职业病诊断与鉴定检查方案制定指南(试行)

职业病诊断与鉴定检查方案制定指南(试行)一、方案制定总则（一）制定依据本方案制定严格遵循《中华人民共和国职业病防治法》《职业病诊断与鉴定管理办法》（国家卫生健康委令第6号）《职业病分类和目录》（国卫疾控发〔2013〕48号）、国家职业病诊断标准等法律法规及规范要求，确保方案的合法性与合规性。（二）适用范围本指南适用于承担职业病诊断资质的医疗卫生机构制定职业病诊断检查方案，以及职业病诊断鉴定办事机构组织职业病鉴定时制定鉴定检查方案，不适用于职业健康检查日常筛查计划制定。（三）核心原则1.针对性原则：结合劳动者职业病危害接触史、临床表现，围绕疑似职业病范畴制定个性化检查项目，禁止无差别开展全项目检查。2.合规性原则：所有检查项目必须符合国家职业病诊断标准要求，不得超出资质范围安排检查，不得省略强制性检查项目。3.经济性原则：在满足诊断要求的前提下，优先选择无创、低成本检查方法，避免过度检查增加劳动者或用人单位负担。4.可及性原则：优先安排本机构具备资质、设备条件的检查项目，需外委检查的必须委托给具备相应资质的医疗卫生机构，明确外委衔接流程。二、前期基础信息收集制定方案前必须完成6项核心信息收集，信息收集不全不得启动方案编制：（一）劳动者基本信息收集姓名、性别、年龄、工龄、工种、现住址、联系方式、身份证号，确认劳动者身份信息真实性，对职业史中待核实信息标注明确核实要求。（二）职业病危害接触史信息1.完整收集劳动者工作经历：按时间顺序梳理从业单位、工种、岗位起止时间，明确每个岗位接触的职业病危害因素种类、接触时间长度、日均接触时长；对流动作业劳动者，收集不同作业时段的危害接触变化情况。2.收集用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测数据：要求用人单位提供近3年工作场所对应岗位的职业病危害因素浓度（强度）检测报告，无历史检测数据的，方案中必须明确要求开展现场补测，规定现场采样点数量、采样频次符合《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》（GBZ159）要求：存在恒定危害的作业，连续采样3天，每天不少于2个样品；波动较大的作业，根据实际接触情况增加采样频次，确保检测数据真实反映接触水平。3.收集同岗位人员发病情况：核实同作业岗位是否存在类似疾病病例，是否存在群体性职业健康异常事件，将相关信息作为检查范围确定的参考依据。（三）既往健康资料收集劳动者职业健康检查档案、既往病史、就医记录、影像学资料、实验室检查结果等，对既往已完成的符合质量要求的检查项目，方案中明确可予以采信，避免重复检查，采信要求符合《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十六条规定。（四）临床表现信息收集劳动者当前主要症状、症状出现时间、症状与作业时间的关联、症状变化规律，结合初步体格检查结果，明确需要重点排查的职业病类别。三、诊断检查项目确定规则（一）常规必查项目所有职业病诊断与鉴定检查必须开展以下基础项目：1.一般检查：身高、体重、血压、心率、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、胸部X线片（需进一步检查的可更换为胸部CT），费用由用人单位承担。2.职业史核查项目：针对劳动者自述的职业危害接触史，方案中明确用人单位举证要求，对用人单位不提供或对提供信息存在争议的，明确现场调查核实的内容与方法。（二）按危害因素分类针对性检查项目根据不同类别职业病危害因素，对应国家职业病诊断标准明确核心检查项目，具体如下：1.尘肺病类（接触粉尘类危害）必查项目：高千伏胸部X线摄片（不具备高千伏条件的可使用数字化摄影DR，空间分辨率不得低于2.8LP/mm）、肺功能测定（用力肺活量FVC、第一秒用力呼气容积FEV1、FEV1/FVC）、心电图、血气分析（有呼吸困难症状者必查）。可选项目：胸部CT（X线胸片不能明确诊断时必选，采用1mm层厚薄层扫描）、支气管镜检查（怀疑合并肿瘤或特殊感染时选查）。检查要求：胸片读片须由2名以上取得尘肺病诊断资质的医师阅片，意见不一致的安排第三名资质医师复核，结果记入方案执行记录。2.职业性化学中毒类铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅）：必查项目血铅或尿铅、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、神经传导速度测定、腹部B超；尿铅超过0.07mg/L但低于0.12mg/L时，必须增加驱铅试验检查。苯中毒：必查项目血常规（含白细胞分类计数、血小板计数）、骨髓穿刺细胞学检查、肝功能、心电图、肝脾B超；对白细胞计数波动于4×10⁹/L~4.5×10⁹/L的，要求连续复查3次，每次间隔1周，纳入方案检查流程。一氧化碳中毒：必查项目碳氧血红蛋白测定、头颅CT/MRI（有中枢神经症状者必查）、脑电图、心电图。慢性汞中毒：必查项目尿汞、尿常规、肾功能、脑电图、神经传导速度测定、尿β2-微球蛋白测定，尿汞超过正常参考值时安排驱汞试验。检查要求：生物样本检测必须在具备职业卫生检测资质的实验室开展，检测方法符合《生物样品中有害物质测定》国家标准要求，室内变异系数控制在10%以内，确保检测数据准确性。3.物理因素所致职业病噪声聋：必查项目纯音气导听阈测试（采用上升法，测试频率包括125Hz、250Hz、500Hz、1000Hz、2000Hz、3000Hz、4000Hz、6000Hz、8000Hz）、声导抗测试、耳蜗电图（鉴别诊断时选查）、颅脑CT（排除颅内病变时选查）；检查要求：测试前脱离噪声环境不少于12小时，测试环境本底噪声符合《声学听力学测试纯音气导和骨导听阈测试的基本要求》（GB/T16403）要求，本底噪声不得超过30dB(A)。减压病：必查项目四肢X线摄片（股骨头、股骨颈、肱骨上端为必查部位）、多普勒超声检查、血氧分压测定、必要时行核磁共振检查。中暑：必查项目血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能、心电图、心肌酶谱、头颅CT（有意识障碍者必查）。4.职业性放射性疾病必查项目：血常规（含白细胞分类、血小板计数）、外周血淋巴细胞染色体畸变分析、微核试验、甲状腺功能、胸部CT（接触电离辐射者）、骨髓穿刺（血液系统异常者必查）、局部活组织检查（放射性皮肤损伤者必查）。检查要求：染色体畸变分析分析不少于100个完整中期分裂相，微核试验计数不少于1000个双核淋巴细胞，结果判定符合《职业性放射性疾病诊断标准》要求。5.职业性皮肤病必查项目：皮肤专科检查、斑贴试验（接触性皮炎必查）、皮肤组织病理学检查（诊断不明确时必查）、光斑贴试验（光敏性皮炎必查）。6.职业性肿瘤必查项目：对应靶器官影像学检查（CT/MRI）、肿瘤标志物测定、病理组织学检查、细胞学检查，根据不同肿瘤类别增加相应器官功能检查。7.职业性眼病电光性眼炎：必查项目视力检查、裂隙灯检查、角膜荧光素染色；白内障（放射性、三硝基甲苯）：必查项目视力检查、裂隙灯检查、眼底检查、眼压测量。8.职业性耳鼻喉口腔疾病铬鼻病：必查项目前鼻镜检查、鼻腔CT（怀疑鼻中隔穿孔时必查）。牙酸蚀病：必查项目口腔专科检查、牙X线摄片，按牙位记录酸蚀程度。9.其他职业病职业性哮喘：必查项目通气功能检查、支气管激发试验、特异性IgE检测、变应原皮肤试验。森林脑炎：必查项目血清特异性IgM抗体检测、头颅CT/MRI、脑电图。（三）鉴别诊断项目根据劳动者临床表现和疑似诊断，增加排除其他疾病所需的鉴别检查项目：例如疑似职业性哮喘需排除心源性哮喘，增加心脏超声、BNP检查；疑似尘肺病需排除肺结核，增加痰结核分枝杆菌检查、结核菌素试验、结核感染T细胞检测。四、人员安排与流程设计（一）人员资质要求1.主检医师：必须具备职业病诊断医师资质，执业范围与拟诊断职业病类别一致，负责方案审核、检查结果判定。2.检查操作人员：医技人员必须具备相应执业资质，大型设备检查操作人员须持有大型医用设备上岗证，辐射检测操作人员须持有放射工作人员证。3.外委检查：本机构不具备检查资质的项目，必须委托给取得相应资质的医疗卫生机构，签订委托检查协议，明确质量控制要求，不得委托无资质机构开展检查。（二）检查流程设计1.信息确认阶段：检查开始前1个工作日，由主检医师再次核实劳动者职业史、危害接触史信息，确认检查项目无遗漏，告知劳动者检查流程、注意事项以及用人单位承担检查费用的规定，签署知情同意书。2.检查实施阶段：按先无创后有创、先常规后专项的顺序安排检查，对需要空腹、脱离危害接触等特殊要求的项目，提前告知劳动者：纯音测听要求脱离噪声12小时以上，苯中毒血常规检查要求空腹，生物样本采集按规范要求保存转运。3.结果汇总阶段：所有检查项目完成后，3个工作日内由主检医师汇总所有检查结果，对结果异常的项目标注复核要求，需要复查的明确复查时间与频次，结果异常的判定参考国家职业病诊断标准的临界值。4.质量控制阶段：由职业病诊断机构质量管理部门对检查过程、检查结果进行审核，审核内容包括：项目完整性、操作规范性、结果准确性，审核通过后归档，审核不通过的补充检查。五、现场职业卫生调查要求对用人单位不能提供危害接触资料、劳动者对用人单位提供资料存在争议、工作场所危害水平不明的，方案中必须明确现场职业卫生调查内容：（一）调查内容1.确认劳动者工作岗位、作业方式、作业制度，核实接触职业病危害因素的种类、接触时间、接触方式；2.工作场所职业病防护设施配备情况、个人防护用品发放使用情况；3.采集工作场所空气、土壤等样品，检测危害因素浓度（强度），检测点设置数量符合GBZ159要求：作业点面积小于10㎡，设1个采样点；10~50㎡设2个采样点；大于50㎡设3~5个采样点；个体采样每个接触劳动者连续采样2个工作日，每个工作日采样时间覆盖整个作业时段。（二）调查结果要求现场调查完成后5个工作日内出具现场调查报告，明确劳动者接触危害因素的水平，判定是否符合国家职业接触限值要求，作为诊断的重要依据。六、质量控制要求（一）设备质量控制所有检查设备必须按规定定期校准：X线设备每年校准1次，听力计每6个月校准1次，生化分析仪每3个月开展室内质控，每年参加室间质评，校准证书留存归档，超出校准有效期的设备不得用于职业病诊断检查。（二）检测质量控制实验室检测必须开展室内质量控制，每批次检测设置空白对照、阳性对照，室内质控结果在允许范围内方可报告检测结果，每年参加国家级或省级临床检验中心、职业卫生检测质控中心组织的室间质评，室间质评合格方可出具报告。（三）结果复核质量控制所有异常检查结果必须由2名以上相关资质医师复核，影像学资料复阅符合以下要求：尘肺病胸片复核，至少2名取得尘肺病诊断资质的医师独立阅片，意见不一致时提交诊断委员会集体讨论。七、特殊情况处理规则（一）劳动者无法提供用人单位信息对劳动者无法提供确切用人单位，或用人单位已经破产注销无法取得危害接触资料的，方案中增加属地卫生健康部门协助调查的内容，明确调查核实的时限要求，根据调查结果确定检查范围，无法明确危害接触史的，终止诊断流程并书面告知劳动者。（二）多次职业危害接触的处理劳动者累计接触多种职业病危害因素，或在多个用人单位接触同类危害因素的，检查范围覆盖所有接触过的危害因素对应的靶器官检查，不得仅检查最后用人单位接触的危害因素相关项目。例如劳动者先后接触矽尘和苯，必须同时开展呼吸系统和血液系统检查。（三）鉴定检查特殊要求职业病鉴定需要补充检查的，由职业病鉴定办事机构指定具备资质的机构开展检查，方案中明确鉴定检查的委托主体、责任划分，检查结果提交鉴定委员会审核，检查程序符合《职业病诊断与鉴定管理办法》关于鉴定的相关要求。（四）孕期女职工检查限制对孕期女职工，禁止开展具有电离辐射的对胎儿有影响的检查（如非必要的胸部CT、X线检查），优先选择无辐射检查方法，必须开展辐射检查的，提前告知风险，征得劳动者本人书面同意后方可实施。八、方案文书与归档要求职业病诊断与鉴定检查方案必须形成正式书面文书，内容包括：1.劳动者基本信息、申请诊断/鉴定项目；2.检查项目明细，区分必查项目、可