肺栓塞护理应急预案演练脚本

肺栓塞护理应急预案演练脚本参演角色及职责划分1.演练总指挥：李XX，护理部副主任，负责演练统筹、流程把控、点评总结2.责任护士N1：张XX，普外科N1级护士，负责基础护理、初步评估处置3.责任组长N2：王XX，普外科N3级责任组长，负责抢救配合、分工协调4.值班医师P1：刘XX，普外科主治医师，负责病情判断、医嘱下达5.辅助护士N3：陈XX，普外科护士，负责物资准备、抢救记录、外联对接6.麻醉科医师P2：赵XX，负责呼吸支持、抢救配合7.ICU接收护士N4：周XX，负责患者交接、接收准备8.标准化患者：王XX，模拟急性肺栓塞发病患者9.陪护：孙XX，模拟患者家属10.观察员：各科室护理骨干，负责观摩评估演练规范性演练预设背景本次演练模拟三级医院普外科一病区突发术后急性肺栓塞场景，预设患者信息：患者王××，男，62岁，身高168cm，体重79kg，BMI28.0kg/m²，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作、左下肢大隐静脉曲张伴深静脉瓣膜功能不全”于2024年5月12日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术+左下肢大隐静脉高位结扎剥脱术，术后安返病房，予以禁食、补液、抗感染治疗。既往史：原发性高血压8年，规律口服缬沙坦80mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；持续性心房颤动病史3年，未规律服用抗凝药物，入院CHA₂DS₂-VASc评分3分，属于血栓栓塞中高危人群。术前双下肢血管超声提示左下肢肌间静脉血栓形成（管径0.3cm），术前责任护士行肺栓塞风险Caprini评分为9分，属于血栓栓塞极高危，已落实梯度压力弹力袜穿戴、术后间歇充气加压预防血栓等措施。患者术后因切口疼痛持续卧床，未早期下床活动，术后第一天D-二聚体为1.12mg/LFEU（参考值<0.5mg/LFEU），符合术后血栓高负荷表现，责任护士已向家属宣教禁止按摩左下肢，本次演练为术后第三日，责任护士协助患者下床活动时突发肺栓塞，启动护理应急预案。演练脚本正文【场景1：事件触发初步识别时间：2024年5月15日8:45地点：普外科一病区3床病房】（动作：N1完成晨间护理，按护理计划协助术后第三天的患者下床活动，协助患者先坐位适应3分钟后，扶患者站立准备移步至卫生间）患者：（扶墙，突发皱眉喘息）哎呀……胸口疼得厉害，闷得喘不上气……咳……咳咳……（动作：N1立即上前托住患者上半身，缓慢将患者平挪至病床上，避免大幅度搬动牵拉，将床头摇低至15°，减少心脏氧耗）N1：王叔叔您别紧张，我扶您躺好，马上给您处理，您放松慢慢呼吸。（动作：N1立即连接床旁备用指脉氧监护仪，快速测量生命体征，口述结果：心率128次/分，呼吸28次/分，血压90/56mmHg，指脉氧饱和度82%，患者基础血压为135/85mmHg，血压下降超过30%，氧分压显著降低）（动作：N1立即开启中心供氧，给予高流量面罩吸氧，氧流量8L/min，将患者调整为休克卧位：头偏向一侧，下肢抬高25°，增加回心血量）N1：（对陪护）阿姨您别慌，一定不要随意移动王叔叔，绝对不能揉按他的左腿，我现在马上叫医生过来。（动作：N1按下病房呼叫铃，呼叫责任组长）N1：3床患者突发胸闷胸痛，血氧血压下降，请求支援！【场景2：初步处置启动预案时间：8:46-8:50地点：同前】（动作：责任组长N21分钟内到达现场，立即快速评估患者意识、皮肤黏膜、生命体征，询问发病过程）N2：王叔叔，能听到我说话吗？现在哪里最不舒服？患者：（喘息）左胸口疼……闷得要死……喘不动……刚才咳嗽……咳出来一点血……（动作：N2再次复测生命体征，口述：心率136次/分，呼吸31次/分，血压85/50mmHg，指脉氧饱和度76%，患者既往左下肢肌间血栓、房颤，术后卧床，突发低氧血症、低血压，高度可疑急性肺栓塞）（动作：N2携带抢救用物，选择上肢肘正中静脉、贵要静脉，用18G留置针建立两路外周静脉通路，避免下肢穿刺增加血栓脱落风险，抽取血标本，分别标注：血气分析、血常规、凝血功能、D-二聚体、心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质）N2：N1，你马上通知值班刘医生，电话上报护士长、科护士长，启动科内急性肺栓塞抢救预案，血标本立即送检验科加急检测。（动作：8:47，值班医师P1到达病房，立即查体：患者烦躁，口唇发绀，颈静脉稍充盈，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，肺动脉瓣区第二心音亢进，左下肢轻度肿胀，皮温稍低，神经系统查体阴性）P1：结合病史、症状、体征，高度怀疑急性大面积肺栓塞，合并血流动力学不稳定，立即完善床旁心电图、床旁心脏超声，联系检验科加急出结果。（动作：8:49，床旁心电图回报：心房颤动，V1-V4导联T波倒置，可见典型SⅠQⅢTⅢ改变；8:50，床旁心脏超声回报：右心室横径42mm，左心室横径38mm，右心室扩大，肺动脉收缩压52mmHg，符合急性肺栓塞影像学改变；检验科加急电话回报：D-二聚体5.9mg/LFEU，血气分析：pH7.32，PaO₂52mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-7.2mmol/L，提示I型呼吸衰竭、代谢性酸中毒）P1：确诊急性大面积肺栓塞，发病时间在12小时以内，无活动性出血溶栓禁忌，符合溶栓指征，立即开启院内急性肺栓塞抢救绿色通道，我马上上报科主任、医务处，联系ICU做好接收准备，护士立即准备溶栓药物。（动作：护士长8:50到达抢救现场，立即启动《普外科急性肺栓塞护理应急预案》，明确抢救分工）护士长：现在按预案分工：N1负责持续生命体征监测，每15分钟记录一次；N3负责准备抢救药品器械，书写抢救记录，联络相关科室；我负责医嘱核对，再次强调核心护理要点：第一，患者明确存在左下肢肌间血栓，绝对卧床休息，严格禁止按摩左下肢，禁止下肢静脉穿刺，避免腹压增高，禁止用力排便，防止血栓进一步脱落；第二，溶栓期间所有操作尽量轻柔，24小时内禁止肌肉注射，减少有创穿刺，穿刺后必须加压按压至少15分钟，密切观察全身出血征象；第三，保持两路静脉通路通畅，随时应对突发病情变化。【场景3：溶栓抢救应对心跳骤停变异时间：8:51-9:10地点：同前】（动作：N2核对医嘱，医嘱给药方案：阿替普酶总剂量100mg，10mg阿替普酶加10ml生理盐水，5分钟内静脉推注，剩余90mg阿替普酶加生理盐水稀释至50ml，输液泵2小时匀速泵入，符合《中国急性肺栓塞诊断治疗指南》推荐给药方案）（动作：N2三查七对核对药物，确认患者无阿替普酶过敏史、无活动性出血禁忌，按要求配置药物，5分钟内推完10mg首剂，启动输液泵设置泵速为25ml/h，泵入剩余药液）N1：（监测后口述）9:00，患者心率122次/分，血压88/54mmHg，指脉氧饱和度85%，呼吸26次/分，患者烦躁症状稍缓解，胸痛评分从发病时的8分降至5分。（变异设置：9:02，患者突发意识丧失，呼之不应，监护仪提示心率骤降为0，指脉氧饱和度测不出，颈动脉搏动消失）N1：报告！患者意识丧失，心跳呼吸骤停！（动作：N2立即将患者去枕平卧，移走床头枕，垫硬板，解开衣领腰带，立即实施胸外按压，按压部位为胸骨中下1/3交界处，按压深度5-6cm，按压频率110次/分，符合2020AHA心肺复苏指南要求，吩咐N3立即推除颤仪、抢救车到位，开放气道，清除口腔分泌物，给予球囊面罩通气，按压通气比30:2，每次通气潮气量控制在500-600ml）P1：（上报返回后立即处置）肾上腺素1mg静脉推注，每3分钟重复一次，5%碳酸氢钠100ml静脉滴注，纠正酸中毒。（动作：N2核对医嘱，立即推注肾上腺素，准确记录推注时间，监护仪提示心律为心室颤动）P1：立即双向波除颤，能量200J！（动作：N3涂抹导电糊，连接电极板，充电后提醒所有人员离开病床，P1放电除颤，除颤完成后立即恢复胸外按压，5个循环（约2分钟）后，9:07，监护仪提示恢复心房颤动心律，可触及颈动脉搏动，测量生命体征：心率115次/分，血压96/62mmHg，指脉氧饱和度88%，患者恢复自主呼吸，频率18次/分，呼之能睁眼）P1：自主心律恢复，继续按计划完成溶栓，密切监测生命体征和出血情况。（动作：N1每5分钟记录一次生命体征，依次评估患者牙龈、皮肤穿刺点、尿液、大便，观察意识瞳孔变化，询问患者有无头痛呕吐，排查颅内出血征象，N3准确记录抢救过程，所有用药时间、生命体征、操作内容全部实时记录，做到“随时做、随时记”，口述：9:10，患者生命体征平稳，心率112次/分，血压98/60mmHg，指脉氧饱和度89%，溶栓药物已泵入12.5ml，所有穿刺点加压按压无渗血，未发现明显出血征象）【场景4：转运交接术后整理时间：9:11-9:30地点：病区-ICU】（动作：P1提前联系ICU，告知患者病情、溶栓情况，ICU提前做好接收准备，护士长组织护理人员完成转运前准备）N2逐一核对转运用物：便携式监护仪1台、便携式氧气瓶（氧流量5L/min，剩余氧容量>80%）、充电完成的除颤仪、抢救箱（备肾上腺素、阿托品、多巴胺、胺碘酮等抢救药物），确认两路静脉通路固定通畅，左下肢引流管固定妥当，标识清楚，引流液10ml，为血性液体，抢救记录、影像学资料、病历整理完备。护士长：转运过程中保持患者平卧，避免颠簸，持续监测生命体征，一旦病情变化立即就地抢救。（动作：9:20，转运队伍（N1、P1、ICU护士N4）将患者转运出病区，9:30安全到达ICU，N1采用SBAR标准模式进行交接：S（现状）：患者王XX，男，62岁，术后第三天突发急性大面积肺栓塞，溶栓过程中出现心跳呼吸骤停，心肺复苏5分钟后恢复自主心律，目前生命体征平稳；B（背景）：既往高血压、持续性房颤，左下肢肌间静脉血栓，术后持续卧床，Caprini评分9分，血栓极高危；A（评估）：目前心率110次/分，血压95/60mmHg，指脉氧饱和度88%，两路上肢静脉通路通畅，左下肢引流管通畅，全身皮肤无瘀斑出血，意识清楚，对答切题；R（建议）：溶栓后继续监测生命体征，观察出血征象，完善CT肺动脉造影，评估是否需要后续肺动脉介入取栓治疗。交接完成后双方签字确认，转运流程结束。（动作：N1返回普外科后，N3整理抢救用物，补充抢救车药品，对床单元进行终末消毒，护士长组织护理人员在6小时内完成所有抢救记录的补记整理，符合医疗护理规范要求）演练总结点评（时间：9:40地点：普外科示教室发言：演练总指挥、护理部副主任李XX）本次急性肺栓塞护理应急预案演练，完全贴合临床实际场景，整体流程规范，处置符合指南要求，核心要点掌握到位，主要优点如下：第一，识别启动及时：责任护士在发病1分钟内完成初步评估，采取了正确的体位、吸氧措施，第一时间呼叫支援，避免了不当搬动加重病情，符合急性肺栓塞早期处置原则；第二，核心护理措施落实到位：责任组长准确评估血栓高危因素，选择上肢建立静脉通路，明确强调禁止按摩下肢的核心禁忌，从源头避免了血栓进一步脱落，溶栓药物配置、剂量、给药速度完全符合指南要求，心肺复苏操作符合2020AHA指南标准，交接采用SBAR模式，信息传递准确规范；第三，分工明确配合顺畅：启动应急预案后各岗位职责清晰，绿色通道开启及时，无流程卡顿，符合院内抢救要求。本次演练暴露的问题：一是部分低年资护士对高危患者的评估不到位，责任护士协助患者下床前，未再次评估左下肢肿胀情况，未再次向家属强调血栓预防的注意事项；二是溶栓后穿刺点按压不规范，演练中护士对穿刺点仅按压2分钟，未达到溶栓后加压按压15分钟的要求，存在出血风险；三是部分抢救记录存在时间延迟，部分用药的给药时间记录不够精准，需要后续整改。针对肺栓塞护理，后续要求全体护理人员落实以下要求：第一，前移预防关口：对所有住院患者入院、术前常规进行肺栓塞风险评估，Caprini评分≥5分的极高危患者，必须床头标识警示，落实气压治疗、梯度弹力袜、药物预防等措施，反复向患者及家属宣教禁止按摩下肢、避免用力排便等