用血审核管理制度

用血审核管理制度一、用血审核管理总则（一）制度目的为严格落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等法律法规与行业规范，加强临床用血全过程质量管控，保障临床用血安全，降低不合理用血发生率，节约有限的血液资源，保护患者合法权益，特制定本。本制度适用于医疗机构内所有临床科室、输血科（血库）、医师、护士及相关管理人员的所有临床用血活动，包括全血、成分血、自体输血及特殊血液制剂的临床应用管理。（二）核心原则1.安全优先原则：所有用血审核活动必须以保障患者输血安全为首要目标，严格把控血液质量、输注适应症、禁忌症关口，杜绝违规用血引发的输血不良反应及经血传播疾病风险。2.合理用血原则：严格遵循“能不输血就不输血、能少输血就不多输血、能输成分血就不输全血、能自体输血就不异体输血”的核心要求，优先开展自体输血、成分输血，杜绝安慰性、营养性等不合理用血行为。3.分级审核原则：根据用血量、用血风险等级划分审核权限，明确不同层级人员的审核职责，实现用血风险与审核权限匹配，保障审核效率与审核质量平衡。4.全程可追溯原则：所有用血申请、审核、输注、效果评价全流程必须保留完整书面或电子记录，所有记录保存期限不得少于10年，实现每一袋血液从出库到输注完成全链条可追溯。二、用血申请分级管理与审核权限（一）用血申请基础要求临床用血必须由具备执业医师资格的医师提出申请，实习医师、试用期医师不得独立开具用血申请，申请单必须完整填写患者基本信息、诊断、输血史、过敏史、妊娠史、术前血红蛋白/凝血功能等检验结果、用血目的、拟用血液品种、规格、数量，不得缺项漏项。（二）分级审核权限划分1.＜800ml用血审核：同一患者一天申请备血/用血量少于800毫升的，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经所在临床科室主治医师及以上职称医师审核签字后，送交输血科（血库），由输血科值班医师审核确认后方可备血发血。根据全国临床用血监测数据，该级别用血占临床总用血量的62%，是日常用血审核的核心环节，审核重点为适应症把控，要求符合指征率达到100%。2.800ml-1600ml用血审核：同一患者一天申请备血/用血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经所在临床科室副主任医师及以上职称医师审核签字，科室负责人确认后，送交输血科（血库），输血科主任或其授权值班医师复核签字后方可备血发血。该级别用血占临床总用血量的28%，审核重点为用血必要性评估，要求不合理用血率控制在3%以内。3.≥1600ml用血审核：同一患者一天申请备血/用血量达到或超过1600毫升的，由具有中级及以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，填写《大量用血审批表》，经所在临床科室主任审核签字，报送输血科（血库）复核，由医疗机构医务管理部门组织输血治疗委员会专家进行会前预审或临时会诊审核，审核通过后方可备血发血。紧急抢救用血可以先启动发血，2个工作日内补齐所有审核手续。该级别用血占临床总用血量的10%，要求所有大量用血必须开展术前或术前讨论记录，审核重点评估出血量预估准确性、血液成分搭配合理性，要求成分输血率达到100%。（三）特殊用血申请审核要求1.稀有血型用血：RhD阴性等稀有血型患者用血，必须先开展自体输血评估，符合自体输血条件的优先开展储存式、稀释式或回收式自体输血，确需异体输血的，由科室主任审核签字后报送输血科，由输血科联系血站调配，报医务部门备案，不得未经审核直接申请。2.特殊血液制剂用血：辐照血液、洗涤红细胞、去白细胞悬浮红细胞、静脉注射用人免疫球蛋白等特殊血液制剂，必须严格对应适应症，申请时必须附相关检验结果，由输血科医师审核适应症，不符合指征的不予发血。其中辐照血液仅用于免疫缺陷患者、造血干细胞移植患者、新生儿换血治疗，严禁扩大适应症使用。3.紧急抢救用血审核：患者生命体征不稳定，需要紧急输血挽救生命无法提前完成分级审核的，值班医师可以先电话告知输血科启动紧急发血，同时开具用血申请单，由值班护士送输血科，用血后48小时内必须由申请医师按照分级审核要求补齐所有审批手续，未按时补齐的，纳入个人绩效考核。三、输血科前置审核流程与标准（一）申请单形式审核输血科接到临床用血申请单后，首先开展形式审核，审核内容包括：申请医师资质是否符合要求、申请单信息是否完整、分级审批签字是否齐全、检验结果是否完整。存在以下情况的予以退回，要求临床科室补充完善后重新申请：一是无对应级别医师签字的；二是关键信息缺项（如未填写输血史、未标注血红蛋白结果）的；三是大量用血未填写审批表的；四是特殊用血未附相关适应症证明材料的。形式审核不通过率不得超过5%，每月对退回申请进行统计通报。（二）适应症合规性审核输血科医师必须严格按照《临床输血技术规范》明确的适应症对每一份用血申请开展合规性审核，具体审核标准如下：1.红细胞制剂审核标准：血红蛋白＞100g/L，原则上不予审核通过；血红蛋白在70-100g/L之间，结合患者年龄、心肺功能、出血量评估，存在缺氧症状（心率＞100次/分、收缩压较基础值下降＞20mmHg、氧分压＜60mmHg）的可予以审核通过，无缺氧症状的不予通过；血红蛋白＜70g/L，符合适应症予以通过。外科手术患者红细胞输注，严格按照《围手术期输血指南》要求执行，原则上血红蛋白＜80g/L方可输注，合并冠心病、慢阻肺等基础疾病的可放宽至＜90g/L。2.血小板制剂审核标准：血小板计数＞100×10^9/L，不予通过；血小板计数在50-100×10^9/L之间，存在出血倾向或手术/介入操作需求的予以通过，无出血倾向的不予通过；血小板计数＜50×10^9/L，予以通过；特发性血小板减少性紫癜等免疫性血小板减少患者，无活动性出血的不予预防性输注，仅在活动性出血、手术操作前予以审核通过。3.新鲜冰冻血浆审核标准：仅用于凝血因子缺乏、弥漫性血管内凝血、大量输血导致凝血功能异常的患者，PT或APTT延长＞1.5倍正常值、INR＞2.0方可予以审核通过，严禁用于扩容、补充营养、提高免疫力等非指征用途，违规申请一律不予通过。4.冷沉淀审核标准：仅用于纤维蛋白原＜1.0g/L、血管性血友病、血友病A患者，纤维蛋白原＞1.5g/L无出血倾向的不予审核通过。根据国家卫健委临床用血质量控制中心要求，各级医疗机构临床用血适应症符合率应达到≥95%，输血科每月对审核不通过的申请进行统计，纳入临床科室绩效考核。（三）相容性检测审核完成适应症审核后，输血科必须按照规范开展血型鉴定、交叉配血、不规则抗体筛查检测，检测流程符合《临床输血技术规范》要求：所有输注红细胞的患者必须开展ABO血型正反定型、RhD血型鉴定，未开展不规则抗体筛查不得发血；不规则抗体筛查阳性的患者必须开展抗体鉴定，鉴定出特异性抗体后选择对应抗原阴性的血液开展交叉配血，配血不合不得发血；新生儿输血必须同时开展母亲血清学检测，不合血液不得发出。相容性检测合格率要求达到100%，严禁漏检、错检。四、临床用血术中与输注过程审核（一）输注前双人核对审核血液制品送到临床科室后，由两名具备执业资质的护士共同开展核对审核，核对内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、血液品种、容量、血袋编号、有效期、交叉配血结果、血液外观质量。核对内容必须逐一记录，双人签字确认，存在以下情况的不得输注：一是血型不匹配的；二是血袋有破损、渗漏、凝块、溶血的；三是超过有效期的；四是信息与患者不匹配的；五是交叉配血结果不合的。未完成双人核对审核的血液不得输注，违反规定的纳入护理绩效考核。（二）输注过程动态审核输注过程中，责任护士必须每15分钟巡视一次，密切观察患者生命体征、有无输血不良反应，首袋血液输注前30分钟必须控制输注速度，每分钟不超过20滴，无不良反应方可调整至正常速度；对于老年患者、儿童患者、心功能不全患者，全程控制输注速度，避免循环负荷过重。出现发热、皮疹、溶血等不良反应，必须立即停止输注，更换生理盐水维持静脉通路，通知值班医师开展处理，同时报送输血科开展不良反应调查，填写《输血不良反应报告卡》。要求输血不良反应报告率达到100%，漏报率控制在0。（三）大量输血过程审核单次输注红细胞超过10单位，或24小时内输注超过20单位红细胞的大量输血病例，临床科室必须全程监测患者凝血功能、电解质、酸碱平衡，每输注4-6单位红细胞必须补充对应比例的新鲜冰冻血浆和血小板，推荐红细胞:血浆:血小板比例为1:1:1，保证患者凝血功能稳定，避免出现稀释性凝血功能障碍。输血科必须全程跟踪大量输血患者的凝血指标变化，及时调整血液成分配发方案，临床科室必须每6小时开展一次用血必要性评估，调整后续用血计划，报输血科审核备案。五、用血后效果评价与回头看审核（一）即时效果评价审核每一次输血完成后，48小时内由申请用血的主治医师开展输血后疗效评价，评价内容包括：患者临床症状改善情况（出血是否停止、缺氧症状是否缓解）、实验室指标变化（血红蛋白、血小板计数、凝血功能指标变化是否符合预期），并将评价结果记录在病历中，未开展输血后效果评价的病例，视为违规用血。评价标准：红细胞输注后血红蛋白升高幅度符合预期（每输注1单位悬浮红细胞血红蛋白升高约10g/L）、缺氧症状缓解为有效；血小板输注后血小板计数升高符合预期、出血停止为有效；血浆输注后凝血功能指标恢复正常、出血停止为有效。（二）月度集中审核医疗机构临床用血管理委员会每月组织输血科、医务部门开展临床用血集中审核，审核比例不低于当月出院输血病例的30%，其中三级医院每月审核病例不低于100份，二级医院不低于50份，重点审核以下内容：用血适应症符合情况、分级审批流程落实情况、成分输血率、自体输血率、不合理用血情况。具体评价指标要求：三级医院成分输血率≥98%，二级医院≥95%；三级医院自体输血率≥25%，择期手术患者自体输血率≥30%，二级医院自体输血率≥15%；不合理用血发生率≤3%。（三）重点病例专项审核以下病例必须开展100%专项审核：输血不良反应病例、大量用血病例、稀有血型用血病例、不合格血液输注病例、投诉涉及的用血病例。专项审核由输血科牵头，组织临床用血管理委员会专家开展，审核内容包括：整个用血流程是否符合本制度要求，是否存在违规环节，引发不良反应或不良事件的原因是否与审核不到位有关，明确责任，提出整改措施。专项审核必须形成书面审核报告，存档备查，每半年向医疗机构临床用血管理委员会汇报专项审核情况。六、特殊用血情形的特殊审核要求（一）自体输血审核开展自体输血必须严格审核适应症与禁忌症：适应症包括择期手术患者术前血红蛋白＞110g/L、异体输血困难的稀有血型患者、预防输血不良反应的患者；禁忌症包括菌血症患者、严重心肺功能不全患者、凝血功能障碍患者、血红蛋白＜100g/L患者。自体输血由申请医师提出方案，科室主任审核，输血科复核采集、储存、回输全流程，每一袋自体血液必须标注患者信息、采集日期、有效期，回输前同样开展双人核对审核，确保自体输血安全。（二）新生儿输血审核新生儿输血必须严格把控适应症，换血治疗必须由儿科主任和输血科主任共同审核签字，所有新生儿输注红细胞必须选择去白细胞辐照红细胞，不得输注全血，血小板输注必须选择同型辐照单采血小板，所有新生儿输血必须开展新生儿溶血相关检测，审核结果符合要求后方可发血。（三）输血前传染病筛查审核所有需要输血的患者必须在输血前开展乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体检测，结果未出紧急输血的，必须在用血后3个工作日内补做检测，未开展筛查的不得申报用血费用，视为不合格病例，纳入科室考核。七、质量控制与监督考核（一）数据监测与统计输血科安排专人负责用血审核数据统计，每月统计以下指标：用血申请合格率、适应症符合率、分级审批落实率、成分输血率、自体输血率、不合理用血率、输血不良反应报告率、审核资料完整率，所有数据汇总后报送医务部门和临床用血管理委员会。要求分级审批落实率达到100%，审核资料完整率达到100%，适应症符合率≥95%，达不到要求的限期整改。（二）监督检查机制1.日常监督：输血科负责日常用血申请的监督，对不符合要求的申请予以退回，每月将退回情况汇总通报。2.月度检查：医务部门联合输血科开展月度临床用血抽查，抽查结果在全院医疗质量通报中公示。3.年度考核：医疗机构将临床用血审核落实情况纳入科室年度绩效考核和医师定期考核内容，与科室绩效奖金、个人职称晋升、执业注册挂钩。（三）违规处理措施1.首次出现未按要求开展分级审核、适应症不符合的不合理用血，扣除当事医师当月绩效500元，扣除科室当月绩效1000元，给予通报批评。2.年度内累计出现3次及以上违规用血，给予当事医师暂停输血处方权1个月培训，培训考核合格后方可恢复处方权，年度考核定为不合格。3.因违规用血引发输血不良事件、医疗纠纷的，按照医疗机构医疗安全责任追究制度追究相关人员责任，触犯法律法规的依法承担相应责任。（四）人员培训医疗机构每年至少开展2次临床用血规范与用血审核制度培训，所有临床医师、护士、输血科人员必须参加培训并考核合格，培训内容包括：法律法规、适应症标准、审核流程、合理用血要求，考核不合格的不得上岗。新入职医师、护士必须在上岗前完成用血审核制度培训，考核合格后方可独立开展用血相关工作。八、档案管理与追溯要求所有用血申请单、审批表、审核记录、