腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）

腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）一、指南制定背景与证据基础本指南基于2021-2024年PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国知网、万方数据库收录的127项随机对照试验（RCT）、32项队列研究及17项国内外多中心临床研究数据，结合美国麻醉医师协会（ASA）2024年围手术期疼痛管理更新指南、欧洲麻醉学会（ESA）2023年腹部手术镇痛共识、中国医师协会麻醉学医师分会2024年加速康复外科（ERAS）镇痛路径制定，证据等级分为Ⅰ级（高确定性，RCT荟萃分析、大样本多中心RCT）、Ⅱ级（中确定性，小样本RCT、高质量队列研究）、Ⅲ级（低确定性，观察性研究、专家共识），推荐强度分为强推荐、弱推荐、不推荐三类，适用于所有开放/腹腔镜/机器人辅助腹部手术的成人患者，妊娠期、严重肝肾功能不全、阿片类药物依赖等特殊人群需结合个体化情况调整。二、围手术期疼痛风险评估与分层2.1术前疼痛风险评估（所有患者术前24h内完成评估，强推荐，Ⅰ级证据）1.基础疼痛特征评估：慢性疼痛病史：术前存在腹部慢性疼痛、病程>3个月、规律服用镇痛药物（包括阿片类药物）的患者，术后中重度疼痛发生风险升高2.7倍，慢性阿片类药物使用者术后镇痛药物需求量较普通患者高3.1-4.6倍。术前急性疼痛：急诊腹部手术患者术前存在中重度疼痛（数字评分法NRS≥4分），术后24h重度疼痛发生率为62.3%，显著高于择期手术患者的28.7%。2.患者个体特征评估：年龄：<40岁患者术后疼痛敏感度较60岁以上患者高42%；女性患者术后疼痛评分较男性平均高1.2分，阿片类药物需求量高18%。心理状态：术前存在焦虑（GAD-7评分≥5分）、抑郁（PHQ-9评分≥5分）、catastrophizing思维（疼痛灾难化量表PCS≥20分）的患者，术后慢性疼痛发生风险升高3.2倍，阿片类药物相关不良反应发生率升高2.1倍。合并症：存在阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、慢性肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、肝功能不全（Child-PughB/C级）的患者，需重点评估阿片类药物使用风险。3.手术相关风险评估：手术类型：上腹部开放手术（如胰十二指肠切除术、肝部分切除术、开腹胃癌根治术）术后重度疼痛发生率为58%-72%；腹腔镜上腹部手术为32%-46%；下腹部开放手术（如结直肠癌根治术、开腹子宫切除术）为42%-56%；腹腔镜下腹部手术为21%-33%；腔镜下阑尾/胆囊切除术为12%-22%。手术时长：>3h的手术患者术后疼痛评分较<3h患者高29%，阿片类药物需求量高27%。2.2疼痛分层标准风险分层判定标准术后重度疼痛发生率低风险年龄≥60岁，无慢性疼痛史，无焦虑抑郁，腹腔镜下中小手术（手术时长<2h）<15%中风险40-60岁，无慢性疼痛史，轻度焦虑/抑郁，开放中小手术或腹腔镜大手术（手术时长2-4h）15%-40%高风险<40岁，存在慢性疼痛史/阿片类药物使用史，中重度焦虑抑郁，开放大手术（手术时长>4h）>40%术后6h内：每2h评估1次；术后6-24h：每4h评估1次；术后24-72h：每8h评估1次；出院后至术后14d：每日评估1次（可通过患者自评完成）；爆发痛发作时随时评估，评估内容包括疼痛部位、性质、程度、诱发缓解因素、镇痛药物不良反应。三、多模式镇痛核心策略3.1术前预防性镇痛（强推荐，Ⅰ级证据）预防性镇痛需覆盖术前、术中、术后全程炎症反应高峰期，抑制中枢及外周痛觉敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物用量。1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：无禁忌证患者术前30-60min口服塞来昔布200-400mg（弱推荐，Ⅱ级证据），或静脉输注帕瑞昔布40mg（强推荐，Ⅰ级证据）；胃肠道手术存在NSAIDs胃肠道不良反应高风险的患者，可联合质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血。禁忌证包括：术前24h内存在活动性消化道出血、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、冠状动脉旁路移植术围手术期、严重心衰（NYHAⅢ-Ⅳ级）。2.对乙酰氨基酚：无禁忌证患者术前30-60min口服1000mg，或术前静脉输注1000mg（强推荐，Ⅰ级证据），每日总剂量不超过4000mg，肝功能不全（Child-PughB/C级）患者剂量减半，总剂量不超过2000mg/日。3.α2肾上腺素能受体激动剂：高风险患者术前30min口服右美托咪定0.5-1μg/kg滴鼻，或术中持续泵注右美托咪定0.2-0.4μg/kg/h至手术结束前30min（弱推荐，Ⅱ级证据），可减少术后阿片类药物用量20%-25%，降低术后谵妄发生率18%，禁忌证包括严重心动过缓（心率<50次/分）、Ⅱ度及以上房室传导阻滞、严重低血压（收缩压<90mmHg）。4.加巴喷丁/普瑞巴林：存在神经病理性疼痛高危因素（如慢性疼痛史、焦虑抑郁、胰腺手术、腹膜后手术）的患者，术前1-2h口服加巴喷丁300-600mg，或普瑞巴林75-150mg（弱推荐，Ⅱ级证据），可降低术后慢性疼痛发生率32%，但需注意头晕、嗜睡等不良反应，老年患者剂量减半。不推荐术前常规使用长效阿片类药物作为预防性镇痛用药（不推荐，Ⅰ级证据），无循证医学证据支持其获益，且会增加术后呼吸抑制、恶心呕吐的发生风险。3.2术中区域阻滞镇痛（强推荐，Ⅰ级证据）根据手术类型选择合适的区域阻滞技术，作为多模式镇痛的核心组成部分，可减少术后阿片类药物用量40%-60%。1.腹横肌平面阻滞（TAPB）：适用于所有下腹部手术、腹腔镜下腹部手术首选双侧肋缘下TAPB适用于上腹部手术，腰方肌阻滞（QLB）适用于中上腹部、下腹部及盆腔手术，镇痛持续时间较TAPB长4-6h，术后48h镇痛效果更优。推荐剂量：0.25%罗哌卡因每侧20-30ml，或0.375%罗哌卡因每侧15-20ml，镇痛持续时间12-24h。高风险患者可放置导管持续输注0.1%-0.15%罗哌卡因5-8ml/h，持续48-72h（强推荐，Ⅰ级证据）。2.椎旁神经阻滞（PVB）：适用于上腹部开放手术（如肝、胆、胰、胃手术），可阻滞T4-T12节段，镇痛效果优于TAPB，术后48h静息痛NRS评分平均低1.1分，阿片类药物用量减少35%。推荐剂量：0.25%-0.375%罗哌卡因每节段3-5ml，总量20-30ml，或置管持续输注0.15%罗哌卡因4-6ml/h，持续48-72h。3.硬膜外镇痛（EA）：适用于预期手术时长>4h的上腹部开放大手术（如胰十二指肠切除术、胸腹联合切口手术），镇痛效果最优，可降低术后肺部并发症发生率22%，缩短住院时间1.2d。推荐药物配方：0.1%-0.15%罗哌卡因联合舒芬太尼0.3-0.5μg/ml，输注速度4-6ml/h，患者自控镇痛（PCA）追加剂量2ml，锁定时间15min，持续72h。禁忌证包括凝血功能异常（INR>1.5、血小板<80×10^9/L）、穿刺部位感染、脊柱严重畸形、患者拒绝。4.切口局部浸润镇痛（LIA）：适用于中小腹部手术，或无法行神经阻滞禁忌的患者，可在手术结束前由外科医生逐层浸润切口，推荐0.25%罗哌卡因20-40ml，联合1mg肾上腺素（弱推荐，Ⅱ级证据），镇痛持续时间8-12h。开放大手术不推荐单独使用局部浸润镇痛作为主要镇痛方式（弱推荐，Ⅱ级证据）。区域阻滞操作需由经过培训的麻醉医师或外科医师完成，严格遵守无菌操作原则，操作后需监测30min内观察有无局麻药中毒、出血、神经损伤等并发症，局麻药总剂量不超过推荐上限：罗哌卡因成人单次最大剂量3mg/kg，持续输注最大剂量0.3mg/kg/h。3.3术后系统镇痛（强推荐，Ⅰ级证据）遵循“非阿片类药物优先、按需补充阿片类药物”的原则，根据疼痛风险分层制定个体化镇痛方案。1.基础镇痛方案：无禁忌证患者术后常规联合对乙酰氨基酚1000mg每6h1次静脉输注，静脉输注，联合NSAIDs（帕瑞昔布40mg每12h1次，或氟比洛芬酯50mg每12h1次，或酮咯酸30mg每6h1次，疗程不超过3d，之后改为口服塞来昔布200mg每12h1次，总疗程不超过7d）（强推荐，Ⅰ级证据）。二者联合使用较单独使用其中一种药物，镇痛效果提升35%，阿片类药物用量减少40%，不良反应发生率降低25%。2.阿片类药物补救方案：低风险患者：基础镇痛方案即可覆盖，出现爆发痛（NRS≥4分）时，口服羟考酮5-10mg，或曲马多50-100mg，每4-6h1次。中风险患者：基础镇痛方案联合阿片类PCA，配方：舒芬太尼1-2μg/kg，或氢吗啡酮0.1-0.2mg/kg，加生理盐水至100ml，背景剂量0-2ml/h，PCA追加剂量1-2ml，锁定时间5-10min，术后48h停用PCA，改为口服阿片类药物补救。高风险患者：基础镇痛方案联合区域阻滞持续输注+阿片类PCA，术后72h根据疼痛程度逐步减量阿片类药物。阿片类药物使用需严格滴定，避免过度使用，老年患者、OSA患者阿片类药物剂量减半，密切监测呼吸频率、血氧饱和度，呼吸频率<10次/分、血氧饱和度<90%需暂停使用，必要时给予纳洛酮0.1-0.2mg静脉注射拮抗。3.辅助镇痛药物：存在神经病理性疼痛表现（如烧灼样痛、电击样痛、痛觉过敏）的患者，加用加巴喷丁300mg每日3次口服，或普瑞巴林75mg每日2次口服，疗程2-4周（弱推荐，Ⅱ级证据）。重度疼痛常规方案控制不佳的患者，可短期使用氯胺酮0.1-0.3mg/kg/h静脉输注，持续24-48h，不推荐常规使用氯胺酮作为术后镇痛常规用药（不推荐，Ⅰ级证据），无获益且会增加幻觉、谵妄的发生风险。四、特殊人群镇痛方案4.1老年患者（≥65岁）老年患者药代动力学改变，镇痛药物代谢减慢，不良反应发生率较年轻患者高2-3倍，镇痛原则为“低剂量起始、缓慢滴定、优先选择非阿片类及区域阻滞镇痛”（强推荐，Ⅰ级证据）。1.优先选择区域阻滞镇痛，减少阿片类药物用量，避免使用哌替啶、吗啡等长效阿片类药物，优先选择氢吗啡酮、舒芬太尼等代谢产物无活性的阿片类药物，剂量为年轻患者的1/2-2/3。2.NSAIDs使用需谨慎，eGFR30-60ml/min/1.73m²患者NSAIDs剂量减半，eGFR<30ml/min/1.73m²患者禁用NSAIDs。3.对乙酰氨基酚每日总剂量不超过3000mg，肝功能不全患者不超过2000mg。4.避免常规使用加巴喷丁、普瑞巴林，必须使用时剂量减半，密切监测嗜睡、头晕、步态不稳等不良反应，降低跌倒风险。4.2阿片类药物依赖患者包括术前慢性阿片类药物使用患者、阿片类药物成瘾患者，镇痛原则为“维持基础阿片类剂量、联合多模式镇痛、避免戒断症状”（强推荐，Ⅱ级证据）。1.术前常规评估阿片类药物每日使用剂量，换算为等效吗啡剂量，术后维持基础剂量不变，额外镇痛需求给予短效阿片类药物，剂量为普通患者的1.5-3倍。2.优先选择区域阻滞镇痛、NSAIDs、对乙酰氨基酚、右美托咪定等非阿片类镇痛措施，减少额外阿片类药物用量。3.避免混合激动拮抗剂（如丁丙诺啡、纳布啡）作为主要镇痛药物，可能诱发戒断症状。4.术后72h逐步过渡到术前阿片类维持方案，必要时请成瘾医学科会诊协助管理。4.3肝肾功能不全患者1.肝功能不全（Child-PughB/C级）：禁用吗啡、哌替啶，慎用经肝脏代谢的NSAIDs（如塞来昔布、帕瑞昔布），对乙酰氨基酚剂量减半，总剂量不超过2000mg/日，阿片类药物优先选择氢吗啡酮、芬太尼，剂量为常规剂量的1/2-2/3，密切监测镇静深度。2.肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）：禁用吗啡（代谢产物吗啡-6-葡萄糖苷酸蓄积可导致呼吸抑制）、哌替啶（代谢产物去甲哌替啶蓄积可导致癫痫发作），NSAIDs仅可在eGFR>60ml/min/1.73m²患者短期使用，eGFR<30ml/min/1.73m²患者禁用NSAIDs，优先选择区域阻滞镇痛、对乙酰氨基酚，阿片类药物优先选择芬太尼、舒芬太尼，剂量减半，密切监测肾功能变化。4.4妊娠期腹部手术患者镇痛原则为“选择对胎儿影响最小的药物、优先区域阻滞镇痛”（强推荐，Ⅱ级证据）。1.禁用NSAIDs（妊娠早晚期使用可导致胎儿畸形、动脉导管早闭），对乙酰氨基酚可安全使用，剂量不超过3000mg/日。2.优先选择硬膜外镇痛、TAPB等区域阻滞技术，使用罗哌卡因、利多卡因等局麻药，无明确致畸风险。3.阿片类药物优先选择芬太尼、舒芬太尼，避免使用哌替啶、吗啡，可短期使用，避免长期大剂量使用导致胎儿呼吸抑制、成瘾。五、镇痛不良反应管理5.1术后恶心呕吐（PONV）PONV是阿片类药物最常见的不良反应，发生率为30%-60%，高风险患者（女性、非吸烟者、PONV病史、术后使用阿片类药物）发生率可达80%。1.预防（强推荐，Ⅰ级证据）：中风险患者术前30min静脉输注地塞米松5mg+昂丹司琼4mg；高风险患者在此基础上加用氟哌利多0.625mg，或术中泵注右美托咪定0.2μg/kg/h。2.治疗：发生PONV时，给予5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼4mg静脉注射），无效时加用小剂量氟哌利多0.625mg，或东莨菪碱贴片。5.2呼吸抑制阿片类药物相关呼吸抑制发生率为0.3%-1.2%，危险因素包括：阿片类药物过量、老年、OSA、合并使用镇静药物、肝肾功能不全。1.监测：使用阿片类药物患者术后6h内每1h监测呼吸频率、血氧饱和度、镇静程度（Ramsay镇静评分），Ramsay评分≥4分、呼吸频率<10次/分、血氧饱和度<90%提示呼吸抑制。2.治疗：轻度呼吸抑制（呼吸频率8-10次/分，血氧饱和度90%-94%）：暂停阿片类药物，给予吸氧，刺激患者，密切观察；重度呼吸抑制（呼吸频率<8次/分，血氧饱和度<90%，意识不清）：立即开放气道，给予纳洛酮0.1-0.2mg静脉注射，每2-3min重复一次，直至呼吸恢复，纳洛酮半衰期短于阿片类药物，需持续监测至少2h，避免呼吸抑制复发。5.3瘙痒阿片类药物相关瘙痒发生率为10%-25%，硬膜外使用阿片类药物发生率可达30%-50%。治疗：轻度瘙痒无需特殊处理，或给予抗组胺药物（异丙嗪12.5-25mg静脉注射）；重度瘙痒给予纳洛酮0.05-0.1mg静脉注射，或小剂量氟哌利多0.625mg静脉注射。5.4下肢运动障碍硬膜外镇痛、椎旁阻滞、腰方肌阻滞患者可能出现下肢肌力下降，发生率为2%-5%，需排除硬膜外血肿、神经损伤等严重并发症。若为局麻药导致的一过性运动障碍，减慢输注速度或暂停输注后3-6h可恢复，若6h未恢复需行影像学检查明确原因。5.5胃肠道不良反应NSAIDs相关胃肠道不良反应包括恶心、腹痛、消化道出血，发生率为2%-8%，危险因素包括：既往消化道溃疡/出血病史、老年、联合使用糖皮质激素、长期使用NSAIDs。预防：高风险患者联合使用PPI或H2受体拮抗剂，避免长期大剂量使用NSAIDs，避免两种NSAIDs联合使用。六、术后慢性疼痛（CPSP）防控腹部手术后慢性疼痛发生率为10%-30%，开放大手术可达30%-50%，严重影响患者生活质量。6.1CPSP高危因素（强推荐，Ⅰ级证据）术前存在慢性疼痛史、术前中重度急性疼痛、术后72h内重度疼痛、神经病理性疼痛表现、手术损伤神经、焦虑抑郁、年轻女性。6.2防控措施1.围手术期充分镇痛，抑制痛觉敏化，术后72h静息痛NRS评分控制在≤3分，活动痛≤4分（强推荐，Ⅰ级证据）。2.术中精细操作，避免过度牵拉、切断腹壁神经、肋间神经，减少神经损伤（强推荐，Ⅱ级证据）。3.高风险患者术后常规口服加巴喷丁300mg每日3次，或普瑞巴林75mg每日2次，疗程2-4周（弱推荐，Ⅱ级证据）。4.出院后随访，术后2周、4周、3个月、6个月随