肝衰竭诊治指南（2024版）

肝衰竭诊治指南（2024版）1术语与定义1.1肝衰竭定义肝衰竭是多种致病因素导致肝脏合成、解毒、代谢、生物转化及免疫调节功能严重受损，出现以黄疸、凝血功能障碍、腹水、肝性脑病、感染为核心表现的临床症候群，可伴多器官功能衰竭，整体病死率较高。1.2分型定义结合我国肝病流行病学特征与最新国际共识，本指南将肝衰竭分为4型：（1）急性肝衰竭（ALF）：无慢性肝病史，急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按四级分类法）的肝衰竭。（2）亚急性肝衰竭（SALF）：无慢性肝病史，急性起病，起病后2~26周出现肝衰竭临床表现。（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF）：在任何类型慢性肝病基础上，4周内发生的急性肝功能失代偿，符合肝衰竭诊断标准；其中起病2~4周进展为肝衰竭为慢加急性肝衰竭，4~26周进展为慢亚急性肝衰竭。我国80%以上ACLF发生在肝硬化基础，20%发生于非肝硬化慢性肝病（如慢性乙型肝炎病毒携带状态）。（4）慢性肝衰竭（CLF）：在肝硬化基础上，缓慢发生的进行性肝功能失代偿，以反复腹水、肝性脑病、黄疸进行性升高为主要表现。2流行病学与病因2.1流行病学特征我国目前每年新发肝衰竭病例约10万~15万例，其中ACLF占比最高，约占所有肝衰竭的75%~80%，ALF占10%~15%，CLF占5%~10%。病因构成方面，乙型肝炎病毒（HBV）感染仍是我国肝衰竭的首位病因，占比为60%~70%；近年随着乙型肝炎疫苗普及、核苷类似物（NA）规范抗病毒治疗推广，HBV相关肝衰竭占比呈缓慢下降趋势；药物/毒物性肝损伤占比升至10%~18%，酒精性肝病相关肝衰竭占5%~10%，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关肝衰竭占比逐年升高，目前约占3%~5%，隐源性肝衰竭约占8%~12%。不同分型病因构成存在显著差异：ALF首位病因是药物性肝损伤，占比约39%，其中中草药相关肝损伤占药物性ALF的28%~35%，对乙酰氨基酚过量占15%~20%，抗结核药、抗肿瘤免疫检查点抑制剂相关肝衰竭占比逐年升高；HBV感染占ALF病因的25%，隐源性占约20%；ACLF首位病因仍为HBV，占比约70%，其中约30%的HBV-ACLF源于患者自行停用核苷类似物抗病毒药物，慢性肝病基础重叠戊型肝炎病毒（HEV）感染占HBV-ACLF病因的10%~15%，慢性肝病基础上感染HEV发生肝衰竭的风险是普通人群的10~15倍。CLF几乎均发生在肝硬化基础上，病因以HBV、酒精性肝硬化、NASH性肝硬化为主。2.2常见病因（1）病毒感染：HBV、HEV、甲型肝炎病毒（HAV）、丙型肝炎病毒（HCV）、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）等，我国以HBV、HEV最为常见。（2）药物及肝毒性物质：对乙酰氨基酚、抗结核药、抗肿瘤药（包括免疫检查点抑制剂）、抗风湿药、中草药、膳食补充剂、酒精、毒蕈等，其中药物性肝损伤是我国ALF的首位病因。（3）其他病因：自身免疫性肝病（自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎）、遗传代谢性肝病（肝豆状核变性、α1抗胰蛋白酶缺乏症）、血管性疾病（布加综合征、肝窦阻塞综合征）、妊娠相关肝病（急性妊娠脂肪肝、HELLP综合征）、严重细菌感染、缺血缺氧性肝损伤等，病因不明者归为隐源性肝衰竭。3分型与临床分期3.1临床分型同1.2分型定义。3.2临床分期根据肝衰竭临床表现严重程度，分为早、中、晚三期：（1）早期：①极度乏力，伴明显厌食、恶心、呕吐、腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥171μmol/L，或每日上升≥17.1μmol/L；③存在出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）40%＜PTA≤50%（国际标准化比值INR1.5~2.0）；④未出现肝性脑病或其他明显并发症。（2）中期：在肝衰竭早期表现基础上，出现以下任一表现：①出现Ⅱ度及以下肝性脑病，或明确腹水、腹腔或其他部位感染；②出血倾向加重，20%＜PTA≤40%（INR2.0~2.5）。（3）晚期：在中期表现基础上，出现以下任一表现：①出现难治性并发症，包括Ⅲ度及以上肝性脑病、顽固性腹水、肝肾综合征、难以控制的感染、消化道大出血等；②严重出血倾向，PTA≤20%（INR≥2.5）。4诊断4.1早期识别与筛查对存在慢性肝病基础（尤其是HBV感染、肝硬化）的人群，出现不明原因乏力加重、食欲下降、皮肤巩膜黄染、腹胀、尿量减少，需立即完善肝功能、凝血功能检查，早期识别肝衰竭；对自行停用抗病毒药物的HBV感染者、使用肝毒性药物（抗结核药、免疫检查点抑制剂等）的患者，需每1~2周监测肝功能，及时发现肝损伤进展。4.2临床诊断标准（1）ALF：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病，符合：①极度乏力伴严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向，PTA≤40%（INR≥1.5）；排除其他病因后即可诊断。（2）SALF：无慢性肝病史，急性起病，起病2~26周出现上述肝衰竭表现，排除其他病因即可诊断。（3）ACLF：慢性肝病基础上，4周内出现急性肝功能失代偿，符合肝衰竭诊断标准即可诊断。（4）CLF：肝硬化基础上，肝功能进行性失代偿，TBil≥171μmol/L，白蛋白≤30g/L，PTA≤40%，伴腹水、肝性脑病等失代偿表现即可诊断。4.3辅助检查（1）实验室检查：①肝功能：TBil、直接胆红素（DBil）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、白蛋白、胆碱酯酶、总胆汁酸，TBil进行性升高是肝衰竭的核心特征，白蛋白、胆碱酯酶降低反映肝脏合成功能受损；②凝血功能：PTA、INR、凝血因子Ⅴ、Ⅶ活性，凝血因子活性检测比PTA更能早期反映肝损伤严重程度，凝血功能异常是肝衰竭诊断的必备指标；③病原学检测：乙肝五项、HBVDNA、丙肝抗体、HCVRNA、甲肝/戊肝抗体、CMV/EBVDNA，对不明原因肝衰竭需完善自身抗体、铜蓝蛋白、α1抗胰蛋白酶检测，排除自身免疫性、遗传代谢性肝病；④其他：血氨（评估肝性脑病风险）、肌酐（早期识别肝肾综合征）、电解质、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白介素6（IL-6），用于早期识别感染。（2）影像学检查：腹部超声、增强CT或MRI，用于评估肝脏大小、形态，排除胆道梗阻性黄疸，明确腹水、门静脉血栓、肝脏占位，瞬时弹性成像可评估基线肝纤维化程度，超声造影对微小占位、门静脉血栓的诊断敏感度高于常规超声。（3）肝组织活检：对病因不明、病情稳定的肝衰竭患者，可选择经颈静脉肝活检（出血风险低于经皮肝穿），明确病因，对隐源性、自身免疫性、遗传代谢性肝衰竭的诊断有重要价值，肝衰竭急性期凝血功能严重异常者禁用。4.4病因诊断明确肝衰竭临床诊断后，需尽快完善相关检查明确病因，不同病因肝衰竭的治疗方案、预后差异显著，准确的病因诊断是精准治疗的基础。5治疗5.1治疗原则早期诊断、早期干预，以病因治疗为核心，联合综合支持治疗，积极防治并发症，准确把握肝移植指征，及时行肝移植治疗，降低病死率。5.2一般支持治疗（1）休息：病情不稳定的早中期肝衰竭患者绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担；病情稳定后可逐步增加活动量。（2）营养支持：每日总热量维持在30~35kcal/kg，优先选择肠内营养；合并Ⅱ度及以上肝性脑病患者，暂停经口蛋白质摄入1~2天，神志清醒后逐步恢复蛋白质摄入，从每日0.3~0.5g/kg开始，增加至每日1.0~1.2g/kg，优先选择优质植物蛋白，合并肌肉减少症的患者补充支链氨基酸，避免肌肉分解。积极纠正低白蛋白血症，将血清白蛋白维持在30g/L以上，补充维生素K、B族维生素、维生素D，根据尿量、电解质结果调整液体入量，纠正低钠血症、低钾血症、代谢性碱中毒等内环境紊乱。5.3病因治疗（1）HBV相关肝衰竭：只要HBVDNA检测阳性，无论转氨酶水平高低，均立即给予强效低耐药NA抗病毒治疗，推荐恩替卡韦（ETV）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）；TAF对肾脏、骨骼安全性更好，适合老年、合并慢性肾病的患者，妊娠相关HBV肝衰竭推荐TDF。尽早抗病毒治疗可将HBV-ACLF的24周病死率从50%以上降至30%左右，禁止延迟抗病毒治疗。（2）HCV相关肝衰竭：病情稳定的肝衰竭患者，尽早给予全基因型直接抗病毒药物（DAA）治疗，根据肾功能调整药物剂量。（3）药物性肝损伤相关肝衰竭：立即停用所有可疑肝毒性药物；对乙酰氨基酚过量摄入后4小时内，尽早给予N-乙酰半胱氨酸（NAC），NAC对非对乙酰氨基酚所致ALF也有一定疗效，推荐用于Ⅱ度肝性脑病以下的ALF患者。用法：首次150mg/kg溶于5%葡萄糖250ml静脉滴注1小时，后续50mg/kg溶于500ml静脉滴注4小时，最后100mg/kg溶于1000ml静脉滴注16小时，根据病情调整后续剂量。（4）酒精性肝衰竭：立即戒酒，对Maddrey评分＞32、Lille评分＜0.45，无感染、出血禁忌症的患者，推荐给予泼尼松龙40mg/d，连用7天，后续逐步减量停药。（5）自身免疫性肝炎相关肝衰竭：无激素禁忌症的患者，给予泼尼松龙0.5~1mg/(kg·d)，治疗1周无好转者立即评估肝移植。（6）妊娠相关肝衰竭：急性妊娠脂肪肝、HELLP综合征相关肝衰竭，立即终止妊娠，再行对症支持治疗。（7）肝豆状核变性相关肝衰竭：立即给予驱铜治疗，推荐二巯丙磺钠联合青霉胺，尽早评估肝移植。糖皮质激素不推荐常规用于病毒性肝炎相关肝衰竭，仅用于无感染禁忌症、存在强烈免疫炎症反应（如自身免疫性肝炎急性发作、药物超敏反应性肝损伤、肝豆状核变性急性期）的患者，短期小剂量使用，密切监测感染、出血等不良反应。5.4抗炎保肝治疗根据病情选择1~2种抗炎保肝药物，优先选择机制不同的药物联合：抗炎推荐甘草酸制剂，肝细胞膜修复推荐多烯磷脂酰胆碱，抗氧化解毒推荐还原型谷胱甘肽，退黄利胆推荐腺苷蛋氨酸；不推荐同时使用3种及以上同类作用药物，避免加重肝脏负担。5.5并发症防治（1）肝性脑病：积极去除诱因（感染、消化道出血、电解质紊乱、便秘、镇静类药物），酸化肠道推荐乳果糖30~60ml/d分2次口服，保持每日2~3次软便，血氨升高明显者可联合拉克替醇；推荐门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注降血氨，促进氨代谢；Ⅲ/Ⅳ度肝性脑病患者加强气道管理，预防误吸，合并颅内高压者给予甘露醇、高渗盐水脱水，不推荐常规过度通气，内科治疗无效者尽早肝移植。（2）腹水：严格限钠，每日钠摄入＜88mmol（相当于氯化钠＜5g），推荐螺内酯联合呋塞米，起始剂量为螺内酯100mg/d、呋塞米40mg/d，效果不佳者逐步增加剂量，难治性腹水可每次放腹水4~6L，每放1L腹水补充白蛋白8g，适合的患者可行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），术后需警惕肝性脑病发生。（3）感染：肝衰竭患者免疫功能低下，感染发生率高达30%~50%，最常见为自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肺部感染、血流感染；一旦怀疑感染，立即经验性使用广谱抗生素，经验性治疗需覆盖革兰阴性杆菌，兼顾革兰阳性球菌，根据药敏结果调整方案；SBP推荐三代头孢菌素联合白蛋白治疗，重症感染推荐碳青霉烯类，合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染加用万古霉素或利奈唑胺，感染控制后不推荐长期维持使用抗生素，反复发生SBP者可口服诺氟沙星预防性用药。（4）肝肾综合征（HRS）：1型HRS为急性肾损伤，病死率超过70%，首先停用利尿剂、扩血管药物，给予白蛋白1g/(kg·d)连用2天，肌酐下降不足25%者加用特利加压素联合白蛋白，特利加压素起始剂量1mg/12h静脉推注，效果不佳者加量至1mg/4h，肌酐恢复正常后逐步停药，药物治疗无效者尽早行肝移植，连续性肾脏替代治疗（CRRT）可作为肝移植前的过渡治疗。（5）消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血，给予生长抑素、特利加压素降门脉压，质子泵抑制剂抑酸，尽早内镜止血，适合的患者可行TIPS治疗，出血后积极预防肝性脑病、感染。5.6人工肝支持治疗人工肝支持治疗可清除毒素、胆红素、炎症因子，暂时替代肝脏部分功能，为肝细胞再生争取时间，是肝移植前重要的过渡治疗。适应症：①早中期肝衰竭，PTA20%~40%，血小板＞50×10^9/L；②晚期肝衰竭等待肝移植的过渡治疗；③肝移植术后移植肝功能延迟恢复。禁忌症：①严重活动性出血、弥散性血管内凝血，PTA＜20%，INR＞3.0；②难以纠正的循环衰竭、低血压；③对人工肝所用材料、药物过敏；④未控制的全身严重感染。目前临床主流为非生物型人工肝，常用模式包括血浆置换、胆红素吸附、血液灌流、连续性血液净化，可根据病情选择单用或联合模式，早中期肝衰竭接受人工肝治疗可提高生存率15%~20%；生物型、混合型人工肝仍处于临床研究阶段，未常规应用。5.7肝移植治疗肝移植是目前肝衰竭最有效的治疗手段，我国肝移植术后良性肝病5年生存率已超过80%，总体5年生存率达70%~80%。适应症：①内科综合治疗、人工肝治疗后病情无好转，预计生存期＜3个月；②ALF出现Ⅲ/Ⅳ度肝性脑病、脑水肿；③MELD评分≥15分、CLIF-CACLF评分≥10分的ACLF患者，尽早评估肝移植。禁忌症：①不可逆的循环、呼吸功能衰竭；