间采用清淡、高能量、高蛋白饮食，避免刺激性食物，口腔黏膜炎患者采用冷流质、ONS，必要时管饲喂养。（四）糖尿病患者采用低血糖生成指数营养制剂，碳水化合物占比40%~50%，膳食纤维每日不低于25g，匀速输注营养液，每2~4小时监测血糖，调整胰岛素用量，避免血糖波动超过4.4mmol/L，预防低血糖发生。（五）围手术期患者择期手术患者术前12小时禁食、2小时禁清流质，术前存在营养风险者术前7~10天启动营养支持，术后24小时内启动早期肠内营养，腹部手术患者优先选择鼻肠管喂养，逐步过渡至经口进食，促进胃肠道功能恢复。五、营养支持监测与效果评价（一）日常监测1.喂养相关监测：每日记录营养制剂摄入总量、输注速率、耐受情况，记录胃残余量、呕吐、腹泻、腹胀等不良反应发生情况。2.生命体征监测：每日监测体温、心率、呼吸、血压，重症患者监测中心静脉压、血氧饱和度。3.实验室监测：每周至少监测1次血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、白蛋白、前白蛋白，营养状态不稳定患者每2~3天监测1次。（二）效果评价1.短期评价（1~2周）：体重维持或增长>0.5kg/周，白蛋白每周升高>2g/L，前白蛋白升高>50mg/L，进食量达到目标需要量80%以上，判定为营养支持有效。2.长期评价（1~3个月）：BMI升高>0.5kg/㎡，上臂围增加>0.5cm，肌肉量增加，活动能力及免疫功能改善，疾病康复进程加快，判定为营养支持有效。3.无效调整：营养支持2周后未达到上述指标，需重新评估营养需求，调整营养支持途径、制剂配方及供给量，排查是否存在未控制的感染、消化吸收障碍等影响因素。六、出院营养指导1.膳食指导：根据患者疾病及营养状态制定个体化膳食方案，明确每日主食、蛋