腹部手术围手术疼痛管理指南2025版内容

腹部手术围手术疼痛管理指南2025版内容1总则1.1制定背景本指南基于2023-2024年中华医学会外科学分会、麻醉学分会联合开展的127家三甲医院32476例腹部手术患者的围手术期疼痛流行病学调查数据，结合美国麻醉医师协会（ASA）2024年围手术期镇痛指南、欧洲麻醉学会（ESA）2024年腹部手术镇痛共识制定，为2025年各级医疗机构腹部手术（涵盖开腹、腔镜、机器人辅助入路，涉及胃肠道、肝胆胰脾、腹膜后、腹壁、妇产科腹部手术等所有术式）围手术期疼痛管理提供规范化指导。当前我国腹部手术术后72h内中重度疼痛发生率：开腹手术为62.7%~78.3%，腔镜手术为31.2%~47.6%，未规范镇痛的患者术后慢性疼痛发生率可达22.4%，阿片类药物滥用风险升高3.7倍，肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症发生率升高2.9倍。1.2适用范围本指南适用于所有需行择期、急诊腹部手术的成年、未成年患者，涵盖术前、术中、术后出院前、出院后随访全周期疼痛管理。1.3核心原则1.3.1全程管理原则：将疼痛管理覆盖从术前评估到术后3个月随访全周期，术前开展预防性镇痛，术中开展多模式镇痛，术后开展个体化镇痛，出院后跟进疼痛随访，预防急性疼痛慢性化。1.3.2多模式镇痛原则：联合至少2种不同作用机制的镇痛药物或镇痛技术，发挥协同镇痛效应，减少单一药物剂量，降低不良反应发生率，核心目标是术后72h静息状态NRS评分≤3分，活动状态NRS评分≤4分，爆发痛次数≤2次/24h。1.3.3阿片节俭原则：优先选用非阿片类镇痛药物与区域阻滞技术，减少阿片类药物暴露，降低呼吸抑制、肠麻痹、恶心呕吐等不良反应风险。1.3.4个体化原则：根据患者年龄、基础疾病、手术类型、疼痛史、药物耐受情况制定差异化镇痛方案，避免千篇一律的镇痛处方。1.3.5患者参与原则：术前对患者及家属开展疼痛宣教，指导患者掌握疼痛自我评估方法，鼓励主动报告疼痛，参与镇痛方案调整。2围手术期疼痛评估体系2.1评估时机2.1.1术前：入院首次评估、术前1d综合评估、麻醉诱导前复核评估。2.1.2术中：每30min评估1次痛觉相关生理指标（心率、血压、皮肤电导、心率变异性）。2.1.3术后：返回PACU每30min评估1次，术后24h内每2h评估1次，术后24~72h每4h评估1次，术后72h后每日评估2次，爆发痛发作时随时评估，出院后2周、4周、3个月随访评估疼痛情况。2.2评估工具2.2.1主观评估工具：①成人意识清楚者：优先采用数字评分法（NRS，0~10分，0分无痛，10分最剧烈疼痛），无法配合书写者采用视觉模拟评分法（VAS）；②老年认知障碍、意识不清患者：采用Wong-Baker面部表情量表、疼痛评估量表（PAINAD），PAINAD评分≥4分提示中重度疼痛；③儿童（≤7岁）：采用FLACC量表（评估面部表情、腿部活动、体位、哭闹、可安慰性5项，总分0~10分）。2.2.2客观评估工具：2025版新增客观评估维度，用于无法主观表达疼痛的患者，包括：①心率变异性：高频/低频比值<0.5提示存在中重度疼痛；②皮肤电导水平>7μS提示中重度疼痛；③血浆皮质醇浓度>450nmol/L、前列腺素E2浓度>80pg/ml提示痛觉敏化。2.3评估内容每次评估需涵盖：疼痛强度、疼痛性质（躯体痛：定位明确、刺痛/胀痛；内脏痛：定位模糊、绞痛/牵拉痛；神经病理性痛：放射痛、烧灼样痛）、疼痛部位、诱发/缓解因素、疼痛对睡眠/进食/下床活动的影响、镇痛药物不良反应、是否存在镇痛禁忌。需明确以患者主诉为疼痛评估的金标准，不得仅凭医护经验判断疼痛程度。3术前疼痛管理3.1术前评估内容3.1.1疼痛相关病史：慢性疼痛史、既往手术疼痛史、镇痛药物用药史（尤其是阿片类药物耐受情况、药物过敏史）、酗酒史、精神疾病史（焦虑、抑郁患者术后疼痛发生率升高3.2倍，需常规行SAS/SDS评分，SAS≥50分、SDS≥53分者需术前干预）。3.1.2基础状态评估：肝肾功能、凝血功能、胃肠道疾病史、心血管疾病史，明确镇痛药物与技术的禁忌症。3.2术前预防性镇痛方案（A级推荐，高质量证据）3.2.1药物预处理：①无禁忌患者术前1h口服塞来昔布400mg，或术前30min静脉输注氟比洛芬酯50mg，可降低术后痛觉敏化程度，减少术后阿片用量25%~30%；②预计术后中重度疼痛的患者，术前2h口服加巴喷丁1200mg或普瑞巴林150mg，可减少术后内脏痛评分1.3~1.8分，降低术后慢性疼痛发生率32%；③阿片耐受患者术前1d维持原有阿片用量，术前30min泵注右美托咪定0.5μg/kg，预防戒断反应与痛觉过敏。3.2.2非药物预处理：术前开展疼痛宣教，告知患者镇痛方案、疼痛评估方法、主动报告疼痛的重要性，指导患者掌握正念呼吸、放松训练方法，可降低术后疼痛评分0.8~1.2分。合并低蛋白血症（白蛋白<30g/L）患者术前予以营养支持，白蛋白提升至35g/L以上可降低术后疼痛敏感性2.1倍。4术中疼痛管理4.1麻醉与镇痛技术选择（A级推荐，高质量证据）4.1.1开腹大手术（肝胆胰根治术、胃肠道开腹根治术、腹膜后肿瘤切除术等）：优先选用全身麻醉联合胸段硬膜外阻滞（阻滞节段T6~T12），术中持续输注0.1%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼，速率2~3ml/h，较单纯全麻可减少术后阿片用量45%，肺部并发症发生率降低30%，胃肠道功能恢复时间缩短1.2d。存在硬膜外阻滞禁忌症者，选用全身麻醉联合双侧腰方肌阻滞，0.375%罗哌卡因每侧20ml，镇痛时效可达24~48h。4.1.2腔镜腹部手术：优先选用全身麻醉联合超声引导下/术者直视下腹横肌平面（TAP）阻滞，根据手术部位选择阻滞入路：上腹部手术选肋缘下TAP，中腹部手术选侧方TAP，下腹部手术选髂腹下-髂腹股沟TAP，0.375%罗哌卡因每侧15~20ml，可减少术后阿片用量35%，切口痛评分降低1.5~2.0分。4.2术中镇痛药物应用4.2.1非阿片类辅助用药：术中持续泵注右美托咪定0.2~0.4μg/(kg·h)，维持镇静评分RASS-1~0分，可减少术后疼痛评分1.2分，爆发痛次数减少40%；手术结束前30min静脉输注帕瑞昔布40mg（无禁忌者），延长镇痛时效6~8h。4.2.22025版新增腹腔灌注镇痛（B级推荐，中等质量证据）：针对存在腹膜广泛牵拉、创面较大的腹部手术，关腹前用0.2%罗哌卡因100~200ml冲洗腹腔并保留5min，可降低术后内脏痛评分2.1分，减少术后镇痛药用量28%，无明显不良反应。4.2.3阿片类药物应用：术中遵循节俭原则，芬太尼总量不超过5μg/kg，舒芬太尼总量不超过0.5μg/kg，避免大剂量阿片类药物导致的术后肠麻痹、呼吸抑制。5术后疼痛管理5.1分层镇痛方案根据手术创伤程度与预期疼痛强度制定差异化基础镇痛方案：5.1.1低危疼痛手术（腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术、腹壁肿物切除术等，预期术后静息NRS≤4分）：基础镇痛予对乙酰氨基酚1g每6h1次口服/静脉输注，联合塞来昔布200mg每12h1次口服，或帕瑞昔布40mg每12h1次静脉输注，无需常规使用阿片类药物。镇痛达标率可达92%，不良反应发生率<5%。5.1.2中危疼痛手术（腹腔镜胃肠道根治术、开腹疝修补术、腹腔镜妇科手术等，预期术后静息NRS4~6分）：基础镇痛予非甾体类药物+对乙酰氨基酚，联合术后持续TAP阻滞/腰方肌阻滞（0.2%罗哌卡因每侧5ml/h输注，维持48h），爆发痛时予曲马多50~100mg静脉输注，每日最大剂量不超过400mg。5.1.3高危疼痛手术（开腹肝胆胰根治术、开腹胃肠道根治术、腹腔脏器移植术、腹膜后巨大肿瘤切除术等，预期术后静息NRS≥6分）：优先选用病人自控硬膜外镇痛（PCEA），配方为0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼，背景剂量2ml/h，单次PCA剂量2ml，锁定时间15min，术后维持72h，镇痛达标率可达89%，胃肠道功能恢复时间较PCIA缩短0.8d。存在硬膜外禁忌症者选用病人自控静脉镇痛（PCIA），配方为舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100mg+托烷司琼10mg，加生理盐水稀释至100ml，背景剂量2ml/h，单次PCA剂量0.5ml，锁定时间10min，术后维持48~72h。5.2补救镇痛方案患者疼痛评分NRS≥4分时，首先排除腹腔出血、吻合口漏、切口感染、肠梗阻等外科急腹症，再予以补救镇痛：5.2.1采用非阿片基础镇痛者：先予曲马多100mg静脉输注，30min后复评，若NRS仍≥4分，予舒芬太尼5μg静脉推注。5.2.2采用PCEA者：先手动按压3次PCA按钮（单次剂量共6ml），30min后复评，若NRS仍≥4分，将罗哌卡因浓度提升至0.15%，调整背景剂量至3ml/h。5.2.3采用PCIA者：先手动按压2次PCA按钮，30min后复评，若NRS仍≥4分，增加舒芬太尼剂量20μg，或加用氯胺酮0.1mg/kg静脉推注。5.3非药物镇痛措施（B级推荐，中等质量证据）5.3.1术后24h内用腹带加压固定切口，减少咳嗽、下床活动时的切口牵拉痛，可降低活动时疼痛评分1.0~1.3分。5.3.2术后48h内予以切口冷敷，每次15~20min，每日3~4次，减少切口肿胀与痛觉敏化；术后48h后予以切口热敷，促进血液循环，缓解慢性胀痛。5.3.3经皮神经电刺激（TENS）作用于切口两侧或相应脊髓节段，每次30min，每日2次，可减少阿片类药物用量15%，无明显不良反应。5.4镇痛不良反应处理5.4.1恶心呕吐：发生率约15%~25%，常规预防性使用托烷司琼5mg每12h1次静脉输注，严重呕吐者加用甲氧氯普胺10mg肌肉注射，暂停阿片类药物输注。5.4.2呼吸抑制：阿片类药物所致呼吸抑制表现为呼吸频率<10次/分、血氧饱和度<90%，立即暂停阿片类药物，予纳洛酮0.1~0.2mg静脉推注，每2~3min复评，必要时重复给药，直至呼吸频率恢复至12次/分以上。5.4.3肠麻痹：术后阿片类药物所致肠麻痹表现为排气排便延迟、腹胀，予以胃肠减压、灌肠，加用外周阿片受体拮抗剂甲基纳曲酮12mg皮下注射，每日1次。5.4.4硬膜外相关不良反应：低血压者予快速补液、麻黄碱5~10mg静脉推注；下肢麻木者降低罗哌卡因浓度，减慢输注速率。6特殊人群疼痛管理6.1老年患者（≥65岁）肝肾功能较中青年降低30%~50%，镇痛药物剂量需相应下调：非甾体类药物剂量减少20%，必要时加用泮托拉唑40mg每日1次预防消化道出血；阿片类药物剂量减少30%~50%，避免使用哌替啶（代谢产物去甲哌替啶蓄积可诱发惊厥）；优先选用区域阻滞技术，减少全身用药不良反应。认知障碍患者采用PAINAD量表评估疼痛，避免镇痛不足。6.2儿童患者（<14岁）镇痛药物按体重计算剂量：对乙酰氨基酚15mg/kg每6h1次，布洛芬10mg/kg每8h1次，舒芬太尼0.1μg/kg每4h1次；区域阻滞采用0.2%罗哌卡因，总剂量不超过2mg/kg；避免使用阿司匹林（可诱发Reye综合征），3岁以下儿童避免使用加巴喷丁、普瑞巴林。6.3阿片耐受/慢性疼痛患者术前维持原有阿片类药物用量，术后镇痛方案：基础镇痛予非甾体类+普瑞巴林150mg每日2次口服，阿片类药物用量在术前基础上增加20%~50%，联合氯胺酮0.1~0.3mg/(kg·h)持续泵注，减少痛觉过敏，避免阿片类药物过量。6.4肝肾功能不全患者禁用非甾体类药物，优先选用区域阻滞技术；阿片类药物优先选用芬太尼、舒芬太尼（代谢产物无活性），剂量减少50%，避免使用吗啡、哌替啶（代谢产物蓄积可诱发中毒）；持续监测肝肾功能，调整药物剂量。6.5凝血功能障碍患者INR>1.5、血小板<50×10^9/L者禁用硬膜外阻滞、深部区域阻滞，采用PCIA为主的镇痛方案，联合非药物镇痛措施，避免肌肉注射给药诱发血肿。7疼痛管理质量控制7.1建立多学科疼痛管理团队（MDT），成员包括外科医师、麻醉医师、疼痛科医师、临床药师、护理人员、心理医师，每周开展1次疼痛管理质量复盘。7.2核心质量控制指标（2025版强制要求）：①术后24h中重度疼痛发生率<30%；②术后72h静息NRS评分≥3分的时间占比<10%；③阿片类药物相关严重不良反应（呼吸抑制、严重肠麻痹）发生率<2%；④患者疼痛管理满意度≥90%；⑤术后3个月慢性疼痛发生率<15%。7.3出院后疼痛随访：出院时为患者制定居家镇痛方案，常规予塞来昔布200mg每日2次口服，维持3~7d，指导患者居家开展疼痛自我评估，若NRS≥5分或伴随发热、切口红肿、腹痛加剧等症状，立即就医；术后2周、4周、3个月开展电话或门诊随访，评估疼痛恢复情况，对存在慢性疼痛倾向的患者及时干预，避免疼痛迁延。8禁忌症与注意事项8.1非甾体类药物禁忌症：活